潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）是炎癥性腸病的主要形式。兩者都為胃腸道的慢性炎癥，且隨著患病時(shí)間延長(zhǎng)，患者的炎癥和癥狀負(fù)擔(dān)表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性。Gut雜志近期刊登了2019 BSG成人炎癥性腸病的管理指南，上周（12月3日）消化界為您介紹了指南中有關(guān)潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)容Gut 隆重推出2019 BSG共識(shí)指南：成人炎癥性腸病的管理-潰瘍性結(jié)腸炎篇，今天為您帶來(lái)克羅恩病管理的相關(guān)推薦。未來(lái)請(qǐng)繼續(xù)期待指南中有關(guān)IBD相關(guān)常見(jiàn)疾病的管理建議。
1
IPAA并復(fù)原性直腸結(jié)腸切除術(shù)并不能完全消除腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)高危患者進(jìn)行腔鏡檢查監(jiān)測(cè)，但監(jiān)測(cè)頻率目前尚不清楚。低風(fēng)險(xiǎn)患者不需要監(jiān)測(cè)。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：94.4%）
2
除非具有上消化道癥狀，否則對(duì)于患有克羅恩病的成年患者，通常不需進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：91.1%）
3
斷層成像技術(shù)，特別是MRI、CT和超聲，具有可同時(shí)評(píng)估腔內(nèi)和腔外疾病的優(yōu)勢(shì)，已在很大程度上取代了常規(guī)的吞鋇透視和核醫(yī)學(xué)技術(shù)。應(yīng)將重點(diǎn)放在MR小腸造影和超聲檢查上，因?yàn)槠洳粫?huì)使患者暴露于電離輻射中。（等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：97.9%）
4
對(duì)于狹窄的診斷，盡管沒(méi)有明確的證據(jù)顯示一種斷層成像方式在診斷方面優(yōu)于另一種，但應(yīng)將重點(diǎn)放在那些不會(huì)使患者遭受電離輻射的技術(shù)上。對(duì)于結(jié)腸或吻合口狹窄，在狹窄部位可及且內(nèi)鏡檢查安全的情況下，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查和活檢，以評(píng)估和排除腫瘤。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
5
對(duì)于小腸克羅恩病的黏膜病變，膠囊內(nèi)鏡檢查的靈敏度高于放射成像技術(shù)，在斷層影像學(xué)檢查結(jié)果正?；蚰＠鈨煽傻詰岩捎醒装Y性小腸疾病時(shí)，可行膠囊內(nèi)鏡檢查。膠囊內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的微小改變單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可能不足以診斷克羅恩病，尤其是患者在最近使用過(guò)NSAID的情況下。（等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：90.9%）
6
對(duì)于可疑克羅恩病的患者，在無(wú)癥狀提示狹窄的情況下，發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留的風(fēng)險(xiǎn)很低。但是如果患者出現(xiàn)梗阻性癥狀或已知為狹窄型克羅恩病，而有膠囊內(nèi)鏡檢查指征時(shí)，建議在膠囊內(nèi)鏡檢查之前應(yīng)使用探路膠囊。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：93.5%）
7
建議輕中度回盲腸克羅恩病，可使用回腸釋放布地奈德9 mg/d治療8周，以誘導(dǎo)緩解。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
8
建議活動(dòng)性克羅恩結(jié)腸炎可使用8周的全身性糖皮質(zhì)激素治療，以誘導(dǎo)緩解。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
9
希望避免使用糖皮質(zhì)激素以及那些能夠嚴(yán)格遵守全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）治療長(zhǎng)達(dá)8周的輕中度克羅恩病患者，或可使用EEN以誘導(dǎo)緩解。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：86.4%）
10
在治療克羅恩病方面，聚合配方飲食與要素飲食或半要素飲食一樣有效，同時(shí)可提高患者依從性。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：86.7%）
11
對(duì)于初次藥物治療失敗或復(fù)發(fā)，或傾向于手術(shù)而不是繼續(xù)藥物治療的局限性回盲腸克羅恩病患者，應(yīng)考慮腹腔鏡切除術(shù)。（等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：93.5%）
12
推薦中重度活動(dòng)性單純腔內(nèi)克羅恩病初始使用全身性糖皮質(zhì)激素治療（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)），但對(duì)于那些具有廣泛疾病或其他不良預(yù)后特征的患者，應(yīng)考慮早期使用生物制劑治療。（等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：86.7%）
13
由于糖皮質(zhì)激素的毒性和療效不足，應(yīng)避免使用全身或局部作用的糖皮質(zhì)激素作為克羅恩病的維持治療。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
14
對(duì)于潑尼松治療有效的中重癥克羅恩病患者，建議應(yīng)考慮盡早采用巰嘌呤類藥物（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）或甲氨蝶呤（等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）維持治療，使?jié)娔崴蓽p停時(shí)疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。（同意：93.3%）
15
推薦使用硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤單藥治療，用于維持克羅恩病的緩解。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
16
甲氨蝶呤或可用于克羅恩病緩解的維持治療，劑量不應(yīng)低于15 mg/w。皮下給藥的生物利用度比口服更好，尤其是在較高劑量時(shí)更是如此。（等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：88.4%）
17
不推薦使用美沙拉嗪誘導(dǎo)或維持克羅恩病的緩解。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：97.7%）
18
對(duì)于免疫調(diào)節(jié)劑劑量?jī)?yōu)化后仍然治療無(wú)效的患者，建議考慮進(jìn)行生物治療。應(yīng)根據(jù)患者的喜好、費(fèi)用、可能的依從性、安全性數(shù)據(jù)和對(duì)藥物的應(yīng)答速度，在個(gè)體基礎(chǔ)上選擇抗TNF治療、優(yōu)特克單抗和維多珠單抗治療。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：95.7%）
19
對(duì)于活動(dòng)性克羅恩病的誘導(dǎo)緩解和維持緩解，建議聯(lián)合應(yīng)用英夫利西單抗與一種巰嘌呤類藥物治療，其比英夫利西單抗單藥治療更有效。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：97.7%）
20
建議聯(lián)合使用英夫利西單抗與甲氨蝶呤治療克羅恩病，以降低生物制劑的免疫原性。（等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：90.5%）
21
在克羅恩病中，維多珠單抗既可用于未接受過(guò)抗TNF治療的患者，也可用于抗TNF治療失敗的患者。對(duì)于未使用過(guò)生物制劑的患者，治療應(yīng)個(gè)體化。（用于誘導(dǎo)治療——強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；用于維持治療——強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：95.5%）
22
未接受過(guò)抗TNF治療和抗TNF治療失敗的克羅恩病患者均可使用優(yōu)特克單抗誘導(dǎo)緩解和維持緩解。目前暫無(wú)與其他生物制劑的直接對(duì)比數(shù)據(jù)。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：97.7%）
23
克羅恩病患者需要從抗TNF治療轉(zhuǎn)向其他不同藥物類別時(shí)，可在個(gè)體化基礎(chǔ)上選擇維多珠單抗或優(yōu)特克單抗。決策因素包括患者偏好、費(fèi)用、可能的依從性、安全性數(shù)據(jù)和對(duì)藥物的應(yīng)答速度。還應(yīng)考慮將手術(shù)作為進(jìn)一步藥物治療的替代方法。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：97.8%）
24
使用最佳劑量生物制劑治療但仍然有糖皮質(zhì)激素依賴（特別是采用免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行三聯(lián)免疫抑制）的克羅恩病患者，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)很高。建議探索替代性藥物治療或外科手術(shù)。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：97.8%）
25
由于缺乏療效，不建議白細(xì)胞單采用于治療活動(dòng)性克羅恩病。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
26
患有空腸或廣泛性小腸疾病的患者預(yù)后較差。建議該類患者早期考慮使用生物制劑，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
27
建議使用質(zhì)子泵抑制劑治療輕度胃十二指腸克羅恩病。如果是腸道其他部位的中重度克羅恩病，可能也需要采用糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制或生物制劑進(jìn)行治療。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：92.7%）
28
質(zhì)子泵抑制劑或可用于治療輕度食管克羅恩病，同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持至關(guān)重要。如果癥狀惡化，可能需要短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于持續(xù)的中重度疾病，應(yīng)考慮早期使用抗TNF治療。如發(fā)生狹窄，應(yīng)采用食管擴(kuò)張術(shù)。如果所有藥物治療都無(wú)效，可選擇外科手術(shù)治療。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：97.6%）
29
建議患有口面部肉芽腫（OFG）、胃腸道癥狀、炎癥標(biāo)志物升高或糞便鈣衛(wèi)蛋白升高的患者檢查胃腸道炎癥反應(yīng)。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
30
對(duì)于小腸克羅恩病狹窄長(zhǎng)度在10 cm以下的患者，建議使用狹窄成形術(shù)代替切除術(shù)。在存在多處狹窄或需要保持腸道長(zhǎng)度的情況下，狹窄成形術(shù)非常有用。可以使用非標(biāo)準(zhǔn)狹窄成形術(shù)治療較長(zhǎng)的狹窄。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：97.3%）
31
對(duì)于長(zhǎng)度在4 cm以下的回結(jié)腸吻合口狹窄、沒(méi)有成角和沒(méi)有穿透性疾病的患者，使用球囊擴(kuò)張術(shù)治療是一種恰當(dāng)?shù)姆绞?，盡管大多數(shù)患者需要反復(fù)擴(kuò)張。能夠進(jìn)入回腸狹窄部位的內(nèi)鏡也適合用于球囊擴(kuò)張，但并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高。（等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)；同意：94.4%）
32
對(duì)于腹內(nèi)膿腫并發(fā)克羅恩病，建議初始使用靜脈內(nèi)注射抗生素治療，并在可能的情況下行放射引流治療。手術(shù)引流可能是必須的，但應(yīng)避免立即切除。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：91.9%）
33
建議采用藥物控制炎癥和手術(shù)切除的聯(lián)合治療方式處理腸陰道瘺和腸膀胱瘺。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
34
建議采用免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑治療小體積腸皮瘺。大體積瘺管通常需要手術(shù)治療，以控制癥狀。（等級(jí)：弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
35
對(duì)于非肛周瘺管克羅恩病，建議使用抗TNF治療來(lái)控制炎癥或維持緩解。（等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)；同意：94.6%）
36
建議僅在使用抗生素治療膿腫，并在可能情況下進(jìn)行引流之后，再開(kāi)始抗TNF治療。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)；同意：94.9%）
37
盆腔MRI作為一個(gè)重要的臨床評(píng)估和檢查的輔助手段，可在麻醉環(huán)境下（由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作）用于肛周瘺管型克羅恩病的評(píng)估。根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r和專業(yè)知識(shí)，也可使用鼻內(nèi)超聲檢查。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
38
因?yàn)橹蹦c炎的存在與肛周克羅恩病瘺管愈合率的降低相關(guān)，因此，建議在麻醉下進(jìn)行的檢查應(yīng)包括直腸黏膜評(píng)估。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
39
建議放置掛線，以防止瘺管克羅恩病肛周膿液再聚集。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。去除掛線的最佳時(shí)機(jī)尚不確定。（同意：97.1%）
40
建議將英夫利西單抗作為復(fù)雜肛周瘺管治療的一線生物制劑，并在膿腫充分引流后立即開(kāi)始。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
41
糞便轉(zhuǎn)流術(shù)可用于嚴(yán)重肛周克羅恩?。ㄋ幬镏委煙o(wú)效）的患者。應(yīng)告知患者之后的成功逆轉(zhuǎn)率較低，最終可能需要進(jìn)行直腸切除術(shù)。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
42
如果克羅恩病在回結(jié)腸切除術(shù)后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，可使用回結(jié)腸鏡檢查評(píng)估黏膜炎癥。如果不能進(jìn)行或患者不接受結(jié)腸鏡檢查，可使用糞便鈣衛(wèi)蛋白和（或）斷層成像術(shù)，但該方法的靈敏度可能不足以檢測(cè)到局灶性的炎癥。（等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)；同意：97.4%）
43
對(duì)于回腸切除后出現(xiàn)腹瀉、提示膽汁吸收不良的克羅恩病患者，建議行膽汁酸螯合劑（例如考來(lái)烯胺或考來(lái)維侖）治療試驗(yàn)（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。如果治療失敗或診斷不清，可考慮進(jìn)行SeHCAT研究 。（同意：97.2%）
44
推薦積極鼓勵(lì)所有吸煙的克羅恩病患者在腸切除術(shù)后戒煙。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：100%）
45
克羅恩病進(jìn)行回結(jié)腸切除術(shù)后，建議在6個(gè)月時(shí)進(jìn)行回結(jié)腸鏡檢查以評(píng)估新末端回腸，如果黏膜炎癥是Rutgeerts i2或更高，可考慮治療升級(jí)（等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。如果吻合部位不在內(nèi)鏡檢查范圍之內(nèi)，則可行MR小腸造影的斷層成像。（同意：89.2%）
46
克羅恩病患者在回結(jié)腸切除后，如果具有導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的重大危險(xiǎn)因素（尤其是吸煙），或在結(jié)腸鏡檢查后6個(gè)月時(shí)疾病復(fù)發(fā)，可開(kāi)始使用巰嘌呤類藥物治療（等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）或抗TNF治療。（等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)；同意：94.4%）
47
回結(jié)腸克羅恩病切除術(shù)后，不應(yīng)給予美沙拉嗪預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。（等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；同意：97.2%）
最佳實(shí)踐建議1：
懷疑克羅恩病時(shí)，應(yīng)行回結(jié)腸鏡檢查，包括分段結(jié)腸和回腸活檢（以發(fā)現(xiàn)微觀疾病），同時(shí)行影像學(xué)檢查以評(píng)估小腸疾病部位和程度。（同意：97.8%）
最佳實(shí)踐建議2：
患有狹窄型小腸克羅恩病的患者應(yīng)由內(nèi)外科聯(lián)合評(píng)估，以優(yōu)化藥物治療，確定手術(shù)切除或狹窄成形術(shù)的需求。（同意：100%）
最佳實(shí)踐建議3：
如果在一個(gè)腸段中有多個(gè)相鄰的狹窄部位，且剩余有足夠的健康腸道，那么，單次切除可能優(yōu)于多次狹窄成形術(shù)。（同意：100%）
最佳實(shí)踐建議4：
在非肛周瘺管克羅恩病的情況下，治療腹部膿腫后，需要內(nèi)外科聯(lián)合討論，但間歇性手術(shù)切除并不是必須的。（同意：100%）
最佳實(shí)踐建議5：
多學(xué)科決策應(yīng)成為肛周克羅恩病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。（同意：97.4%）
最佳實(shí)踐建議6：
肛周克羅恩病瘺管的外科手術(shù)方法[皮瓣推進(jìn)術(shù)、括約肌間型瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）、填充術(shù)]只應(yīng)在咨詢后提供給特定的患者，因?yàn)槠溟L(zhǎng)期療效較差，尤其是那些患有復(fù)雜疾病且疾病活動(dòng)持續(xù)的患者。（同意：97.1%）
最佳實(shí)踐建議7：
克羅恩病切除術(shù)后再次出現(xiàn)癥狀但無(wú)活動(dòng)性炎癥證據(jù)的患者，應(yīng)考慮其他診斷，包括膽汁鹽吸收不良、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、功能性腸病、粘連、纖維狹窄或吻合口狹窄。（同意：97.3%）
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