益生菌制劑是常用的腸道微生態(tài)藥物，具有維持或調(diào)整微生態(tài)平衡，防治疾病和增進(jìn)宿主健康的作用。截止到目前，我國(guó)藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了30多種益生菌制劑上市。
最近藥師在審方工作中，遇到以下處方：
患者女，43歲，診斷為慢性腹瀉。處方用藥：布拉氏酵母菌散（一次2袋，一日2次）+復(fù)合乳酸菌膠囊（一次2粒，一日3次）+左氧氟沙星片（一次0.5g，一日1次）。
對(duì)于這張?zhí)幏剑瑢彿剿帋熡胁煌囊庖?jiàn)。
A藥師
該處方不合理，存在兩個(gè)問(wèn)題：1.抗菌藥物與益生菌不能合用；2.處方中含有2種益生菌，屬于重復(fù)用藥。
B藥師
該處方中，抗菌藥物與益生菌不能合用，但是2種益生菌是可以合用的，不屬于重復(fù)用藥。
C藥師
該處方為合理處方。
那么到底如何評(píng)判該處方的合理性呢？經(jīng)過(guò)查閱相關(guān)資料后，和大家一起學(xué)習(xí)。
1?
臨床中哪些情況需要聯(lián)用抗菌藥與益生菌制劑？
臨床上治療腸道感染并菌群失調(diào)的患者常常聯(lián)用抗菌藥與益生菌。當(dāng)患者接受廣譜抗菌藥治療時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)生因腸道菌群失衡而導(dǎo)致腹瀉即抗生素相關(guān)腹瀉（AAD），也會(huì)應(yīng)用益生菌。
注：圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)
《腸道微生態(tài)制劑老年人臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2019）》[1]推薦：老年急性感染性腹瀉患者可在常規(guī)補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)上，采用抗菌藥物聯(lián)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑（1260mg，3次/d），癥狀控制后益生菌繼續(xù)服用1~2周。AAD患者可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（500mg，3次/d，服用至癥狀控制后2周）。
《中國(guó)消化道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用共識(shí)（2016版）》[2]指出，使用益生菌能有效減少AAD發(fā)病率，包括雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌、鏈球菌、腸球菌、芽胞桿菌等。
《益生菌兒科臨床應(yīng)用循證指南》[3]推薦使用布拉酵母菌、酪酸梭菌二聯(lián)活菌、雙歧桿菌三聯(lián)活菌、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌、酪酸梭菌活菌、枯草桿菌二聯(lián)活菌和地衣芽孢桿菌用于兒童AAD預(yù)防。
2?
益生菌制劑與口服抗菌藥物可以同時(shí)服用嗎？
大多數(shù)活菌制劑對(duì)抗菌藥物敏感（胃腸道外使用抗菌藥物影響較?。瑧?yīng)避免與抗菌藥物同時(shí)服用，以免影響療效，但是布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽胞桿菌制劑對(duì)抗菌藥物不敏感，可以與抗菌藥物同時(shí)使用[4]；復(fù)合乳酸菌膠囊對(duì)多種抗菌藥物有較強(qiáng)的耐受性，也可與抗菌藥物同用[5]。由此可見(jiàn)，并非所有益生菌絕對(duì)禁止與抗菌藥物合用。因此，以上處方中布拉氏酵母菌與復(fù)合乳酸菌膠囊可與左氧氟沙星同時(shí)使用。
臨床中若需同時(shí)應(yīng)用抗菌藥與益生菌，
藥師有以下建議：
? 可根據(jù)需要盡量選用不受抗菌藥物影響的益生菌，也可以選用死菌制劑；
? 可加大益生菌劑量或錯(cuò)開(kāi)服藥時(shí)間，最好間隔2~3小時(shí)以上；
? 可先用抗菌藥控制感染，之后再選用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)菌群失調(diào)。
3?
不同益生菌制劑可以聯(lián)合使用嗎？
目前臨床上常用的活菌制劑有兩類，一類包括雙歧桿菌活菌制劑，雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌制劑等，直接補(bǔ)充腸道正常菌；另一類制劑包括地衣芽孢桿菌活菌顆粒、酪酸菌、蠟樣芽孢桿菌活菌制劑等，可大量消耗腸道內(nèi)氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌繁殖，以利于菌群的平衡。臨床中可根據(jù)各腸道微生態(tài)藥的益生菌組分，采用不同益生菌制劑的聯(lián)合應(yīng)用，多菌聯(lián)合以獲得互相協(xié)同，揚(yáng)長(zhǎng)避短[5]。
常見(jiàn)的益生菌制劑聯(lián)用方案包括：
● 乳酸菌制劑+布拉氏酵母菌制劑：乳酸菌在腸內(nèi)繁殖產(chǎn)生乳酸，這種酸性環(huán)境有利于在多糖偏酸環(huán)境中的酵母菌的生長(zhǎng)，同時(shí)可抑制病原微生物生長(zhǎng)。
● 雙歧桿菌制劑+芽孢桿菌制劑。芽孢桿菌是需氧菌，繁殖時(shí)大量吸收腸腔內(nèi)的氧氣，可提供厭氧環(huán)境，利于其他有益厭氧菌（如雙歧桿菌）生長(zhǎng)，同時(shí)抑制需氧性病原菌的生長(zhǎng)；
● 酪酸梭菌+乳酸桿菌/雙歧桿菌：酪酸梭菌不但與乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌共生并促進(jìn)繁殖，還可產(chǎn)生維生素B及酪酸，而酪酸為腸上皮組織再生的重要能源之一，起到修復(fù)的作用。
由此可見(jiàn)，以上處方中布拉氏酵母菌散和復(fù)合乳酸菌膠囊是可以聯(lián)合使用的，不屬于重復(fù)用藥。
3?
藥師對(duì)于服用益生菌制劑的建議
● 雖然益生菌制劑對(duì)人體健康能產(chǎn)生有益作用，但其作為藥品，不意味著可以隨意服用，長(zhǎng)期使用；
● 服用益生菌應(yīng)用溫水服用，水溫不宜超過(guò)40℃，避免益生菌受熱失活引起活性降低或喪失；
● 益生菌與不宜與鞣酸、鉍劑、酊劑、氫氧化鋁等同服，以免其抑制或殺滅益生菌；
● 益生菌最好飯后半小時(shí)內(nèi)服用，因飯后胃酸濃度降低，更有利于活菌順利到達(dá)腸道發(fā)揮作用；
● 嚴(yán)格遵循制劑要求的儲(chǔ)存條件，采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄙA藏，對(duì)確保益生菌在標(biāo)注的有效期內(nèi)存活至關(guān)重要。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì).腸道微生態(tài)制劑老年人臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2019)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 038(004): 355-61.
[2] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)學(xué)分會(huì),李蘭娟.中國(guó)消化道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用共識(shí)(2016版)[J].中華臨床感染病雜志, 2016, 9(3): 14.
[3] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組.益生菌兒科臨床應(yīng)用循證指南[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2017(2): 81-90.
[4] 鄭躍杰,黃志華,劉作義,等.微生態(tài)制劑兒科應(yīng)用專家共識(shí)(2010年10月)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2011, 26(1): 4.
[5] 史亦麗,張鵬霄,楊陽(yáng).腸道微生態(tài)藥的合理使用及臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2015, 15(4): 436-9.
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本文首發(fā)：頭號(hào)藥師空間 作者：師春煥
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