學(xué)習(xí)收藏！
患者，67歲女性，因“左側(cè)肢體無(wú)力1月余”入院。既往史：5年前左側(cè)肢體無(wú)力病史，因不影響日?；顒?dòng)，未診療。入院查體：神清，語(yǔ)利，對(duì)答切題。顱神經(jīng)（-）。右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左上肢肌力V-級(jí)，左下肢肌力IV級(jí)，左側(cè)肢體腱反射（+++）。深、淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)完成穩(wěn)準(zhǔn)。左側(cè)病理征（+）。
輔助檢查
▎頭顱MRI
圖1：頭顱MRI提示右側(cè)額頂葉、半卵圓中心及側(cè)腦室旁多發(fā)斑點(diǎn)、斑片狀異常信號(hào)，T1WI稍低、T2WI高、DWI高，考慮為右側(cè)大腦分水嶺區(qū)亞急性梗死灶。
▎弓上動(dòng)脈CTA：提示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段局部中-重度狹窄。
▎血脂：TG：6.99mmol/L，TC：1.28mmol/L，LDL：4.67mmol/L，HDL：1.74mmol/L。
分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWI) 又稱(chēng)邊緣帶梗死，指的是發(fā)生在兩個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)域邊緣帶的梗死，約占所有腦梗死的10％，尤以大腦半球分水嶺梗死最為常見(jiàn)。
▎病因
CWI的病因尚不明確，但目前低灌注和微栓子理論得到了較為廣泛的認(rèn)可。腦動(dòng)脈以及深穿支和深穿支供血區(qū)之間的邊緣帶腦血流量和灌注壓等相較其他供血區(qū)域低，形成了一定程度的低灌注區(qū)域，而且其側(cè)枝循環(huán)不豐富，因此對(duì)腦循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)改變十分敏感，容易發(fā)生缺血性壞死。
各種原因?qū)е碌娜淼凸嘧ⅲㄐ呐K驟停、休克、嚴(yán)重脫水、低血壓、心律失常、低氧血癥、麻醉狀態(tài)等均可導(dǎo)致CWI的發(fā)生，多表現(xiàn)為雙側(cè)。而大腦主要供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞則易導(dǎo)致一側(cè)CWI的發(fā)生，有研究顯示，分水嶺腦梗死患者頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或狹窄的發(fā)生率高達(dá)75%，而大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞被認(rèn)為是CWI最常見(jiàn)的原因。
此外，微栓子也是導(dǎo)致CWI的重要病因。微栓子的來(lái)源包括心臟附壁血栓、大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、膽固醇結(jié)晶等。微栓子體積較小，可能會(huì)優(yōu)先定植于分水嶺區(qū)域，而該區(qū)域的血流低灌注也使血流沖刷栓子的能力有所降低，促進(jìn)栓子的沉積和CWI的發(fā)生。
▎分型CWI具有特殊的影像學(xué)特點(diǎn)和復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，目前根據(jù)缺血區(qū)域的不同分布，大腦半球CWI可分為三種主要類(lèi)型：皮質(zhì)前型（大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈交界供血區(qū)），皮質(zhì)后型（大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈交界供血區(qū)），以及皮質(zhì)下型（大腦中動(dòng)脈深穿支和皮層支交界供血區(qū)）。其中前兩種可統(tǒng)稱(chēng)為皮質(zhì)型，皮質(zhì)型CWI呈楔形，楔形尖端朝向側(cè)腦室，底朝向皮質(zhì)軟腦膜。
皮質(zhì)下型可進(jìn)一步分為部分皮質(zhì)下型（半卵圓中心的單一或串珠狀梗死）和連續(xù)皮質(zhì)下型（側(cè)腦室旁的條帶狀梗死）。皮質(zhì)前型和皮質(zhì)后型同時(shí)存在為皮質(zhì)前+皮質(zhì)后型，而同時(shí)存在皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型則被稱(chēng)為混合型。
▎臨床表現(xiàn)
對(duì)于涉及低灌注與微栓子病因機(jī)制的卒中患者應(yīng)注意考慮CWI的可能。部分患者癥狀發(fā)作時(shí)存在特定的誘因，例如體位改變（從仰臥體位轉(zhuǎn)成坐位）、劇烈活動(dòng)、咳嗽、valsalva動(dòng)作，這些都會(huì)導(dǎo)致大腦供血的缺乏，導(dǎo)致CWI的發(fā)生。在CWI癥狀發(fā)作時(shí)，患者常出現(xiàn)意識(shí)喪失而不伴局灶性癥狀，并主訴此前有短暫性腦缺血發(fā)作形式的癥狀，并伴有一些具有提示作用的臨床表現(xiàn)，包括同時(shí)發(fā)生黑矇和和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，或?qū)?cè)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)等。
不同分型的CWI具有不同的臨床特點(diǎn)
皮質(zhì)前型分水嶺梗死
臨床表現(xiàn)為以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺(jué)障礙，一般無(wú)面舌癱，可伴強(qiáng)握反射和局灶性癲癇等癥狀。優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮層運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可出現(xiàn)情感障礙，如冷漠或興奮。雙側(cè)病變同時(shí)累及皮質(zhì)下時(shí)，可出現(xiàn)四肢癱等類(lèi)似脊髓病變表現(xiàn)。
皮質(zhì)后型分水嶺梗死
臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為偏盲，多以下象限盲最常見(jiàn)。約1/2病例有情感淡漠，可同時(shí)伴有記憶力減退和Gerstmann綜合征（角回受損）。優(yōu)勢(shì)側(cè)病變出現(xiàn)認(rèn)字困難和經(jīng)皮層感覺(jué)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)側(cè)偶見(jiàn)體象障礙。
皮質(zhì)下型分水嶺梗死
根據(jù)具體的梗死的責(zé)任部位不同，皮質(zhì)下型分水嶺梗死患者的臨床癥狀多變，但通常會(huì)有運(yùn)動(dòng)障礙，伴或不伴感覺(jué)障礙，可有構(gòu)音障礙和認(rèn)知障礙，癥狀類(lèi)似于腦小血管疾病引起的腔隙性腦梗死。例如當(dāng)累及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈及丘腦膝狀體動(dòng)脈的供血交界區(qū)，CWI缺血灶位于內(nèi)囊后肢附近，表現(xiàn)為不同程度的偏身運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。
▎治療及預(yù)后
CWI臨床癥狀相對(duì)較輕，經(jīng)合理治療和康復(fù)鍛煉，多預(yù)后較好。CWI的基本治療原則與其他類(lèi)型腦梗死類(lèi)似，抗血小板、降脂治療等必不可少。但考慮到CWI特殊的發(fā)病機(jī)制，臨床治療中應(yīng)該尤其注意血壓、血容量以及腦血流灌注等方面。
首先應(yīng)當(dāng)積極尋找引起患者全身低灌注的病因，如休克、低血壓等情況，并給予相應(yīng)的治療。同時(shí)在治療中應(yīng)慎用脫水藥、降壓藥和擴(kuò)血管藥，尤其避免對(duì)伴有高血壓患者的迅速降壓、大幅度降壓。如無(wú)心衰等禁忌癥，可考慮給予擴(kuò)容治療。此外，應(yīng)盡早行TCD、CTA、DSA等血管檢查。顱內(nèi)外大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，可能引起CWI反復(fù)發(fā)生，故可考慮及時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。
參考文獻(xiàn)：
本文首發(fā)：中山神內(nèi)一腦智能平臺(tái)
本文作者：王張陽(yáng)
聯(lián)系客服
