免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

急性腦卒中合并主動(dòng)脈夾層，是靜脈溶栓的禁忌癥，如不能早期識(shí)別，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。今天我們就聊聊如何識(shí)別這類患者。

 病例 1

日籍 58 歲男子，因「突發(fā)左側(cè)肢體無力 1 小時(shí) 10 分鐘」入院。語言交流不暢，家屬未到場，同事訴既往高血壓病史。

入院查體：NIHSS = 11，BP 150/71 mmHg。心電圖：偶發(fā)室性早搏。出血轉(zhuǎn)化評(píng)估處于中低風(fēng)險(xiǎn)?？紤]患者無特殊疾病史和用藥史，在血凝結(jié)果未出情況下，先行靜脈溶栓，家屬委托同事簽字同意。

待推完 rtPA 首劑 10% 時(shí)，血凝結(jié)果報(bào)危急值：PT 19.1 s（11.5～15.5 s），APTT 95 s（26～40 s），F(xiàn)bg 0.74 g/L（2～4 g/L），D-二聚體 > 20 smg/L（0～0.55 mg/L）。

立即停止靜脈溶栓，予新鮮冰凍血漿及凝血酶原復(fù)合物，同時(shí)完善頭頸 CTA + CTP 檢查。結(jié)果提示右側(cè)顳枕葉缺血灌注異常，右側(cè) MCA M 3～4 局限性狹窄可能；主動(dòng)脈弓及右側(cè)頸總動(dòng)脈不規(guī)則狹窄，夾層可能。

圖源：作者提供

此時(shí)患者的翻譯到場，追問病史患者發(fā)病前明顯的胸痛，繼而腹痛，直至上救護(hù)車時(shí)疼痛消失。

進(jìn)一步完善胸部增強(qiáng) CT（大血管 CTA），結(jié)果提示主動(dòng)脈夾層（Stanford A 型），累及頭臂干及右側(cè)頸總動(dòng)脈近端，心包積血。測量雙上肢血壓，右上肢血壓明顯降低，雙側(cè)血壓相差達(dá) 30 mmHg。

圖源：作者提供

結(jié)合患者病史特點(diǎn)及輔助檢查結(jié)果，診斷為腦梗死、主動(dòng)脈夾層（Stanford A 型）、高血壓病。

病例 2

患者王 x x，28 歲男性，因「突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體無力 3 小時(shí)」由外院轉(zhuǎn)至我院急診。

無特殊既往史，查體：NIHSS = 12，BP 152/82 mmHg，血糖 9.5 mmol/L。頭顱 CT 平掃未見明顯異常（ASPECTS = 10）。

仔細(xì)詢問病史，患者訴發(fā)病前有明顯胸痛病史。遂進(jìn)一步完善胸部增強(qiáng) CT，提示主動(dòng)脈夾層，De Bakey I 型。頭頸 CTA + CTP 提示未見明顯缺血灌注異常。

圖源：作者提供

• 主動(dòng)脈夾層，De Bakey I 型：破口始于升主動(dòng)脈，累及頭臂干季左鎖骨下動(dòng)脈起始段、右側(cè)頸總動(dòng)脈全程及右側(cè)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈起始段；雙腎動(dòng)脈真假腔，雙腎灌注不良。
  

• 頭頸 CTA+CTP 提示未見明顯缺血灌注異常。

檢驗(yàn)結(jié)果提示明顯凝血功能障礙：PT 18.6 s（11.5～15.5 s），APTT 43.4 s（26～40 s），F(xiàn)bg 1.98 g/L（2～4 g/L），D-二聚體 16.11 mg/L（0～0.55 mg/L）。

結(jié)合患者病史特點(diǎn)和輔助檢查結(jié)果，考慮為主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性腦血管病，收住心臟大血管外科治療。

1970 年，Stanford 大學(xué) Daily 等提出了一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜撕裂口位置的分型方法，Stanford A 型相當(dāng)于 De Bakey I 型和 II 型，Standford B 型相當(dāng)于 De Bakey III 型。

典型的急性主動(dòng)脈夾層病人往往發(fā)生在 60 歲左右的男性，90% 伴有高血壓病和突然劇烈胸背痛史。如果并存主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流，可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導(dǎo)致低血壓和暈厥。

主動(dòng)脈分支閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等。

急性主動(dòng)脈夾層的患者 17～40% 可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

表 1. 急性主動(dòng)脈夾層引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

急性 Stanford A 型主動(dòng)脈（acute type A aortic dissection，ATAAD）指累及升主動(dòng)脈的夾層。文獻(xiàn)報(bào)道 6% 的 ATAAD 夾層會(huì)累及頭頸部血管，或者由于夾層部位的栓塞，并發(fā)腦卒中或者 TIA。

ATAAD 最典型的臨床表現(xiàn)為胸背痛，但只有 50% 并發(fā)腦卒中的患者有此表現(xiàn)；這可能與卒中后的失語、意識(shí)障礙、遺忘等皮層癥狀有關(guān)。

ATAAD 引起的腦梗死，主要為右腦梗死（故左側(cè)肢體累及多見），還可表現(xiàn)為意識(shí)障礙/暈厥、癇性發(fā)作、缺血缺氧性腦病等。

日本學(xué)者對(duì)發(fā)病 4.5 h 的急性腦梗死，有或無 ATAAD 患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

D-二聚體 ≥ 4.1 ug/ml（靈敏度 100%，特異度 86%）、頸部血管超聲超聲提示頸總動(dòng)脈夾層/閉塞（靈敏度 84%，特異度 99%）、雙上肢血壓明顯不等 ≥ 17 mmHg（靈敏度 80%，特異度 75%）對(duì) ATAAD 具有很好的預(yù)測價(jià)值。