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反復血栓,藥物、支架都無效,幸好做了這個化驗找到原因!
在缺血性腦血管病診療過程中,進行病因分型,明確病因診斷有助于指導治療、預后判斷和二級預防決策。在老年患者中,動脈粥樣硬化性血栓閉塞疾病和心源性栓塞等病因在缺血性卒中占比超過 80%。

而在常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)上述病因依據(jù)時,需擴大輔助檢查進行全面篩查,這對于制定后續(xù)治療方案非常重要。

1

病例簡介


患者 62 歲女性,因「左側(cè)肢體乏力伴麻木 1 天」入院,患者于入院前一天無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體無力伴麻木,上肢持物不能,下肢站立不穩(wěn),持續(xù)數(shù)分鐘緩解,但仍有左下肢行走拖曳感,惡心無嘔吐。癥狀反復發(fā)作 3~4 次,每次持續(xù)數(shù)分鐘,均不能完全緩解。頭顱 CT 排除腦出血后收住入院。

既往史:患者 14 年前因「左下肢深靜脈血栓形成」行下腔靜脈濾器置入術(shù),置管溶栓術(shù);4 年前再次左下肢深靜脈血栓形成,予抗凝等治療后好轉(zhuǎn);3 年前診斷「左下肢血栓后綜合征」,行「左髂靜脈球囊擴張 + 支架置入術(shù)」治療。

神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,語利,左上肢肌力 5 級、左下肢肌力 4 級,右側(cè)肢體肌力正常,雙側(cè)病理征陰性,雙側(cè)深淺感覺正常。NIHSS 1 分,洼田飲水試驗 1 級。

頭顱 MRI + MRA 示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)腦梗塞,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)多發(fā)小梗塞灶及缺血灶。右頸內(nèi)動脈起始段局部官腔狹窄,右側(cè)大腦后動脈 P1 段局部管腔狹窄。

患者頭顱核磁檢查

2

診斷分析


患者雖年齡 > 60 歲,既往無吸煙飲酒史,無高血壓病、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素,動態(tài)心電圖排除房顫、心臟彩超排除瓣膜病致心源性栓塞的可能。

患者以腦動脈血栓形成為臨床表現(xiàn),無常規(guī)腦血管病危險因素,病因診斷需考慮非常見缺血性腦血管病因。結(jié)合既往有多次靜脈血栓表現(xiàn),應警惕抗磷脂抗體綜合征。
予進一步完善免疫相關(guān)指標

注:各項化驗均采用敏感性和特異性較高的化學發(fā)光法

抗磷脂抗體(aPLs)主要存在于抗磷脂綜合征(APS)等自身免疫病患者中,是 APS 最具特征的實驗室指標。中國國內(nèi)風濕免疫科醫(yī)師協(xié)會已于 2017 年起草并經(jīng)專家組成員逐條審議討論,形成適合我國國情的臨床應用共識。

APS 的篩查及診斷仍依據(jù) 2006 年國際血栓與止血學會修訂的抗磷脂綜合征分類標準(如下):

2006 年悉尼修訂的抗磷脂綜合征分類標準

臨床標準∶

1. 血栓形成:任何器官組織發(fā)生的 1 次或 1 次以上動、靜脈或小血管血栓形成(淺表靜脈血栓不做診斷指標),必須有客觀證據(jù)(如影像學、組織病理學等),組織病理學如有血栓形成,必須是血栓部位的血管壁無血管炎表現(xiàn)。

2. 病理妊娠:1)1 次或多次無法解釋的形態(tài)學正常的胎齡 ≥ 10 周胎兒死亡,必須經(jīng)超聲檢查或?qū)μ褐苯芋w檢表明胎兒形態(tài)學正常;2)在妊娠 34 周以前,因重度子癇或重度先兆子癇或嚴重胎盤功能不全所致 1 次或多次形態(tài)正常的新生兒早產(chǎn);3)連續(xù) 3 次或 3 次以上無法解釋的胎齡 < 10 周的自然流產(chǎn),需除外母親生殖系統(tǒng)解剖異?;蚣に厮疆惓#蛞蚰赣H或父親染色體異常等因素所致。

實驗室標準:

1. 血漿中狼瘡抗凝物陽性:需依照國際狼瘡抗凝物/磷脂依賴型抗體學術(shù)委員會制定的血栓和止血指南進行檢測;

2. 采用標準化的酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清或血漿中抗心磷脂抗體:IgG 型/IgM 型中高效價陽性抗體(大于 40 IgG 磷脂單位或 IgM 磷脂單位,或效價大于健康人效價分布的第 99 百分點);

3. 采用標準化的酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清或血漿中抗 β2 糖蛋白Ⅰ抗體:lgG 型/lgpM 型陽性(效價大于健康人效價分布的第 99 百分點)。

注:上述檢測均要求間隔 12 周以上,至少 2 次或 2 次以上陽性,如抗磷脂抗體結(jié)果陽性與臨床表現(xiàn)之間間隔 < 12 周,或者間隔超過 5 年,則不能診斷。



按照上述檢測標準要求,分別于 12 周、21 周后復查該患者免疫指標:


依據(jù)上述臨床標準及實驗室標準,考慮該患者的腦梗死因磷脂抗體綜合癥引起。

抗磷脂綜合征(APS)除存在反復動靜脈血栓事件、復發(fā)性自然流產(chǎn)、血小板減少等相關(guān)臨床表現(xiàn)外,還包括多種非血管性血栓事件癥狀體征。因此,該綜合癥可累及多系統(tǒng),涉及多學科。

3

哪些臨床線索可提示抗磷脂綜合征?


1)符合診斷標準臨床表現(xiàn):

· 無常規(guī)腦血管病危險因素的卒中(特別是中青年女性);
· 1 次或 1 次以上血栓事件(累及任何器官和組織);
· 復發(fā)性自然流產(chǎn)史。

2)標準外臨床表現(xiàn)(不明原因):

· 網(wǎng)狀青斑;
· 淺表性靜脈炎;
· 血小板減少癥; 
· 心臟瓣膜病變(瓣膜贅生物、瓣膜增厚和瓣膜反流等);
· 溶血性貧血;
· 舞蹈癥;
· 認知障礙;
· 橫貫性脊髓炎;
· 腎臟病變(如血栓性微血管病相關(guān)腎病、惡性高血壓);
· 表現(xiàn)為突發(fā)和進行性神經(jīng)性耳聾;視網(wǎng)膜動脈栓塞、缺血性視神經(jīng)病、中央視網(wǎng)膜動脈閉塞等缺血性眼科疾病。

4

抗磷脂抗體綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)


1)腦缺血性卒中

腦卒中以動脈血栓形成為多見,可阻塞腦內(nèi)任何動脈,包括動脈主干和分支,表現(xiàn)出阻塞動脈支配區(qū)缺血損害的表現(xiàn)。發(fā)病類型有腦血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作和腦栓塞。

2)腦靜脈和靜脈竇血栓形成

失狀竇、乙狀竇等,癥狀有頭痛、顱內(nèi)壓增高、偏癱、認知障礙、視力障礙等。MRV 或血管造影可予證實。

3)Sneddon 綜合征和血管性癡呆

可反復腦缺血數(shù)年后出現(xiàn)認知障礙,再數(shù)年后癡呆,亦僅有抗磷脂抗體綜合征和癡呆,并無其他神經(jīng)損害。

4)多種神經(jīng)系統(tǒng)病變

偏頭痛、舞蹈癥、癲癇、原因不明的認知功能障礙。

5)MRI 提示多灶性腦梗死,T2 加權(quán)高信號異常率增加。

5

?血栓性抗磷脂綜合征的處理


長期抗凝是治療血栓性 APS 的關(guān)鍵。抗凝藥物包括維生素 K 拮抗劑華法林、肝素低分子肝素

國際多中心前瞻性隨機對照研究評估,與口服華法林比,應用新型口服抗凝藥:直接凝血酶抑制劑達比加群,和 Xa 因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班)患者血栓再發(fā)風險明顯升高,特別是卒中的發(fā)生。

因此,2019 年歐洲風濕病聯(lián)盟(EULAR)的 APS 診療指南中不推薦高風險 APS 患者接受新型口服抗凝藥治療。

本文作者:華敏 張金 陳文亞
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