今天聊聊理賠， 購買了商業(yè)保險，最怕的就是理賠難。 不過保險公司絕不是“能不賠就不賠”的小人， 很多時候造成的理賠糾紛，都是我們對保險產(chǎn)品不夠了解。 下面就來盤點一下，哪些情況下，可能收到保險公司無情的“拒賠通知書”。 1 等待期內(nèi)出險 重疾險和定期壽險的等待期一般是90天或180天； 醫(yī)療險的等待期通常是30天。 在等待期內(nèi)確診某種疾病是不能獲得理賠的， 這是為了防止“帶病投?！毙袨榈陌l(fā)生。 比如有人在查出身患絕癥的情況下， 就想著借此投保，為子女留下一筆撫養(yǎng)金， 這種風險保險公司必須降低，因此設(shè)定了等待期。 不過還可能出現(xiàn)一種情況： 等待期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，等待期后確診疾病。 這種情況下會不會被拒賠呢？ 對于醫(yī)療險來說，基本是沒戲了； 對于重疾險來說，主要還是看條款。 不同重疾險產(chǎn)品，可能在“等待期”和“初次罹患”的定義略有不同。 產(chǎn)品A： 明確說明“等待期內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的病理延續(xù)到等待期以后，退還保費，合同終止” 這種的沒什么好說的，合同內(nèi)寫的清清楚楚， 等待期內(nèi)發(fā)生的癥狀，等待期后確診不行。 產(chǎn)品B： 非常貼心的舉了三種情況來說明什么是初次罹患 重點是第2條，等待期內(nèi)第一次發(fā)生“原位癌”癥狀，等待期后確診“原位癌”， 則初次罹患發(fā)生在等待期內(nèi)，退還保費，合同終止。 產(chǎn)品C： 等待期內(nèi)確診首次患有（自出生后第一次患有）重疾，則退還保費，合同終止。 關(guān)鍵就在于，合同內(nèi)并無明確說明“首次患有”的意義是出現(xiàn)癥狀還是確診重疾， 站在用戶角度來看，這的確是一個可抓取的漏洞。 盡管現(xiàn)實中，在等待期之前出現(xiàn)前兆， 而在等待期之后被確診重疾或輕癥的概率還是比較低的。 但是購買保險本來就是一種風險對賭， 倘若真的發(fā)生這樣的情況，那么產(chǎn)品C的條款， 無異于是對理賠最有利的一種。 無論是和保險公司協(xié)商賠償還是打官司， 都可以成為被保人手中的“有利證據(jù)”。 2 未達到理賠條件 重疾險產(chǎn)品包含了幾十甚至一百多種重大疾病 但并不是所有疾病都是確診即賠 針對法定的25種重疾，主要分為以下三類 確診即賠：3種 實施特定手術(shù)才能賠：5種 達到某種狀態(tài)才能賠付：17種 能達到確診即賠的只有惡性腫瘤、多個肢體缺失和嚴重III度燒傷。 其次有5種需要采取特定的手術(shù)才能理賠。 比如說冠狀動脈搭橋術(shù)，必須實施開胸進行的冠狀動脈血管旁路的移植手術(shù)。 現(xiàn)實生活中，由冠狀動脈搭橋手術(shù)引起的理賠糾紛已經(jīng)多不勝數(shù)。 在治療冠心病的過程中，開胸治療并不是唯一治療方法， 有時候醫(yī)生會給患者兩套選擇方案，一是支架手術(shù)，二是開胸手術(shù)。 通常來說，冠狀動脈支架術(shù)創(chuàng)傷更小，患者更容易接受 問題就是，如果選擇了支架術(shù)，就沒有達到重疾險理賠的要求， 因此保險公司一定會拒賠。 同樣，無論是心臟瓣膜手術(shù)，還是主動脈手術(shù)，都要達到開胸的標準才能理賠。 最后就是17種需要達到特定狀態(tài)或者期限后才能理賠。 最常見的比如說腦中風后遺癥 要求不僅需要疾病確診180日天后，還要遺留一種或一種以上的障礙。 這是兩個條件，無論哪個沒有達到，重疾險都是不給賠的。 雖然重疾險并不完全是確診即賠， 但是癌癥已經(jīng)覆蓋了所有理賠的60%以上， 因此癌癥確診即賠的意義很大。 3 免責條款范圍內(nèi) 免責條款不賠應(yīng)該是大家最熟知的一點。 只要是被納進了合同中的“免責條款” 就證明不在保險公司的賠償范圍內(nèi)，無論如何也是不賠的。 目前來看，定期壽險的免責是最少的， 市面上最好的產(chǎn)品僅有3條基礎(chǔ)免責 重疾險的免責條款一般包括了艾滋病、遺傳性疾病、吸食毒品等等； 意外險和醫(yī)療險的免責條款較多，并且產(chǎn)品之間的差別也較大。 在購買時候應(yīng)特別注意這部分的內(nèi)容， 搞清楚所購買的產(chǎn)品到底哪部分是不賠的。 舉個例子， 某些醫(yī)療險將由整形所引發(fā)的并發(fā)癥納入了免責條款中 而另一款百萬醫(yī)療險則沒有類似的免責條款 這樣的對比之下，如果曾經(jīng)接受過整形手術(shù)，或未來有整形打算的人群， 更適合買第二種產(chǎn)品，能提高理賠概率。 同時在百萬醫(yī)療險的免責條款中，還應(yīng)注意“既往癥”問題。 幾乎所有的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品的免責條款中都提到了既往癥 定義如下： 有以上三個情況的就屬于既往癥（任意滿足其一） 總結(jié)成一句話就是，投保前已有的癥狀或已確診的疾病，未完全治愈或有反復(fù)發(fā)作、用藥的疾病，都是既往癥。 因此，屬于既往癥的疾病，在百萬醫(yī)療險中也是不賠的。 除了免責條款，很多意外險產(chǎn)品會在“投保須知”這一部分規(guī)定其它不賠或者限額賠償?shù)那樾危?/p> 在十步看來，這也屬于變相免責，因此需要特別注意。 4 醫(yī)?？ㄍ饨枋苡绊?/strong> 自己的醫(yī)保卡既不能外借，也不能亂刷， 因為它是保險公司“核賠”時候的重要憑證。 比如說很多年輕人為了省錢，使用自己的醫(yī)保卡幫父母購藥， 但是父母一般都會有一些老年病，比如高血壓、糖尿病、心臟病等。 用醫(yī)?？ㄙ徦帟粝沦徺I記錄， 在涉及商業(yè)保險理賠時，保險公司會調(diào)查你的門診和住院記錄，同時還有醫(yī)?？ㄏM記錄。 因此當這些“藥品”出現(xiàn)在你的醫(yī)?？ㄖ校呐率莿e人的毛病，也會被算作是你的既往病史。 這時候就“啞巴吃黃連，有理說不清了”，保險公司向來“認卡不認人”， 一旦被認定為“帶病投保”，不符合健康告知，那么理賠就會難上加難。 如果曾經(jīng)發(fā)生過類似行為，卻沒有告知保險公司的， 穩(wěn)妥的辦法是聯(lián)系一下保險公司的客服人員，反映情況后申請“保全補充告知”（補充健康告知）。 不過審核的結(jié)果不確定性會比較高，是順利承保還是解除合同，就要等待保險公司的認定。 如果害怕解除合同而選擇了沉默，也不要過分擔心： 真正因為醫(yī)保卡外借而無法理賠的事件少之又少。 保險公司絕不是抓住一件小事，就千方百計不想賠付， 而是它通過消費記錄將你認定為有帶病投保的嫌疑，因此才拒絕賠償。 那么在這個過程中，力圖證明自己的健康才是最重要的， 盡可能的提交投保前身體健康的證據(jù)，爭取利益最大化。 出現(xiàn)理賠糾紛時，投保人需要“據(jù)理力爭”，不要產(chǎn)生“任倒霉”的想法。 可能在過程中比較曲折，但對待結(jié)果要抱有樂觀的態(tài)度， 甚至有時候，保險公司明明是在理一方，但為了息事寧人，保險公司還是會選擇理賠。 5 病歷寫錯被拒賠 我們的病歷在保險理賠中起著關(guān)鍵的作用， 若出現(xiàn)錯誤或表達不對，會影響理賠的決定。 之前有一個案例就是， 陳女士給老公購買了一款重疾險。 后來陳女士老公不明原因的持續(xù)發(fā)熱，進一步確診為重型再生障礙性貧血。 本來已經(jīng)達到了重疾理賠的標準，沒成最后卻被保險公司拒賠了。 原因就出現(xiàn)在了病歷上。 剛開始就診的時候，醫(yī)生詢問其病情，寫下“偶有全身乏力3月+，持續(xù)發(fā)熱伴乏力加重1周+”的字樣。 正是這短短的一行字，讓保險公司推斷：等待期（90天）內(nèi)發(fā)病，并未達到保單要求的等待期后首次發(fā)生重疾的賠付標準。 再比如說， 因為失眠、多夢等原因，想開幾粒安眠藥，被醫(yī)生診斷為抑郁癥； 體檢時候填體驗原因，隨意的填寫“長期頭暈”等癥狀； 想要請假去醫(yī)院開假條，編出一些莫須有的癥狀； 為了報銷得更多，于是“無中生有”…… 這些情況都可能成為“拒賠”的導火索。 因此去醫(yī)院就診的時候，一定要提醒大夫，“你有商業(yè)保險”。 除此之外，病歷中盡量不要出現(xiàn)“先天性、舊病復(fù)發(fā)、N年前”等字樣； 曾經(jīng)偶爾有不舒服的地方或者不確定的疾病更不要亂說； 若發(fā)現(xiàn)病歷出錯，自己也不要隨意涂改，找主治醫(yī)生更改，并蓋上醫(yī)院公章； 如果醫(yī)生不愿更改，可找醫(yī)院“醫(yī)務(wù)科”部門投訴處理。 最后，未如實告知、未在規(guī)定內(nèi)的醫(yī)院就診等情況也會影響理賠。 在理賠這一方面，大家切忌粗心大意！
