骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性O(shè)P。繼發(fā)性O(shè)P可由影響骨代謝的疾病和/或藥物所致。那么，質(zhì)子泵抑制劑、降糖藥物、抗凝劑對骨質(zhì)疏松有什么影響呢？
一．質(zhì)子泵抑制劑
質(zhì)子泵抑制劑（PPIs，胃H+/K+-ATP酶抑制劑）如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等可強(qiáng)力抑酸，臨床廣泛用于胃十二指腸潰瘍、胃食管反流病、消化不良、上消化道出血、卓-艾綜合征（胃泌素瘤）、藥物相關(guān)性潰瘍及應(yīng)激性潰瘍等。
PPIs長期服用（＞6個(gè)月）會(huì)增加骨折及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年人，可引起髖骨、腕骨、脊骨骨折。PPIs強(qiáng)力抑酸后影響鈣吸收，長期鈣吸收不足將引起血鈣濃度降低，刺激甲狀旁腺素釋放，繼而促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨質(zhì)吸收，誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松，從而增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。骨折風(fēng)險(xiǎn)可能與劑量、療程相關(guān)。我國食品藥品監(jiān)督管理總局2013年5月發(fā)布通報(bào)警告：長期使用較高劑量PPIs可使骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其是老年者，為降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，宜采用低劑量、短療程方案。
二．降糖藥物
降糖藥物主要包括口服類如雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類、噻唑烷二酮類（TZDs）、格列奈類、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑，及注射類如胰島素制劑和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。其中TZDs可加重骨質(zhì)疏松（骨折）的風(fēng)險(xiǎn)，使骨折發(fā)生率升高。不影響骨代謝或有骨保護(hù)作用的降糖藥物，包括二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑。
1）雙胍類
藥物：二甲雙胍
對骨代謝的影響：臨床研究顯示，二甲雙胍可使糖尿病者的骨折風(fēng)險(xiǎn)降低，但也有研究表明，二甲雙胍治療未發(fā)現(xiàn)有提高2型糖尿病者骨密度作用。尚需進(jìn)一步研究。
2）α-糖苷酶抑制劑
藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等
對骨代謝的影響：對骨代謝影響的報(bào)道有限，不足得出結(jié)論。
3）磺脲類
藥物：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等
對骨代謝的影響：對骨折一般呈中性或有益的效果，但其低血糖風(fēng)險(xiǎn)對跌倒和骨折有影響，尤其與TZD聯(lián)用時(shí)。
4）TZDs
藥物：羅格列酮、吡格列酮等
對骨代謝的影響：可加重骨質(zhì)疏松（骨折）的風(fēng)險(xiǎn)，使骨折發(fā)生率升高。禁用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者。
5）SGLT-2抑制劑
藥物：卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈等
對骨代謝的影響：可增加腎小管對磷的重吸收，可能影響到鈣磷代謝，使血磷升高，刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌，造成骨吸收增強(qiáng)。卡格列凈在CANVAS研究中出現(xiàn)了骨折發(fā)生率升高現(xiàn)象[8]，需注意。
6）DPP-4抑制劑
藥物：西格列汀、利格列汀、沙格列汀等
對骨代謝的影響：對骨折的影響偏向于中性。
7）胰島素制劑
對骨代謝的影響：研究顯示，胰島素與非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[9-10]。此外，胰島素低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，可增加跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。
8）GLP-1受體激動(dòng)劑
藥物：利拉魯肽、艾塞那肽等
對骨代謝的影響：研究顯示，糖尿病者使用GLP-1受體激動(dòng)劑治療后的骨折風(fēng)險(xiǎn)下降[11-13]。
三．抗凝劑
抗凝劑是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療，如肝素、華法林。
肝素長期使用（（＞3個(gè)月）可能致骨質(zhì)疏松，可能與其降低成骨細(xì)胞對脂蛋白Kl的攝取、影響對維生素K的攝入、減少全羧化基質(zhì)組分的合成、抑制股骨膠原的合成等有關(guān)。肝素相關(guān)骨質(zhì)疏松與用藥劑量與時(shí)間呈正相關(guān)，且其誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松恢復(fù)較慢。
華法林可拮抗維生素K，使骨鈣素的羧化受抑制，從而減少骨鈣沉積、抑制骨礦化、干擾骨代謝，同時(shí)還能干擾骨蛋白的合成，致骨質(zhì)疏松和血管鈣化，對老年者的影響尤其明顯。華法林相關(guān)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)可能與用藥劑量和時(shí)間相關(guān)。
此外，糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)效利尿劑、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、甲狀腺激素、化療藥物、抗癲癇藥物、免疫抑制劑等藥物也可通過影響骨代謝而引起骨質(zhì)疏松癥。
參考文獻(xiàn)：
1原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2017,10(5):413-431
2兒童質(zhì)子泵抑制劑合理使用專家共識(shí)（2019年版）[J].中國實(shí)用兒科雜志,2019,34(12):977-980
3質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)(2018)[J].中國醫(yī)師雜志,2018,20(12):1775-1778
4湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）[J].中南藥學(xué),2016,14(7):673-676
5老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(10):1045-1048
6糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)管理中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(7):535-547
7 2型糖尿病基層診療指南(實(shí)踐版·2019)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(9):810-817
8 WattsNB,et al.Effects of canagliflozin on fracture risk in patients with type 2 diabetes mellitus[J].J Clin Endocrinol Metab,2016,101(1):157-166
9 Josse RG,et al.Sitagliptin and risk of fracturesintype2diabetes:resultsfromtheTECOStrial[J].Diabetes ObesMetab,2017,19(1):78-86
10 NapoliN,etal. Fractureriskindiabetic elderlymen:theMrOSstudy[J].Diabetologia,2014,57(10):2057-2065
11 ThayerKA,etal.Pharmacokineticsofbisphenol A in humans following a single oral administration[J].Environ Int,2015,83:107-115
12 Mabilleau G,etal.Use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and bone fractures: a meta-analysis of randomizedclinicaltrials[J].JDiabetes,2014,6(3):260-266
13 ZhangYS,etal.Glucagon-likepeptide-1receptor agonists and fracture risk: a network meta-analysis of randomized clinicaltrials[J].Osteoporos Int,2018,29(12):2639-2644
14錢之玉.藥理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2009:459-461
15《中國心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》之靜脈血栓栓塞性CA指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2018,30(12):1111
16抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)[J].介入放射學(xué)雜志,2019,28(8):709-714
17汪學(xué)等.藥源性骨質(zhì)疏松與防治[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(5):94
18華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(1):76-81
19趙斐等.華法林引發(fā)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制及治療策略[J].中華老年多器官疾病雜志,2016,15(10):796-799
來源：本文由供稿單位提供，作者高麗麗老師（授權(quán)本平臺(tái)發(fā)布）
聯(lián)系客服
