日前，PTCOG兒科委員會、兒童放射腫瘤學協(xié)會(Paediatric Radiation Oncology Society, PROS)和歐洲離子治療網(wǎng)絡(European Particle Therapy Network, EPTN)發(fā)表了最新質(zhì)子治療兒童腫瘤的聯(lián)合共識，總結了兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)共14種腫瘤的臨床治療數(shù)據(jù)。共識原文發(fā)表在2018年6月的綠皮雜志《Radiotherapy and Oncology》上。質(zhì)子中國將分期與大家分享共識的精彩內(nèi)容。
每年全球有超過300,000例19歲以下(156/106例/年)的新發(fā)腫瘤病例，發(fā)病率最高的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、霍奇金淋巴瘤和肉瘤。上一期，小編和大家分享了共識中質(zhì)子治療兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的相關內(nèi)容，詳情請見《最新全球質(zhì)子治療兒童腫瘤聯(lián)合共識(一)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤》，今天將繼續(xù)為大家介紹質(zhì)子治療兒童肉瘤的臨床證據(jù)。
放療可提高大多數(shù)兒童實體腫瘤患者的局部控制率、無進展生存率和總生存率，但兒童易出現(xiàn)放療相關的晚期副作用，影響正常器官功能、生長發(fā)育，甚至引起第二惡性腫瘤。質(zhì)子治療通過減少入射劑量和消除出射劑量，在不影響腫瘤靶區(qū)劑量覆蓋的同時，可減小低劑量和中等劑量區(qū)體積，降低急性和晚期副作用發(fā)生風險，提高患者生活質(zhì)量。筆形束掃描和調(diào)強質(zhì)子治療可實現(xiàn)更好的適形性，降低正常組織的照射劑量和中子輻射。
肉瘤是一類源于軟組織(84%)或骨組織(14%)的惡性腫瘤，可以發(fā)生于全身的任何部位。因病理類型、病因、腫瘤解剖位置、臨床表現(xiàn)和患者的年齡不同，臨床預后也有所差異。為了避免治療不良反應事件的發(fā)生，臨近危及器官的肉瘤治療對于醫(yī)生來說一直是個挑戰(zhàn)。
肉瘤的主要治療方法包括手術、化療和放療。通常手術是首選治療，但侵襲到特定解剖部位，如腦部、神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱或胃腸道器官肉瘤面臨的治療方法非常有限。盡管手術技術在不斷提高，但完全切除腫瘤且不對患者造成不必要的損傷依然很難實現(xiàn)。因此，放療通常會作為手術的補充或替代治療而得到廣泛應用。
由于質(zhì)子的物理特性，質(zhì)子治療越來越受到關注。劑量學研究證實，與標準放療和適形調(diào)強光子放射治療相比，質(zhì)子治療能更好的保護腫瘤周圍健康組織，提高患者的局部控制率和總生存率，同時減少發(fā)生放射相關副作用和二次原發(fā)腫瘤的風險。
質(zhì)子中國此前與大家分享了肉瘤質(zhì)子治療的應用，詳情請見往期報道《質(zhì)子治療在肉瘤治療中的應用(一)：橫紋肌肉瘤與成骨肉瘤》、《質(zhì)子治療在肉瘤治療中的應用(二)：脊索瘤和軟骨肉瘤、尤文氏肉瘤》。
脊索瘤(chordoma)是一種起源于脊索的局部浸潤性腫瘤，多發(fā)生于兒童顱底，也可位于骶尾部，兒童的發(fā)病率僅為5%。兒童患者的平均年齡為10歲，但也有新生兒發(fā)病的報道。顱神經(jīng)功能障礙(60%)和頭痛(40%)是顱底脊索瘤的常見癥狀；膀胱和腸道功能紊亂、會陰部或神經(jīng)根疼痛以及馬尾神經(jīng)綜合征在骶部脊索瘤中最為常見。總體上說，兒童脊索瘤患者的總生存率為57-81%。年齡小于5歲的患兒比年齡較大兒童或成人的預后差，這可能是由于遠處轉(zhuǎn)移率較高、原發(fā)于骶尾部和/或腫瘤細胞去分化所致。
軟骨肉瘤(chondrosarcoma)在兒童中較為罕見，常發(fā)于骨盆和長骨，<10%的病例位于頭頸部或顱底。對于成人患者，脊索瘤和軟骨肉瘤通常需接受手術和術后放療。
下表總結了56例接受碳離子或質(zhì)子治療的患者，伴或不伴X線放療。質(zhì)子治療的5年總生存率從68%至89%不等，優(yōu)于X線放療。由于這兩類腫瘤屬于高度放射抵抗性腫瘤需要高劑量放療，因此質(zhì)子或碳離子治療是理想的治療方式，具有優(yōu)越的高劑量區(qū)適形性，并且可以降低患者的總照射劑量。詳情請見質(zhì)子中國往期報道《顱底和脊柱的脊索瘤和軟骨肉瘤》、《加拿大脊索瘤患者在質(zhì)子中心度過圣誕節(jié)》。
評估兒童肉瘤質(zhì)子治療效果的研究匯總
橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)是最常見的兒童軟組織肉瘤。放療被公認是橫紋肌肉瘤綜合治療中的重要治療手段。在過去10年中，質(zhì)子治療越來越多地應用于橫紋肌肉瘤的治療，并且在腦膜旁、眼眶、脊柱旁和泌尿生殖器部位顯現(xiàn)了極大的劑量學優(yōu)勢。
截至目前，質(zhì)子治療橫紋肌肉瘤的治療效果與X線放療相似，局限性橫紋肌肉瘤或轉(zhuǎn)移性胚胎性橫紋肌肉瘤的5年總生存率、局部控制率和無事件生存率(EFS)分別為78%、81%和69%；腦膜旁橫紋肌肉瘤的5年總生存率、局部控制率、無事件生存率、無進展生存率和無失敗生存率分別為64-73%、67.5-77%、60%、72%和59%。不利于預后的指標包括年齡較小、COG和IRS分期較高、腫瘤體積(>5cm)、顱內(nèi)擴散以及延遲接受質(zhì)子治療。對于所有分級的橫紋肌肉瘤，與X線調(diào)強放療的長期毒性反應發(fā)生率(32-47%)相比，質(zhì)子治療晚期副作用發(fā)生率(18-35%)較低。
總之，從治療效果和治療相關副作用的數(shù)據(jù)來看，質(zhì)子治療兒童橫紋肌肉瘤的前景光明。盡管高劑量區(qū)內(nèi)的組織受照后可致生長發(fā)育損傷(尤其是低齡患兒)，但在治療低齡患者或腫瘤解剖位置復雜時應該考慮使用質(zhì)子治療。詳情請見質(zhì)子中國往期報道《橫紋肌肉瘤患者經(jīng)質(zhì)子治療后療效理想》、《英國卡馬森郡橫紋肌肉瘤小患者到美國接受質(zhì)子治療》、《質(zhì)子治療兒童眼眶橫紋肌肉瘤的早期局部控制率達75%》。
尤文氏肉瘤(Ewing sarcoma)是一種罕見的骨和/或軟組織小圓形細胞惡性腫瘤，是第二常見的骨腫瘤，美國的年發(fā)病率約為200例，高發(fā)于10-15歲兒童。標準治療方案是誘導化療后進行局部鞏固治療(手術或放療)，5年總生存率為50-75%。放療的方式包括傳統(tǒng)放療、X線調(diào)強放療或離子治療(質(zhì)子治療或碳離子治療)。上表總結了尤文氏肉瘤離子治療的研究數(shù)據(jù)。
麻省總院進行了一項回顧性研究，分析了30例接受質(zhì)子治療的尤文氏肉瘤患者(中位年齡10歲)，中位照射劑量54Gy(RBE)，中位隨訪時間38.4個月。3年局部控制率和總生存率分別為86%和89%，20%的患者出現(xiàn)3級毒性反應。
瑞士PSI開展了一項類似研究，納入了38例尤文氏肉瘤患者(中位年齡9.9歲)，中位照射劑量54.9Gy(RBE)，隨訪時間49.6個月，不同的是患者全部接受筆形束質(zhì)子治療。54%的患者未接受手術治療。5年局部控制率和總生存率分別為81.5%和83%。值得注意的是，對于非四肢腫瘤，局部復發(fā)均為野內(nèi)復發(fā)。5年無毒性生存率(toxicity-free survival)為90.9%，僅有2例患者出現(xiàn)3級毒性反應。
