本文來源：
王曉娟，方向陽．慢性阻塞性肺疾病全球倡議2019：慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預防全球策略解讀［J］．中國全科醫(yī)學，2019．［Epub ahead of print］．［www.chinagp.net］
小編推薦理由：
1998年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）啟動，其目標是基于已發(fā)表的優(yōu)秀研究結果制定慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者評估、診斷、治療等方面的全球管理推薦。
自2001年第1版GOLD發(fā)布以來，歷經(jīng)多次全面修訂。GOLD 2019于2018-11-07發(fā)布，是GOLD 2017版的第2次修改。本次全面修訂檢索了2017年1月—2018年7月發(fā)表的COPD相關文章，更新涉及COPD的危險因素、診斷、預防、穩(wěn)定期及急性加重期的管理、藥物治療及非藥物治療等諸多方面。
重點在于從“起始治療”和“隨訪治療”兩個角度建立管理循環(huán)，對穩(wěn)定期COPD患者的藥物治療路徑進行了更為詳細和明確的推薦，并納入血嗜酸粒細胞作為指導吸入糖皮質(zhì)激素臨床應用的生物標志物。
學習GOLD 2019的更新內(nèi)容，對臨床實踐和未來的研究探索，均有重要的指導意義。但是GOLD 2019同時也指出，雖然血嗜酸粒細胞計數(shù)在基層大樣本中具有重復性，但高閾值存在較大的變異度，目前對于預測個體未來急性加重風險的證據(jù)尚不充分。而且GOLD是依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)而編寫，應用到真實世界的COPD患者中，還需要進一步在真實世界進行驗證。
1、COPD定義及概述
COPD的定義與2018版GOLD一致：其是一種常見的、可以預防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導致。在發(fā)病機制方面，仍然強調(diào)炎癥是COPD疾病進展的核心機制，會導致肺結構性變化，小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，最終導致肺泡與小氣道的附著受到破壞，降低肺彈性回縮能力。GOLD 2019新增了關于COPD危險因素的4項研究，包括室內(nèi)生物燃料、社會經(jīng)濟地位、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染及基因多態(tài)性。
1.1 更新疾病危險因素
1.1.1 室內(nèi)生物燃料與COPD
木柴、動物糞便、作物秸稈和煤在明火燃燒或使用功能不良爐灶時，可能導致非常高水平的室內(nèi)空氣污染。有越來越多的證據(jù)表明：在許多發(fā)展中國家，室內(nèi)烹飪時使用的現(xiàn)代和傳統(tǒng)生物燃料暴露可能會使女性易患COPD。一項納入24項相關研究、共計19 099例患者的薈萃分析顯示：暴露于生物燃料的個體罹患COPD的可能性是非暴露者的1.38倍〔95%CI（1.28，1.57）〕。生物燃料與慢性支氣管炎顯著相關〔OR=2.11，95%CI（1.70，2.52）〕；橫斷面研究和病例對照研究的合并OR值分別為1.82〔95%CI（1.54，2.10）〕和1.05〔95%CI（0.81，1.30）〕。目前全球近30億人使用生物物質(zhì)和煤炭作為主要的能源來源烹飪、加熱、以及滿足其他方面家庭的需求，所以全球人口疾病風險非常大。因此，制定消除能源貧困的政策將有力地減輕全球，特別是女性罹患慢性呼吸道疾病的負擔。
1.1.2 社會經(jīng)濟地位與COPD
研究表明，貧窮與氣流受限密切相關。低社會經(jīng)濟狀態(tài)與COPD患病風險增加密切相關。但目前還不能明確這是否與低社會經(jīng)濟人群暴露在室內(nèi)和室外空氣污染、擁擠、營養(yǎng)不良、感染、或其他低社會經(jīng)濟地位相關因素有關。在一項來自11個國家的12個地區(qū)，年齡≥40歲的成年人（n=9 255）參與的COPD橫斷面研究中，使用基于家庭資產(chǎn)的財富評分（0～10分）來評估貧困程度，分數(shù)越低說明貧困程度越嚴重。研究顯示，校正年齡和性別后，財富評分每增加1分，第1秒用力呼氣末容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）增加0.36%（絕對變化）〔95%CI（0.22，0.49），P<0.001〕。校正其他混雜因素后比值降低到0.23%〔95%CI（0.11，0.34），P<0.001〕。說明較低的社會經(jīng)濟地位與COPD的患病風險增加相關。
1.1.3 HIV感染與COPD
有證據(jù)表明，相比HIV陰性人群，HIV感染患者發(fā)生COPD的風險顯著增高。一項納入11個研究的薈萃分析顯示HIV感染組患者的COPD患病率顯著高于HIV陰性的對照組〔合并OR=1.14，95%CI（1.05，1.25），I2=63.5%〕。提示臨床應關注HIV感染者COPD的診斷和治療，在抗HIV治療的同時還應強調(diào)戒煙和COPD的規(guī)范化治療。
1.1.4 谷胱甘肽S-轉移酶基因M1（GSTM1）和T1（GSTT1）多態(tài)性與COPD的發(fā)生風險
一項來自中國的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GSTM1和GSTT1缺失基因型顯著增加COPD的發(fā)生風險〔GSTM1：OR=1.52，95%CI（1.31，1.77）；GSTT1：OR=1.28，95%CI（1.09，1.50）〕；種族亞組分析發(fā)現(xiàn)，GSTM1缺失基因多態(tài)性與所有種族的COPD易感性密切相關，而GSTT1缺失基因多態(tài)性僅與亞洲COPD患者相關；聯(lián)合GSTM1/GSTT1缺失基因型進一步增加了COPD易感性〔OR=1.42，95%CI（1.21，1.66）〕。目前還需要進一步擴大研究人群驗證此薈萃分析的結論。
2、疾病診斷和初始評估的更新
COPD的診斷標準需基于癥狀和危險因素，并通過肺功能檢查明確診斷。GOLD 2019指出，通過COPD預測模型和郵寄篩查問卷的方式可有助于COPD病例的篩查。由于大量的COPD患者分散在基層醫(yī)療機構就診，因此通過上述方法可以提高COPD在基層醫(yī)療機構實踐中的診斷率，是值得借鑒的好方法。GOLD 2019 COPD的初始評估與GOLD 2018相同，需評估患者的癥狀、氣流受限程度、急性加重發(fā)生風險、合并癥等。依據(jù)患者的癥狀、急性加重發(fā)生風險將患者分為A、B、C、D四組。
對于有COPD相關癥狀（呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰）和/或危險因素的患者，及時進行肺功能檢查仍然是COPD的主要檢測方法。應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70可以確認存在持續(xù)氣流受限。但沒有數(shù)據(jù)表明，通過肺功能檢查篩選出的無顯著癥狀的COPD患者能夠有效地指導決策或改善COPD患者的預后。GOLD倡議在有癥狀和/或危險因素的人群中開展肺功能檢查，但不提倡把肺功能檢查作為普遍人群的篩查手段。
2.1 基于基層醫(yī)療機構的電子健康記錄COPD風險評分有助于COPD的篩查
一項基于英國初級保健機構電子健康記錄的常規(guī)數(shù)據(jù)顯示，2 398例年齡為40~79歲，之前沒有被診斷為COPD的受試者，接受郵政篩查問卷，對于填報有慢性呼吸道癥狀者采用肺功能進行風險評估。問卷評分模型包含年齡、吸煙狀況、呼吸困難、處方沙丁胺醇和處方抗生素情況。COPD被定義為存在的相關癥狀及應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC低于正常值下限。使用來自初級保健機構電子健康記錄常規(guī)數(shù)據(jù)的新風險評分可以識別未確診的、但存在癥狀的COPD高危患者。這一評分可與臨床信息系統(tǒng)相結合，幫助基層保健醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)COPD患者。
2.2 初級醫(yī)療保健機構主動發(fā)放COPD篩查問卷，也是一種有效的識別未確診COPD患者的方式
在英國開展的一項多中心聚類隨機對照試驗納入74 818例年齡為40～79歲、先前未被診斷為COPD的吸煙者，受試者隨機1:1被分為有針對性的系統(tǒng)性篩查組（32 789例）和常規(guī)照護組（42 029例）。有針對性的系統(tǒng)篩查組又進一步分為機會病例篩查組（15 387例，接受全科醫(yī)生的篩選問卷）和主動病例篩查組（15 378例，全科醫(yī)生篩查問卷 郵寄問卷）。有呼吸道癥狀的患者受邀做肺功能檢查。主要終點是1年內(nèi)被診斷為COPD的百分比。研究發(fā)現(xiàn)有針對性的病例發(fā)現(xiàn)組比常規(guī)照護組能發(fā)現(xiàn)更多的COPD患者（前者為4%，后者為1%），校正OR值為7.45〔95%CI（4.80，11.55），P<0.000 1〕。其中主動病例篩查組新診斷COPD患者822例（5%），機會病例篩查組新診斷COPD 379例（2%），OR值為2.34〔95%CI（2.06，2.66），P<0.000 1〕。且主動病例篩查組的花費較機會病例篩查組更低，每例費用分別為333英鎊和376英鎊。因此，基層醫(yī)療保健機構郵寄篩查問卷進行系統(tǒng)主動病例篩查是識別未診斷COPD患者的有效方法。
3、疾病預防和維持治療的更新
更新要點：支氣管擴張劑仍然是COPD管理的基石。大多數(shù)長效抗膽堿能藥物（long-acting antimuscarinic antagonists，LAMA）聯(lián)合長效β2受體激動劑（long-acting β2-agonists，LABA）治療的研究是針對COPD急性加重頻率低的人群。針對急性加重高風險人群（既往1年中≥2次COPD急性加重和/或1次住院）的研究證實，與LABA LAMA相比，ICS LABA更大程度地減少急性加重。相當一部分患者需要在LAMA＋LABA基礎上添加ICS治療，以更好地改善癥狀，降低未來的急性加重發(fā)生風險。與單獨使用維蘭特羅相比，糠酸氟替卡松聯(lián)合維蘭特羅可使中度COPD患者FEV1下降慢9 ml/年。在GOLD 2019常用藥物一覽表中，新增了2種基于同一吸入裝置的三聯(lián)藥物：糠酸氟替卡松 烏美溴銨 維蘭特羅（Fluticasone Umeclidinium Vilanterol）和丙酸倍氯米松 福莫特羅 格隆溴銨（Beclometasone Formoterol Glycopyrronium）。
3.1 新增了關于血嗜酸粒細胞計數(shù)的章節(jié)，納入血嗜酸粒細胞作為指導ICS臨床應用的生物標志物
GOLD 2019在第三章中專門增加了一節(jié)關于血嗜酸粒細胞計數(shù)的內(nèi)容，提出了血嗜酸粒細胞計數(shù)的界值及其在指導治療中的價值。一些最近的研究表明,血液嗜酸粒細胞計數(shù)作為生物標志物可以幫助醫(yī)生預測在常規(guī)支氣管擴張劑治療的基礎上添加ICS治療是否能夠減少COPD急性加重方面獲益。較低血嗜酸粒細胞計數(shù)患者應用ICS無效果或者效果很小，較高嗜酸粒細胞計數(shù)患者應用ICS可以起到很好的效果。研究數(shù)據(jù)表明,血液嗜酸粒細胞計數(shù)<100個/μl，含有ICS的治療方案對預防急性加重無影響，血液嗜酸粒細胞計數(shù)為125個/μl可以用來識別患者ICS治療獲益的可能性。血嗜酸粒細胞計數(shù)的閾值>300個/μl可以用來識別患者ICS治療最大獲益的可能性。建議醫(yī)生根據(jù)血嗜酸粒細胞計數(shù)決定診療方案的選擇。但GOLD 2019同時也指出，雖然血嗜酸粒細胞計數(shù)在基層大樣本中具有重復性，但高閾值存在較大的變異度，低閾值的重復性更好；目前對于預測個體未來急性加重風險的證據(jù)尚不充分。
3.2 更新了肺康復和患者自我管理等部分內(nèi)容
肺康復對于COPD患者獲益很大，可以改善氣促、改善健康狀況、提高運動耐量。康復干預（內(nèi)容、范圍、頻率和強度）應該是個性化的，使個人功能獲益最大化。肺康復治療可以用于大多數(shù)COPD患者，在中到重度患者中獲益最明顯，即使存在高碳酸血癥的呼吸衰竭患者也能從康復治療中獲益。有證據(jù)表明，標準化家庭肺康復計劃能夠改善COPD患者的呼吸困難。康復治療也面臨很多挑戰(zhàn)。系統(tǒng)回顧顯示患者自我管理可以改善COPD患者的結局。最近Cochrane綜述顯示，COPD自我管理干預措施（包括針對疾病惡化行動計劃）可以降低呼吸相關住院率和改善健康相關生活質(zhì)量。兩個獨立的、精心設計的研究（the COMET and the PIC-COPD）表明綜合管理與自我管理干預措施對減少死亡率有潛在影響。
3.3 疫苗在COPD患者中的應用
推薦≥65歲的老年患者注射13價肺炎球菌聯(lián)合疫苗（PCV13）和23價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），PPSV23也推薦用于有慢性心衰等合并癥的COPD患者。
一項通過系統(tǒng)綜述納入12項COPD患者注射疫苗的隨機研究顯示：盡管沒有證據(jù)顯示注射疫苗能夠減少明確的肺炎球菌肺炎（相對少見）的發(fā)生風險，但接種多價肺炎球菌疫苗可以顯著降低患者感染社區(qū)獲得性肺炎的風險。疫苗免疫能夠降低COPD急性加重的可能性，中等質(zhì)量的證據(jù)提示COPD患者接種肺炎球菌疫苗能夠獲益。但現(xiàn)有證據(jù)尚不足以比較不同類型肺炎球菌疫苗的差異。
3.4 LABA LAMA在COPD患者中的應用
長效β2受體激動劑聯(lián)合長效抗膽堿能藥物與單藥治療相比，LABA LAMA治療能夠顯著改善患者FEV1及癥狀（A類證據(jù)）、減少急性加重（B類證據(jù)）。在臨床實踐中，聯(lián)合治療選用雙支氣管擴張劑還是ICS＋LABA，需要結合患者的臨床癥狀特點、急性加重風險及血嗜酸粒細胞計數(shù)等指標來決定。目前或未來將會上市的雙支氣管擴張劑包括噻托溴銨/奧達特羅、福莫特羅/格隆溴銨、維蘭特羅/烏地溴銨、福莫特羅/阿地溴銨、茚達特羅/格隆溴銨等。臨床醫(yī)生治療決策時需要考慮每種藥物的特點、吸入裝置的選擇、指導患者吸入方法及患者的治療體驗。
3.4.1 茚達特羅 格隆溴銨
大多數(shù)關于LABA LAMA聯(lián)合用藥研究的對象均是非頻繁急性加重COPD患者。研究發(fā)現(xiàn)，相比單用長效支氣管擴張劑，長效支氣管擴張劑聯(lián)合治療對于預防COPD急性加重更有效。對于有急性加重病史的COPD患者，聯(lián)合應用茚達特羅、格隆溴銨較單用格隆溴銨可以降低12%中度至重度COPD患者的急性加重。
3.4.2 噻托溴銨 奧達特羅
DYNAGITO研究發(fā)現(xiàn)，相比單用LAMA，LABA LAMA聯(lián)合治療并不能像預期的那樣有效減少COPD患者急性加重發(fā)生。研究篩選51個國家9 009例患者，招募其中7 880例患者，平均FEV1占預計值的44.5%，3 939例接受噻托溴銨 奧達特羅治療，3 941例接受噻托溴銨治療。接受噻托溴銨 奧達特羅治療組COPD中度至重度急性加重比例低于單用噻托溴銨組，但是沒有達到P<0.01的目標值。兩組間不良事件比例相似。另一些研究發(fā)現(xiàn)，對于有急性加重病史的COPD患者，相比ICS LABA聯(lián)合治療，LABA LAMA能更有效減少COPD急性加重的發(fā)生。1 680例患者吸入茚達特羅 格隆溴銨，1 682例患者吸入沙美特羅 氟替卡松，在降低每年COPD急性加重方面，吸入茚達特羅 格隆溴銨不僅顯示非劣效，而且效果優(yōu)于沙美特羅 氟替卡松，可以降低11%急性加重〔RR=0.89，95%CI（0.83，0.96），P=0.003〕。
3.5 吸入ICS 長效β2受體激動劑
一項針對有急性加重風險的COPD患者（過去1年中有≥2次急性加重和/或1次住院）的研究發(fā)現(xiàn)，在血高嗜酸粒細胞水平的患者中，相比LABA LAMA，ICS LABA能更有效減少急性加重發(fā)生率。對于中度COPD患者，相比安慰劑或單用維拉特羅，單用糠酸氟替卡松或糠酸氟替卡松 維拉特羅更能減緩FEV1的下降速率，平均每年為9 ml。
研究顯示，血嗜酸粒細胞計數(shù)是預測布地奈德/福莫特羅降低COPD急性加重的獨立預測因子。當血嗜酸粒細胞計數(shù)≥0.10×109/L時，與單用福莫特羅相比，布地奈德/福莫特羅能顯著降低急性加重年發(fā)生率〔RR=0.75，95%CI（0.57，0.99），P=0.015〕。
3.6 吸入ICS 長效β2受體激動劑 長效抗膽能藥物三聯(lián)治療
ICS LABA LAMA三聯(lián)吸入治療較ICS LABA、LABA LAMA及LAMA單藥治療能夠更好地改善患者的肺功能、臨床癥狀及健康相關生活質(zhì)量，并進一步降低急性加重風險（A類證據(jù)）。GOLD 2019指出：從診療途徑方面而言，任何有急性加重風險的患者均有可能轉為三聯(lián)治療方案，研究入組患者大多為GOLD 2016 D組人群。
TRINITY研究納入2 691例吸入支氣管擴張劑前FEV1≤50%預計值、既往1年內(nèi)有至少1次中重度急性加重病史（既往年均1.4次）且COPD評估測試評分（CAT）≥10分的COPD患者，隨機接受噻托溴銨18 μg、1次/d（1 074例），倍氯米松100 μg 福莫特羅6 μg 格隆溴銨12.5 μg固定劑量三聯(lián)治療（1 077例），倍氯米松100 μg 福莫特羅6 μg 噻托溴銨18 μg、1次/d（538例），主要終點為中重度急性加重率。結果顯示與單用LAMA相比，含ICS的三聯(lián)方案可顯著降低有急性加重病史患者的急性加重風險。IMPACT研究顯示與氟替卡松 維蘭特羅（ICS LABA）相比，氟替卡松 維蘭特羅 蕪地溴銨顯著降低年中重度急性加重率15%；與蕪地溴銨 維蘭特羅（LABA LAMA）相比，氟替卡松 維蘭特羅 蕪地溴銨顯著降低年中重度急性加重率25%。與ICS LABA或LABA LAMA相比，三聯(lián)治療可顯著降低COPD急性加重風險。
3.7 白三烯受體拮抗劑在COPD患者中的應用
GOLD指出不推薦COPD患者常規(guī)應用白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonists，LTRA），如果合并哮喘COPD重疊（asthma-COPD overlap，ACO）、過敏性鼻炎等，則可以考慮使用。
4、更新穩(wěn)定期COPD的管理
穩(wěn)定的COPD的管理策略應主要基于癥狀的個性化評估和未來急性加重的風險評估。鼓勵和支持所有吸煙者戒煙。主要的治療目標是減少癥狀及未來急性加重的風險。管理策略并不局限于藥物治療，應該以適當非藥物干預措施作為補充。GOLD 2019從“起始治療”和“隨訪管理”兩個角度，對穩(wěn)定期COPD的藥物治療路徑進行了更為詳盡和明確的推薦。初始藥物治療和隨訪管理路徑已經(jīng)修訂。新的路徑旨在提高清晰度，并整合最新進展。更新了文字內(nèi)容以及納入最新的RCT來源的證據(jù)。
4.1 根據(jù)患者的癥狀和急性加重風險來進行個體化評估，制定相應的起始藥物治療方案
根據(jù)A、B、C、D組個體化評估癥狀和急性加重風險的COPD初始治療藥物管理路徑如下。但在新診斷的COPD患者中目前缺少支持初始用藥策略的高質(zhì)量的證據(jù)。此方案旨在嘗試基于最佳的現(xiàn)有證據(jù)提供臨床指導。需明確：所有患者需處方短效支氣管擴張劑作為急救藥物按需使用。
A組患者（癥狀少，低風險患者）：根據(jù)藥物改善患者呼吸困難的實際效果，給予短效或長效支氣管擴張劑。如有效則進行維持治療。
B組患者（癥狀多，低風險患者）：推薦起始用藥為長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA），效果優(yōu)于按需使用的短效支擴劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支氣管擴張劑作為起始治療藥物能夠更好地緩解癥狀，具體藥物選擇應根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受。若患者存在嚴重呼吸困難，雙支氣管擴張劑可作為起始用藥。B組患者常存在多種合并癥，需要綜合考慮患者可能存在的、對癥狀和預后有影響的共患病。
C組患者（癥狀少，高風險患者）：C組患者的起始用藥推薦長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA。原因在于在兩項頭對頭研究中顯示LAMA（噻托溴銨）預防急性加重優(yōu)于LABA。
D組患者（癥狀多，高風險患者）：總體來說，LAMA能有效緩解呼吸困難、減少急性加重，D組患者可選擇LAMA單藥作為起始用藥。對于癥狀嚴重的患者（CAT≥20分），尤其是呼吸困難和/或運動嚴重受限的患者，雙支氣管擴張劑可作為起始治療用藥。以患者報告結局為主要終點的研究表明雙支擴劑治療效果優(yōu)于其單組分治療。但雙支擴劑較LAMA單藥治療在預防急性加重方面的優(yōu)勢未被諸多研究一致性地證明，因此起始治療選擇雙支氣管擴張劑應基于患者的癥狀。對于急性加重高風險（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血EOS計數(shù)≥300/μl、ACO者，考慮含ICS LABA的治療方案。由于ICS可能引起肺炎等不良反應，起始應用含有ICS的治療時，需在權衡利弊后針對特定患者給予個體化治療。
4.2 管理循環(huán)
實施初始藥物治療后，患者應定期接受評估以了解：患者是否達到了治療目標，治療中是否存在任何障礙。根據(jù)回顧患者對起始治療的反應，調(diào)整藥物治療方案。主要依據(jù)患者的癥狀和急性加重風險、吸入技術及依從性、非藥物治療（包括肺康復和自我管理）、患者的治療反應包括是否存在不良反應等的評價來調(diào)整用藥方案，如換用其他吸入裝置、更換不同的化學成分藥物、采取升/降階梯治療策略（見圖1）。
4.3 COPD隨訪期藥物治療
GOLD 2019提出COPD的隨訪治療應基于患者的癥狀（呼吸困難/活動受限）和急性加重的管理，但是指南并不建議治療方案完全依賴于患者診斷時的GOLD分組情況。
可以看到在隨訪治療路徑中，支氣管擴張劑（單支氣管擴張劑/雙支氣管擴張劑）是緩解呼吸困難的核心藥物。對于單支氣管擴張劑治療后發(fā)生急性加重的患者，除了特定表型（血嗜酸粒細胞≥300/μl或血嗜酸粒細胞≥100/μl且發(fā)生≥2次中度急性加重/1次住院）轉換為ICS LABA，其他患者均推薦升級至雙支氣管擴張劑。對于ICS療效不明確或出現(xiàn)不良反應的患者，均可考慮轉換為雙支氣管擴張劑，無論是接受的是ICS LABA或三聯(lián)療法治療。
GOLD 2019關于隨訪治療的推薦如下：
（1）呼吸困難：
對于使用長效支氣管擴張劑單藥治療仍存在呼吸困難或運動受限的患者，推薦雙支氣管擴張劑。如果升級后未能改善癥狀，則推薦降級至單藥治療。需要考慮轉換吸入裝置或藥物。
對于使用ICS LABA治療的基礎上仍存在呼吸困難或運動受限的患者，推薦升級至三聯(lián)藥物治療。
在以下情況下可考慮由ICS LABA治療轉換為雙支氣管擴張劑治療：ICS用于無急性加重史患者的癥狀治療、ICS治療效果不佳、出現(xiàn)ICS的不良反應需要停藥的患者。
在任何情況下，均應當探究并恰當治療其他原因（非COPD）引起的呼吸困難。吸入技術和依從性差應被納入導致療效不佳的可能原因。
（2）急性加重：
對于使用長效支氣管擴張劑單藥治療后發(fā)生急性加重的患者，推薦升級至雙支氣管擴張劑或ICS LABA治療。ICS LABA推薦用于既往診斷/疑似哮喘的患者。血嗜酸粒細胞可用于識別可能從ICS治療中獲益的患者。對于近1年發(fā)生1次急性加重的患者，血嗜酸粒細胞≥300/μl可幫助識別更易從ICS LABA治療中獲益的患者。對于近1年發(fā)生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重住院的患者，血嗜酸粒細胞閾值為≥100/μl，因為ICS在頻繁/重度急性加重的患者中療效更為明確。
對于接受雙支氣管擴張劑治療后發(fā)生急性加重的患者，根據(jù)血嗜酸粒細胞推薦以下兩種方案：升級至三聯(lián)療法：血嗜酸粒細胞≥100/μl的患者添加ICS可能有獲益，血嗜酸粒細胞水平越高，療效越好。若血嗜酸粒細胞<100/μl，添加羅氟司特或阿奇霉素。
對于接受ICS LABA治療后發(fā)生急性加重的患者，推薦升級至三聯(lián)療法。在以下情況下可考慮轉換為雙支氣管擴張劑：ICS治療效果不佳，出現(xiàn)ICS不良反應需要停藥時。
對于接受三聯(lián)療法治療后發(fā)生急性加重的患者，可考慮以下方案：添加羅氟司特：針對FEV1<50%和有慢性支氣管炎的患者，特別是近1年至少有1次急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最強，尤其是對于目前非吸煙的患者可減少其病情的急性加重，但需要考慮細菌耐藥的產(chǎn)生；降級治療、停用ICS：當出現(xiàn)激素相關不良反應（如肺炎）或療效不佳的情況下，應考慮停用ICS。血嗜酸粒細胞≥300/μl的患者在撤除ICS后發(fā)生急性加重的風險最高，因此需要嚴密監(jiān)測以防急性加重復發(fā)。
4.4 GOLD 2019首次提出了COPD升/降級治療的策略
GOLD 2019指出應基于患者的臨床癥狀和治療反應考慮進行升階梯或降階梯治療，采納基于已有的有效性和安全性數(shù)據(jù)制作的升級和降級策略。應當隨時評估升級治療的反饋，而在缺乏臨床獲益和/或出現(xiàn)不良反應時可能也需考慮降級治療。對于在接受治療后癥狀緩解、可能僅需較少藥物即可控制病情的COPD患者，也可以考慮降級治療。對于調(diào)整了治療方案的患者，尤其是降級治療的，應該進行嚴密的醫(yī)療監(jiān)護。升級治療尚未被系統(tǒng)性地驗證，降級治療的研究有限且僅限于ICS。
4.5 本次指南就GOLD各組（A、B、C和D組）的治療、非藥物治療、支氣管鏡和外科手術治療進行了修訂
COPD患者非藥物治療包括：GOLD各組（A、B、C和D組）均應該戒煙，推薦軀體活動鍛煉，根據(jù)各地區(qū)指南推薦情況注射流感疫苗、肺炎疫苗，對于B、C和D組應予以肺康復治療。相關的Meta分析發(fā)現(xiàn)，單純運動訓練，或同時添加活動咨詢，能夠顯著提高COPD患者的體力活動水平。研究顯示吸氣肌訓練能夠增加吸氣肌肉的力量，但當這種訓練添加到一個全面的肺康復計劃中時，這種力量的增加與軀體功能改善、呼吸困難減輕或生活質(zhì)量改善并不一致。
對營養(yǎng)不良患者予以營養(yǎng)支持治療。嚴重靜息低氧血癥患者建議長期氧療。對于穩(wěn)定期COPD患者，靜息或運動導致的氧飽和度降低不常規(guī)推薦長期氧療。然而評估患者是否氧療還要考慮患者個人因素。
按照標準選定的上葉肺氣腫患者可以考慮肺減容手術（A類證據(jù)）。在進展性肺氣腫患者，可以考慮經(jīng)內(nèi)鏡肺減容干預（B類證據(jù)）。對于嚴重COPD患者（進展性疾病，BODE評分7~10分，不適宜肺減容術），至少符合以下條件之一，可以考慮肺移植：COPD加重伴有急性高碳酸血癥住院史（PCO2≥50 mm Hg）、肺動脈高壓和/或肺心病無論是否氧療、FEV1<20%伴有DLCO<20%或均勻分布的肺氣腫（C類證據(jù)）。
5、更新COPD急性加重期的管理
更新要點：COPD急性加重是指呼吸道癥狀的急劇惡化，導致需要額外的治療。急性加重的病因常是呼吸道感染。COPD的急性加重對健康狀況產(chǎn)生嚴重影響，應該教育患者使其認識到這一重要性，并及時尋求專業(yè)治療。
80%的急性加重患者可通過門診治療好轉。建議患者吸入速效β2-受體激動劑聯(lián)合或不聯(lián)合速效抗膽堿能類支氣管擴張劑治療COPD急性加重的初始方案。長效支氣管擴張劑作為維持期治療在患者出院前盡早使用。全身激素可以改善患者肺功能、提高氧合，縮短住院及恢復時間，療程不超過5~7 d。當有感染依據(jù)時，抗生素可使用5~7 d，減少復發(fā)及治療失敗，縮短住院及恢復時間。無創(chuàng)機械通氣可用于COPD的急性加重治療。
GOLD 2019中提及，在霧化吸入支氣管舒張劑的基礎上，霧化布地奈德可能是治療某些患者急性加重的合適選擇，其可以提供和靜脈注射甲潑尼龍相似的獲益，盡管這些措施的選擇可能取決于當?shù)氐慕?jīng)濟成本問題。在上呼吸道感染發(fā)病時，強化ICS LABA聯(lián)合治療10 d可減少急性加重，尤其是病情嚴重的患者。中國學者的關于霧化布地奈德對比靜脈甲注射甲潑尼龍的研究首次被GOLD引用。該研究共納入410例因AECOPD住院的患者，隨機分成霧化布地奈德及靜脈注射甲潑尼龍兩組，研究結果顯示，兩組在癥狀、肺功能及血氣分析均無明顯差異，且霧化布地奈德組不良事件發(fā)生率更低。
最近的一項RCT指出，門診患者在口服激素的基礎上加用多西環(huán)素，并不能延長無急性加重間期。該研究納入301例輕至重度COPD門診患者，既往3年內(nèi)至少發(fā)生1次急性加重，口服潑尼松龍10 d的基礎上，口服7 d多西環(huán)素或安慰劑，研究終點為至下次急性加重的時間，顯示RR為1.01〔95%CI（0.79，1.31）〕。
一項小規(guī)模RCT指出（n=29），6周的經(jīng)鼻高流量氧療可降低存在高碳酸血癥的穩(wěn)定期COPD患者高碳酸血癥的情況，同時改善健康相關生活質(zhì)量。
一項納入120例因急性高碳酸血癥入院的COPD患者的RCT顯示，給予患者NIV（無創(chuàng)通氣），病情好轉后分為2組：連續(xù)3 d夜間NIV組及直接停用NIV組。研究發(fā)現(xiàn)，一旦患者的癥狀得到改善，可以耐受4 h的自主呼吸，即可以直接停用NIV。
最近的一項RCT納入312例GOLD 2～4級COPD患者，分為常規(guī)照護組和遠程監(jiān)護組，隨訪9個月，研究顯示，對于COPD患者，遠程監(jiān)護并不能降低住院率或急性加重發(fā)生率。
6、COPD與合并癥
這部分內(nèi)容GOLD 2019并未作出更新，要點如下：
（1）COPD常合并其他疾病（合并癥），對預后有顯著影響。且各種嚴重程度的COPD均可能有合并癥，合并癥的存在有時會增加疾病的診斷困難。
（2）總體而言，合并癥的存在不應該改變COPD的治療方案，同時COPD也不能影響合并癥的常規(guī)治療。
（3）肺癌常見于COPD患者，是COPD患者死亡的常見原因之一。
（4）心血管疾病是COPD最常見和最重要的合并癥，包括心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病、高血壓。
（5）骨質(zhì)疏松癥和抑郁/焦慮是COPD常見的、重要的合并癥，但經(jīng)常被漏診，其常與不良的健康狀況和疾病預后有關。
（6）胃食管反流增加COPD急性加重的風險，且與較差的健康狀況有關。
（7）當COPD是共病治療計劃的一部分時，關注點應該在簡化治療方案及減少用藥。
綜上所述，GOLD 2019更新涉及COPD的危險因素、診斷、預防、穩(wěn)定期及急性加重期的管理、藥物治療及非藥物治療等諸多方面。特別是把穩(wěn)定期COPD的長期管理分為初始治療建議，治療后定期評估與調(diào)整治療，隨訪治療。學習GOLD2019的更新內(nèi)容，對臨床實踐以及未來的研究探索，將有重要的指導意義。
王曉娟
· 王曉娟，博士，主任醫(yī)師，長期從事呼吸與危重癥醫(yī)學、老年醫(yī)學專業(yè)，擅長診治慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸系統(tǒng)感染性疾病、胸膜疾病、煙草控制與戒煙等。擅長呼吸內(nèi)鏡及介入診治技術，熟練操作電子支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡、超聲內(nèi)鏡等。對復雜氣道的介入治療具有豐富的經(jīng)驗。
中國老年醫(yī)學學會呼吸病學分會常偉，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會中青年醫(yī)師工作委員會常委，北京醫(yī)師協(xié)會呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師分會青年委員會副主任委員，北京醫(yī)學會老年醫(yī)學分會委員，北京醫(yī)學會內(nèi)科分會青年副主任委員。中華醫(yī)學會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會會員。在呼吸系統(tǒng)感染性疾病及內(nèi)鏡下介入診治技術、慢性咳嗽、支氣管哮喘、胸膜疾病等領域進行較為深入的研究。承擔省級課題，作為主要研究者參加了國家十一五支撐課題、863課題、國家自然科學基金等多項研究，在國內(nèi)外發(fā)表多篇論文。曾在歐洲呼吸病年會、亞太危重癥年會、美國胸科醫(yī)師年會等進行大會發(fā)言或論文交流。
