【146】傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。方十二。
桂枝去皮 黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩，炙 半夏二合半，洗 芍藥一兩半
大棗六枚，擘 生姜一兩半，切 柴胡四兩
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復(fù)如柴胡法，今用人參作半劑。
陳修園：再由此而推言乎諸結(jié)：傷寒六日已過，至于七日，又值太陽主氣之期。發(fā)熱，病在太陽之標(biāo)氣；微惡寒，病在太陽之本氣。病氣不能從胸而入，結(jié)于經(jīng)脈之支，骨節(jié)之交，故肢節(jié)疼痛，經(jīng)氣郁而欲疏，故微嘔；不結(jié)于經(jīng)脈之正絡(luò)，而結(jié)于支絡(luò)，故心下支結(jié)。外證未去者，以其寒熱猶在也，以柴胡桂枝湯主之。取其解外，又達(dá)太陽之氣，而解支節(jié)之結(jié)。
此一節(jié)，言太陽之氣化而結(jié)于經(jīng)脈之別支也。
黃元御：太陽病，發(fā)熱惡寒，骨節(jié)疼痛，此發(fā)熱惡寒，肢節(jié)煩痛者，以太陽之外證未去，而相火旺干半表，故惡寒不甚，甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢。《素問·太陰陽明論》：四肢皆秉氣于胃，胃與四肢氣脈流通，則疼痛不作，胃病而氣不四達(dá)，四肢經(jīng)絡(luò)，壅滯不行，是以痛生。節(jié)者，四肢之溪谷，經(jīng)氣郁遏，溪谷填塞，故痛在骨節(jié)。相火郁發(fā)，是以煩生也。少陽經(jīng)自胃口旁下脅肋，故心下支結(jié)。（支結(jié)者，旁支偏結(jié)也）。經(jīng)病多而腑病少，故微嘔不甚。此皆少陽之病，而微見惡寒，則大陽之外證未去也，宜柴胡合桂枝，雙解太少之經(jīng)邪也。
小柴胡加減：外有微熱者，加桂枝，此微惡寒，即外有微熱之互文。少陽以相火化氣，寒往則純是發(fā)熱，若但熱無寒，則發(fā)熱更劇，無發(fā)熱而兼惡寒者。微有惡寒，或外熱輕微，便是太陽外證未去，故與桂枝湯合用。傷寒而不用麻黃者，以其惡寒之微也。
劉世禎：自此以下二條，皆演太陽少陽并病之例。明證由體變．而病機(jī)各異淺深；示法隨證轉(zhuǎn)，而制方當(dāng)權(quán)輕重。教學(xué)者觸類旁通，反復(fù)以求一貫之旨。曰傷寒六七日者，見病氣留連，非傳經(jīng)計(jì)日之義。發(fā)熱微惡寒者，太陽之外證也。支節(jié)煩疼者，風(fēng)濕之流經(jīng)也（支節(jié)賅四支關(guān)節(jié)及骨節(jié)言之；煩疼者，煩而身掣疼。此風(fēng)濕阻于經(jīng)絡(luò)，血痺不通之候）。微嘔心下支結(jié)者，胃氣虛逆而中有停飲也（支結(jié)，即支拄痞結(jié)之意。心下指胃外膈膜之間，濕之與飲，異名同類）。夫惡寒、支節(jié)煩疼，邪在太陽之表；微嘔、心下支結(jié)，病系少陽之里。蓋緣少陽氣虛，因令太陽邪陷，致客寒入于腠理，水氣流于膈膜）。三焦者（此指手少陽之府）所以溫分肉，行水道。凡邪陷表里之間，皆血弱氣虛之證。上焦閉令胃陽內(nèi)郁，膽邪干胃為嘔。脈象當(dāng)浮緩而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝達(dá)榮郁以解外，柴胡通腠理而治里，此又復(fù)方之一例也（本證雖胃逆為嘔，乃由膽邪干胃，故但和少陽，不用理中之劑。推之如肝乘脾證，肝王而脾未傷者，瀉肝而脾自愈；補(bǔ)脾必轉(zhuǎn)令中滿。此制方之要旨，學(xué)者深玩之）。
【147】傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。方十三。
柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 干姜二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩，熬 甘草二兩，炙
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。
陳修園：支結(jié)之外，又有微結(jié)。傷寒過五日而至六日，為厥陰主氣之期。經(jīng)云：厥陰之上，中間少陽。已發(fā)汗而復(fù)下之，則逆其少陽之樞不得外出，故胸脅滿不死結(jié)胸證之大結(jié)，而為微結(jié)，氣不得下行，故小便不利。經(jīng)云：少陽之上火氣治之，故渴；無樞轉(zhuǎn)外出之機(jī)，故渴而不嘔；熱結(jié)在上而不在下，故別處無汗而但頭汗被蒸而出；少陽欲樞轉(zhuǎn)而不能，故微往來寒熱。心煩者，少陽欲厥陰為表里，厥陰內(nèi)屬心包，而主脈絡(luò)故也?？傊?，太陽之病，六日而涉厥陰之氣，不得少陽之樞以外出，若此，此為未解也，以柴胡桂枝干姜湯主之。此湯達(dá)表、轉(zhuǎn)樞、解結(jié)、止渴、理中，各絲絲入扣。
此一節(jié)，言太陽病值厥陰主氣之期而為微結(jié)也。
黃元御：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，傷其中氣，膽胃俱逆，胸脅滿結(jié)。脾濕肝遏，小便不利。膽火刑肺，是以渴生。胃逆未甚，不至作嘔。相火逆升，故頭上汗出。營衛(wèi)交爭，故往來寒熱。君相升泄，是以心煩。此為少陽之經(jīng)而傳太陰之臟，表里俱未解也。柴胡桂枝干姜湯，柴胡、黃芩，疏甲木而清相火，桂枝、栝蔞，達(dá)乙木而清燥金，姜、甘，溫中而培土，牡蠣除滿而消結(jié)也。
劉世禎：此示太陽壞病，轉(zhuǎn)并少陽之例。與前條病機(jī)，經(jīng)同證異：上例屬邪乘虛陷，本證則變由治逆，于以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，審析氣血，非混沌六經(jīng)所能盡也（后賢立六經(jīng)定法，無異籠統(tǒng)真如，顢[“顢”原作“瞞”，據(jù)文義改。]預(yù)佛性之誚）。曰“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”，五六日與傳經(jīng)無關(guān)，發(fā)汗亡機(jī)腠之津，復(fù)下陷中宮之氣；以發(fā)汗揣外證初當(dāng)惡寒，以續(xù)下知里證后必化熱，庸工雖誤汗下之施，證象當(dāng)有疑似之辨。乃汗下之后，病仍不解，胸脅滿微結(jié)者，上焦氣閉，少陽之里證也；小便不利者，下焦氣閉，太陽之里證也；往來寒熱者，邪在經(jīng)合，少陽之半表半里證也。以渴而不嘔，知氣陷而津不上輸；以但頭汗出，知陽郁而邪仍外泄。不嘔則膽陽不干于胃（凡少陽多喜嘔之證，乃膽邪干胃），心煩則表熱內(nèi)陷于經(jīng)（表者指邪在小絡(luò)，經(jīng)者謂動(dòng)脈也）。綜上諸證，凡胸結(jié)、頭汗、心煩、寒熱皆系少陽，獨(dú)小便不利一證系在太陽。病變起于下后，表里兩俱不解，是知太陽氣陷，因令少陽邪結(jié)，故曰此為未解也。乃上結(jié)下閉之源，本乎中氣之陷，致太陽之邪，轉(zhuǎn)入少陽之里，與上條并病之例，經(jīng)界雖同，而氣機(jī)之變化不同（上條太陽雖陷，仍在少陽之外，本條則太陽內(nèi)陷少陽之里）。脈象當(dāng)弦急虛大，按之緩澀。宜柴胡桂枝干姜湯治之，柴胡和少陽經(jīng)氣之結(jié)，桂枝升太陽府氣之陷，十姜溫運(yùn)胃陽以轉(zhuǎn)中府，佐栝蔞滋上焦汗竭之津，加黃芩瀉膽陽上泄之熱，牡蠣潛陽軟堅(jiān)（斂相火則心煩自止，消痞硬而脅滿自除）,甘草和中緩急。初服得湯微煩者，內(nèi)外捍格而邪正相爭也；復(fù)服汗出便愈者，津液流通而表里自和也。本證雖胸結(jié)而不參枳、樸，雖溲少而不用滲利，見病知源之治，為高遠(yuǎn)矣。
【148】傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。十四。用前第十方。
陳修園：微結(jié)中，又有陽微結(jié)之不同于陰結(jié)者，不可不知。傷寒太陽證五日為少陰主氣之期，而六日，為厥陰主氣之期，氣傳而病不傳，仍在太陽之經(jīng)。太陽之氣上蒸，故頭汗出；太陽之本氣為寒，故微惡寒；太陽標(biāo)陽之氣不外行于四肢，故手足冷，此皆太陽在表之證也。太陽之脈不宜細(xì)，今竟見脈細(xì)者，何也？細(xì)為少陰之脈，今以陽而見陰，則陽轉(zhuǎn)微，此為陽微結(jié)，故見證必有表之頭汗出、微惡寒、手足冷，復(fù)有冷之心下滿、不欲食、大便硬也。由此言之。隨證以審脈則可，若舍證亦言脈，則同類之可疑者不少。不獨(dú)脈細(xì)為在里，即脈沉，亦為在里也。雖然隨證審脈，既不可以板拘，而病證互見，有何以自訣？惟于切實(shí)出訣之。今于頭汗出一癥，既可定其結(jié)為陽微。假定為少陰之純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，而見痛引少陰腹入陰筋之證矣。此證猶幸為半在里半在外也。脈雖沉緊，究不得為少陰臟結(jié)之病，所以然者，三陰之經(jīng)絡(luò)劑頸而還。少陰證不得有頭汗，今頭汗出，故之為太陽之樞滯，非少陰之臟結(jié)也，可與小柴胡湯以助樞轉(zhuǎn)，而里外之邪散矣。設(shè)外解而里不了了者，胃氣不和也，得屎而解。此陽微結(jié)之似陰而要不同于陰結(jié)者如此。此可變小柴胡湯之法為大柴胡湯。
此一節(jié)，言陽微結(jié)之似陰，雖見里脈，而究與少陰之純陰結(jié)有辨也。
黃元御：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，默默不欲飲食。大便硬，脈細(xì)者，包下沉緊。此為陽明經(jīng)之微結(jié)。以少陽陽明兩經(jīng)郁迫，結(jié)于胃口，故心下滿脹。經(jīng)熱熏蒸，故頭上汗出。必有少陽之表證，如汗出惡寒、肢冷心滿之類，復(fù)有陽明之里證，如大便硬之類也。蓋少陽與陽明合病，戊土不能勝甲木，必傳陽明胃腑，故決有里證。其脈之沉，主在里也。汗出為陽經(jīng)之微結(jié)，假令純是陰分之結(jié)，（陽以少陽經(jīng)言，陰以陽明腑言），必不得復(fù)有外證，如汗出惡寒之類，應(yīng)當(dāng)悉入在里。既有外證，此為半在里半在表也。其脈雖沉緊，亦不得為少陰病，所以然者，少陰病不得有汗。今頭汗出，故知非少陰而實(shí)少陽也。此大柴胡證，先與小柴胡湯，以解少陽之經(jīng)邪。設(shè)服后猶不了了者，再以承氣瀉陽明之腑邪，得屎而解矣。
劉世禎：脈法有陽結(jié)、陰結(jié)之文，茲更示陽微結(jié)之例，以析陰陽疑似之辨。所謂陽微結(jié)者，即邪結(jié)少陽之證，緣其人陽氣素微（微即不甚之意），陰精更弱（即血虛氣弱之意），微陽者，稚陽也，以體秉他無府熱，惟少陽一經(jīng)，膽陽偏盛，三焦氣弱（此指手少陽湯之府，氣弱即邪入之因），加傷寒外感，五六日纏綿不愈（本條五六日，與小柴胡湯條傷寒中風(fēng)五六日之義相同，非傳經(jīng)計(jì)日之意。）邪氣留連，內(nèi)入腠理（小柴胡證所謂腠理閉，邪氣因入者是也）,外寒既輕，內(nèi)熱不亢，涼熱相搏（涼者外寒，熱者陽氣，即邪入與正氣相搏也），燥化乃生（半寒半熱，轉(zhuǎn)成燥化之理，義詳《燥病篇》），水精漸干，氣微液結(jié)，中阻一陽之樞（少陽為一陽，為陽樞），因使二陽表里不解（二陽謂太陽、陽明）。經(jīng)曰：三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經(jīng)者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一陽。又曰：少陽獨(dú)至者，一陽之過也。按相失之旨，即邪結(jié)獨(dú)注一經(jīng)，失其開闔樞轉(zhuǎn)之義。今本條微惡寒為邪留在表，大便硬為邪結(jié)在里，心下滿、口不欲食，為邪在半表半里。雖頭汗，非精消氣散之診（少陰頭汗，必額冷微喘，汗出如珠，脈沉微或浮散）；雖惡寒，非身倦欲寐之象（少陰背微惡寒，必身倦欲寐）；雖手足冷，必身有微熱，無四末逆冷之情（逆冷，謂冷氣自四末上逆）；雖心下滿而口不欲食，但默默虛煩之意（非水漿不下，飲食全不納也）。以一陰一陽（少陰為一陰，少陽為一陽），證有疑似，故反復(fù)明辨，以論在陰在陽之旨。曰“脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表復(fù)有里也。脈沉亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。雖脈沉細(xì)（通行本作緊），不得曰少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故非少陰也”，蓋平脈辨證之道，有經(jīng)同證異（如同屬一經(jīng)而見證不同，如上太少并病之例），有邪同行異（如同一風(fēng)邪而所病之處不同，釋詳《溫病篇》），復(fù)有脈同經(jīng)異（如本條脈沉細(xì)與少陰相似，而證不同是也），呿吟微殊，表里懸隔。如本條雖似少陰細(xì)沉之脈，不具亡陽里寒之證，則脈細(xì)者，以其陽氣素微（氣微則榮陰內(nèi)束，此本體脈象自細(xì)）；脈沉者，以其里氣內(nèi)結(jié)。所以然者，以陰結(jié)之理，如水結(jié)成冰，陰沍其陽，必津不外布，陰沍則汗源自竭，陽氣悉入陷里，外證不當(dāng)有汗，故以汗出決為陽微結(jié)[“結(jié)”原無，據(jù)文義補(bǔ)。]，反復(fù)辨其非少陰在里之證。少陽之頭汗者，以液結(jié)于里，氣浮于表，陽郁上蒸而欲泄也。內(nèi)具陽明便硬之里，中見心下滿、不欲食半在里半在外之證。所謂脈惵惵在里者，即搏而勿浮，名曰一陽之意，雖細(xì)必非累累長竿之形，雖沉必?zé)o惵惵不起之勢，當(dāng)細(xì)而微急，應(yīng)指搏手，又可知也。綜上諸證，各有虛實(shí)表里之異，如舉頭汗，則陽郁上泄為實(shí)(經(jīng)系少陽），陽亡上越者為虛（經(jīng)系少陰）；舉惡寒，則榮氣外實(shí)者在表（榮實(shí)則無汗，病在太陽），衛(wèi)氣內(nèi)陷者屬里（經(jīng)連少陰，如太陽頭痛脈反沉之例，又內(nèi)陷與內(nèi)結(jié)不同），陽迸于里而外寒者．又其變也（如白虎證之微惡寒）；舉手足冷，則陰盛陽結(jié)，悉具此證（陰氣盛則陽內(nèi)陷，三陰寒厥之類是也；陽氣結(jié)則陰外浮，三陽熱厥之類是也）；舉心下滿、口不欲食，則腎寒移脾（中虛氣痞）、膽陽干胃（上熱液燥）皆可致之。而大便硬一證，凡熱實(shí)屎燥（火灼糟粕令結(jié)）、亡陽陰強(qiáng)（經(jīng)曰：亡陽陰強(qiáng)，大便硬是也。陰強(qiáng)即陰結(jié)之義）、太陰脾約之外，足以令糞硬便難者，不勝指數(shù)。于以知平辨審核之精，固非相對斯須所能盡也。陽微結(jié)與小柴胡湯者，即獨(dú)取少陽之治，轉(zhuǎn)一陽之樞，和津液、通腠理而表里自和。得湯仍不了了，即尚未爽慧之意。曰得屎而解，而不曰法當(dāng)議下，則所以得屎之道，或麻仁、白蜜以潤腸，或大黃、枳實(shí)而蕩實(shí)，或但飲暖水，以待其津液內(nèi)復(fù)，見病知源，無定法矣。
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