日本靜岡市腫瘤中心醫(yī)院的Hideyuki Harada教授和Shigeyuki Murayama教授對非小細胞肺癌（NSCLC，non-small cell lung cancer）的質(zhì)子治療（PBT）進行了回顧，質(zhì)子中國將主要內(nèi)容總結(jié)如下。
最早使用質(zhì)子治療早期NSCLC的是美國Loma Linda大學(xué)質(zhì)子中心。隨著技術(shù)的發(fā)展和時間的推移，治療劑量從10個分割50Gy提高到10個分割70Gy。近期的一項系統(tǒng)性回顧結(jié)果表明，早期NSCLC質(zhì)子治療的5年生存率為60%，而立體定向外科治療（SBRT）僅為41%，可見質(zhì)子治療療效顯著優(yōu)于光子治療。
對于外周微小病灶，適形調(diào)強質(zhì)子治療（IMPT）比被動散射質(zhì)子治療適形性更好，但IMPT對腫瘤的移動非常敏感，因此業(yè)內(nèi)特別關(guān)注運動靶器官IMPT治療的魯棒性問題。從臨床角度來說，位于外周的小腫瘤的立體定向外科治療（SBRT）和質(zhì)子治療差異不大，但諸如T2N0M0期的大腫瘤，SBRT治療時正常肺組織劑量就會逐漸增加。Iwata等人的報告顯示，43位接受質(zhì)子治療的T2期非小細胞肺癌患者中無一人出現(xiàn)3級或3級以上肺毒性反應(yīng)?？梢?，大腫瘤是質(zhì)子治療的良好適應(yīng)證。
近期針對位于近端支氣管樹的2cm以內(nèi)的局部腫瘤的研究結(jié)果表明，SBRT治療發(fā)生3級或3級以上毒性反應(yīng)的幾率非常高。RTOC 0831試驗的初步結(jié)果顯示，高劑量SBRT治療后，81位患者死于治療副反應(yīng)。質(zhì)子治療臨近心臟、食管和支氣管的中心型非小細胞肺癌非常具有優(yōu)勢。一項劑量學(xué)研究顯示，與SBRT相比，PBT治療計劃平均總肺劑量從5.4Gy降低到3.5Gy和2.8Gy，但主支氣管和肺動脈的劑量沒有降低。
日本多個中心的臨床研究結(jié)果表明，大分割PBT治療中心型非小細胞肺癌的局部控制率和治療的可行性都非常具有前景。Makita等人匯報了24名接受80Gy/25f質(zhì)子治療的中心型非小細胞肺癌患者的治療情況，患者治療后沒有出現(xiàn)3級或3級以上毒性反應(yīng)。這些臨床試驗共同的缺陷是都是小樣本的回顧性臨床研究，因此在這一方面未來需要更多的多中心前瞻性隊列研究或隨機對照研究，比較PBT、適形調(diào)強放射治療（IMRT）和SBRT的優(yōu)勢。
當(dāng)前局部晚期NSCLC的標準治療是同步放化療。RTOG 7301試驗對40Gy、50Gy和60Gy三個劑量的放射治療的療效進行了分析，結(jié)果表明60Gy的生存情況和局部控制率最好。RTOG 0617試驗比較了74Gy和60Gy放射治療聯(lián)合化療的療效，結(jié)果顯示74Gy組的患者生存時間更短。盡管目前還不知道具體原因，但通常認為高劑量組患者發(fā)生心、肺或食管毒性反應(yīng)的可能性更高是最可能的原因。
從劑量學(xué)研究可以看出，PBT治療計劃在心、肺等危及器官劑量方面更具有優(yōu)勢。下圖比較了肺部3D適形光子放射治療、IMRT和PBT的劑量分布，從圖中可以看出，PBT對于肺和心的保護優(yōu)于3D適形放射治療（3DCRT）。此外，多個使用PBT治療局部晚期NSCLC的臨床研究結(jié)果表明當(dāng)處方劑量超過60Gy時，質(zhì)子治療療效非常好。但也有部分研究結(jié)果表明使用高劑量質(zhì)子放射治療時會出現(xiàn)嚴重的食管毒性反應(yīng)。但即便是使用PBT，III期NSCLC的劑量增加問題對于醫(yī)生來說也是一個挑戰(zhàn)。
隨著IMRT技術(shù)的發(fā)展，臨床研究已經(jīng)證實IMRT的療效優(yōu)于3DCRT，但明確IMRT與PBT哪一個療效更好，需要更多的隨機對照試驗。
隨著肺癌患者生存時間的延長，原位或鄰近區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)率也有所增加。由于正常組織放射線耐受劑量的限制，這類患者的治療通常充滿挑戰(zhàn)，既往接受同步放化療治療的NSCLC患者5年局部復(fù)發(fā)率接近30%。對于這類患者的治療可以考慮使用高劑量再程放療，但光子再程放療的療效仍差強人意。McAvoy等人對33位接受質(zhì)子再程放療的復(fù)發(fā)NSCLC患者的療效進行了回顧性分析，中位隨訪時間11個月，患者質(zhì)子再程放療1年總生存率、疾病無進展生存率、局部控制率和無遠處轉(zhuǎn)移生存率分別為47%、28%、54%和39%。表明質(zhì)子可以作為復(fù)發(fā)NSCLC患者的可選治療方案之一，但出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和毒性反應(yīng)的可能性也比較高。因此在實施過程中應(yīng)該權(quán)衡每一位患者接受質(zhì)子再程放療的優(yōu)勢和風(fēng)險。（質(zhì)子中國 編譯報道）
參考資料：Hideyuki Harada,Shigeyuki Murayama.Proton beam therapy in non-small cell lung cancer: state of the art.
Sarah A. McAvoy, Katherine T. Ciura,et al.Feasibility of proton beam therapy for reirradiation of locoregionally recurrent non-small cell lung cancer
