祁某 女 78 2009.10.15就診 主訴:雙膝以下抽筋反復(fù)發(fā)作4年 現(xiàn)病史:雙膝以下抽筋反復(fù)發(fā)作4年，每天早晨4點(diǎn)左右發(fā)作，用紅花泡腳無(wú)明顯效果，不冷，稍痛，后背酸，時(shí)有頭暈，汗多，怕冷，不食涼、酸、辣食物，大便時(shí)干時(shí)稀，小便調(diào)，舌暗紅，少苔，脈弦。
辨證:陰陽(yáng)兩虛，筋脈失養(yǎng) 辯證分析:陰液不足，筋脈失于濡養(yǎng)，而致腳攣急;陽(yáng)氣不足，而見(jiàn)汗多，怕冷?！ ≈畏?酸甘化陰，辛甘化陽(yáng)，柔筋緩急 方擬芍藥甘草湯加味 處方: 白芍30 炙甘草10 桂枝12 干姜6 川牛膝12 附子10(先煎) 7劑 水煎服 二診:服上方第5副藥開(kāi)始，抽筋未再發(fā)作，怕冷好轉(zhuǎn)，唇干，面部、雙下肢時(shí)有浮腫，大便不成形，小便時(shí)多時(shí)少，舌暗紅，少苔，脈弦。
藥后病情好轉(zhuǎn)，本次出現(xiàn)陽(yáng)虛不能化水之象。治療以酸甘化陰為主，陰陽(yáng)并補(bǔ)。方用芍藥甘草湯合真武湯加減 處方: 白芍30 炙甘草10 生姜10 桂枝10 茯苓20 炒白術(shù)10 附子10(先煎) 知母10 竹葉6 7劑 水煎服 三診:服上方后，腳腕處抽筋一次，浮腫消失，怕冷，雙膝以下發(fā)涼尤為明顯，受涼后易腹瀉，大便稀，小便正常，舌紅少苔，脈沉弱。
患者下焦陽(yáng)虛，上焦陰虛火旺，虛火上浮之象明顯，治以復(fù)陽(yáng)益陰，引火下行?！ √幏? 杭白芍45 炙甘草15 生姜10 干姜6 石斛10 制附子12先煎 川牛膝20 小茴香10 陳皮10 7劑 水煎服 四診:患者自述服諸癥基本消失，稍有雙膝怕冷，胃喜納溫，腹中腸鳴，無(wú)腹脹，口干不欲飲，腰背酸痛，舌紅少苔，脈沉弱。
芍藥甘草湯合二仙湯加減鞏固善后。疏: 杭白芍45 炙甘草15 桂枝10 干姜6 石斛12 知母10 黃柏6 仙茅15 仙靈脾15 巴戟天10 炒白術(shù)10 茯苓20 川懷牛膝各15 小茴香10 7劑 水煎服 三個(gè)月追訪未再發(fā)作下肢攣急。
按語(yǔ):芍藥甘草湯出自《傷寒論》太陽(yáng)病篇第29、30條，用于治療傷寒因誤用汗法，傷及陰血，而致腳攣急不能伸展，煩躁，吐逆之證。
本例患者年高，陰陽(yáng)氣俱不足，陰津虧虛，筋脈失其濡養(yǎng)，故出現(xiàn)雙下肢抽筋，肝木主筋，寅時(shí)為手太陰肺經(jīng)旺盛之時(shí)，肺金克木，故抽筋癥狀多在寅時(shí)左右出現(xiàn);陽(yáng)氣虛衰，衛(wèi)外不固，不能溫養(yǎng)肢體，故怕冷，多汗，陽(yáng)加于陰謂之汗，汗出過(guò)多進(jìn)一步損傷陰津，加重筋脈拘急;舌暗紅，少苔均為陰液不足之象，治療宜養(yǎng)陰生津，緩急止痛，同時(shí)取附子、干姜、桂枝加強(qiáng)溫陽(yáng)，'陽(yáng)氣者精者養(yǎng)補(bǔ)，柔者養(yǎng)養(yǎng)陰'。
方中重用白芍，酸苦而寒，酸入肝，合炙甘草之甘溫，酸甘化陰，'肝苦急，急食甘以緩之'，二藥相伍，緩肝柔筋，以收止痙、止痛之功。
加附子、干姜養(yǎng)陽(yáng)，使陰得陽(yáng)助而泉源不竭，桂枝顧護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，牛膝引藥下行。諸藥合用，共奏陰陽(yáng)雙補(bǔ)，通經(jīng)緩急之妙用，使陰液得復(fù)而筋脈得養(yǎng)則攣急自愈。
二診時(shí)，患者腳攣急有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)了面部及下肢浮腫，小便不利等癥狀，此為陽(yáng)虛不能制水之象。水停下焦，津不化氣，則見(jiàn)小便不利;水泛肌表，浸淫肢體，則見(jiàn)頭面及下肢浮腫。
治療時(shí)仍以酸甘化陰為主，同時(shí)增加養(yǎng)陽(yáng)藥，使陰陽(yáng)并補(bǔ)。方用芍藥甘草湯合真武湯加減。在初診的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了溫腎利水的功效。
患者舌質(zhì)暗紅，故方中又加知母清熱潤(rùn)燥;竹葉可清熱，通利小便?！ ∪\時(shí)，患者浮腫消失，小便正常，抽筋明顯好轉(zhuǎn)，以下肢發(fā)涼為主癥，結(jié)合舌脈可知證屬下焦陽(yáng)虛，上焦陰虛火旺，虛火上浮。
治宜復(fù)陽(yáng)益陰，引火下行。與初診相比，增加牛膝用量，以引火下行?；颊呤軟龊笠赘篂a，且大便稀，此為脾胃虛寒之象，故方中生姜與干姜同用，可溫補(bǔ)中焦，鼓舞胃氣。
四診時(shí)，患者抽筋已有明顯好轉(zhuǎn)，雙膝怕冷有緩解，而胃脘部怕冷，腹中腸鳴等中焦虛寒之象依然較為明顯。故在三診基礎(chǔ)上，增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之功。
方用芍藥甘草湯合二仙湯加減，又加茯苓與白術(shù)健脾燥濕。
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