各位讀者，大家好！
本期名家專(zhuān)輯，由南京醫(yī)科大學(xué)附屬南（南京市第一醫(yī)院）的桂鑒超教授，從多年臨床診療和經(jīng)驗(yàn)積累出發(fā)，針對(duì)「踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)」的臨床解剖和損傷機(jī)制等基礎(chǔ)知識(shí)、臨床診斷和鑒別、疾病的治療方案和手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)、預(yù)后等，結(jié)合臨床典型病例，做一次系統(tǒng)的講解。
今天，為大家?guī)?lái)「踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類(lèi)、診斷與鑒別」。
本文將從踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類(lèi)與分級(jí)、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷和鑒別診斷幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。
踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類(lèi)
通常將踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。
——功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：指踝關(guān)節(jié)無(wú)明顯的、力學(xué)上的不穩(wěn)，表現(xiàn)為感覺(jué)上失去穩(wěn)定性，患足的運(yùn)動(dòng)幅度仍在正常范圍之內(nèi)，而出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的控制失常。
——機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：指踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的薄弱及松弛，通常超出正常的運(yùn)動(dòng)范圍，伴有反復(fù)的踝關(guān)節(jié)損傷。
踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分級(jí)
臨床上按解剖學(xué)可分為三級(jí)：
——Ⅰ級(jí)：僅距腓前韌帶受損，由于外傷致距腓前韌帶被拉長(zhǎng)，可伴有部分韌帶纖維撕裂，但沒(méi)有關(guān)節(jié)松弛的表現(xiàn)。
——Ⅱ級(jí)：距腓前韌帶及跟腓韌帶均受損，嚴(yán)重時(shí)距腓前韌帶完全撕裂，同時(shí)伴有跟腓韌帶部分撕裂，可有關(guān)節(jié)松弛的表現(xiàn)。
——Ⅲ級(jí)：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶均受損，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)距腓前韌帶及跟腓韌帶完全撕裂，同時(shí)合并距腓后韌帶及關(guān)節(jié)囊的撕裂，有明顯的關(guān)節(jié)松弛表現(xiàn)等。
診斷手段包括主觀診斷法和客觀診斷法兩種。
主觀診斷法
關(guān)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主觀診斷法，主要采用調(diào)查表問(wèn)卷的形式，給患者提供一些選擇性的詞匯，患者根據(jù)自身的感受進(jìn)行選擇，在患者積極主動(dòng)的配合下，得出相對(duì)準(zhǔn)確的結(jié)果。
主要的判斷方法有以下幾種：足踝功能測(cè)試、足踝功能障礙指數(shù)、足與踝關(guān)節(jié)評(píng)分表及慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表。
客觀診斷法
關(guān)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的客觀判定法，主要包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)以及相關(guān)影像學(xué)檢查。
——內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)
內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)主要用于檢測(cè)跟腓韌帶的損傷程度及完整性。
>>具體操作
患者取坐位，踝跖屈 10°～20°，檢測(cè)人員一只手握住患者內(nèi)踝上方以固定小腿遠(yuǎn)端，另一只手緩慢內(nèi)翻患者足后部，并觸診距骨外側(cè)。
>>結(jié)果判定
若內(nèi)翻超過(guò)對(duì)側(cè) 10°，提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)受損;
內(nèi)翻15°，提示為距腓前韌帶受損;
內(nèi)翻 15°～30°，提示為距腓前韌帶和跟腓韌帶受損;
內(nèi)翻超過(guò) 30°，提示外側(cè)副韌帶均受損。
也有學(xué)者認(rèn)為，距骨內(nèi)翻大于10°或與健側(cè)比較大于3°即為試驗(yàn)陽(yáng)性。
——前抽屜試驗(yàn)：
前抽屜試驗(yàn)主要用于檢測(cè)距腓前韌帶的損傷程度及完整性。
>>具體操作
患者取坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝跖屈10°。檢測(cè)人員一只手握住患者內(nèi)踝上方以固定患者小腿遠(yuǎn)端，另一只手緩慢向前推患者足跟，使足部距骨由脛骨下方向前移動(dòng)。
>>結(jié)果判定
在 X 線下觀察如果距骨向前移位超過(guò)3mm，則為陽(yáng)性。
——影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查包括踝關(guān)節(jié)X線、磁共振成像、超聲檢測(cè)等。
X 線下踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位片常被許多臨床醫(yī)師用于判斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是否發(fā)生，但有學(xué)者提出，部分患者有明顯的臨床表現(xiàn)及外傷史，但應(yīng)力位X線片卻提示正常，說(shuō)明單獨(dú)應(yīng)用X線檢查并不能有效地診斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需結(jié)合相關(guān)試驗(yàn)檢查才能對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。
MRI能夠更清晰的顯示出踝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)的損傷情況，具有85.7% 的敏感性及100%的特異性。
也有學(xué)者提出，MRI檢測(cè)結(jié)合踝關(guān)節(jié)鏡可作為踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。
前踝撞擊外生骨贅（足球踝）
前踝撞擊外生骨贅（足球踝）可能引起踝關(guān)節(jié)背伸受限、前踝疼痛和踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的減退。最常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員尤其是舞蹈演員中。目前沒(méi)有確切的證據(jù)表明踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致骨贅增生。影像學(xué)資料可鑒別。
距下關(guān)節(jié)病變
距下關(guān)節(jié)病變被認(rèn)為是內(nèi)翻損傷后引起慢性后足外側(cè)疼痛的原因之一。有10%～25%的踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其最常見(jiàn)的病因是距跟骨間韌帶斷裂。結(jié)合查體及影像學(xué)可鑒別。
肌腱炎或者肌腱撕裂
腓骨肌腱表面的疼痛提示可能存在肌腱炎或者肌腱撕裂。腓骨肌腱炎和創(chuàng)傷性斷裂可由嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷引起。肌腱炎患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、腓骨肌腱區(qū)皮溫增高。跖屈內(nèi)翻或背伸外翻會(huì)誘發(fā)疼痛。可存在肌腱增厚。結(jié)合查體可鑒別。
距骨骨軟骨損傷
距骨骨軟骨損傷會(huì)出現(xiàn)疼痛，以及行走或主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)的交鎖癥狀。典型的距骨骨軟骨損傷發(fā)生在距骨后內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)。MRI檢查可明確。
參考文獻(xiàn)
[1] Gribble PA. Evaluating and Differentiating Ankle Instability. JAthl Train., 2019, 54(6): 617-627.
[2] Ferran NA， Oliva F， Maffulli N. Ankle instability. SportsMed Arthrosc.，2009, 17( 2): 139-145．
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