美國急診醫(yī)師協(xié)會在其官網(wǎng)上推出了一套名為DART的方案，目的是幫助醫(yī)生實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)并處理膿毒癥/膿毒性休克。
1. 發(fā)現(xiàn)（DETECT）
1.1 早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥
點擊鏈接回顧膿毒癥新版定義：十四年后｜膿毒癥與膿毒性休克有了新的官方定義
早期識別是首要的任務(wù)-這包括在初次及后期評估中都要引起注意，因為膿毒癥在患者住院治療中隨時都可能發(fā)生。
未能發(fā)現(xiàn)膿毒癥與膿毒性休克將引起治療的延遲--尤其是液體復(fù)蘇和抗生素治療--這可導(dǎo)致患者不利的結(jié)局。
日常監(jiān)測工作，包括病人分揀時的以及來自護理方面的工作可以促進早期識別。
在出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增多、低血壓等明顯情況時應(yīng)要懷疑是否存在膿毒癥或膿毒性休克。
對于看起來像是感染或可疑感染的不典型的表現(xiàn)，如果有不能解釋的意識改變、心動過速（但胸片清爽或氧合正常）、或臨床直覺提示患者哪里存在不對勁時也要懷疑是否為膿毒癥。
在準備安排做培養(yǎng)或開抗生素時要停下來想想患者是不是有膿毒癥。
評估不是一次性就over的，初步評估后還要重復(fù)評估，因為一些患者在初步評估時并無表現(xiàn)而是后面才發(fā)生膿毒癥的。
1.2. 測量乳酸
可疑存在或確診為膿毒癥且血乳酸升高者不良結(jié)局的風(fēng)險是增加的。
可疑感染以及有膿毒癥但生命體征正?；蜉p微異常時需要盡早獲得靜脈或動脈血乳酸水平的數(shù)據(jù)。
對不不典型的病例，如果不確定是否存在休克時也盡可能地獲取血乳酸數(shù)據(jù)。
血乳酸升高與膿毒性休克及不良結(jié)局的風(fēng)險增加有關(guān)。
血乳酸>2mmol/l即表示為異常，而血乳酸>4mmol/l則通常意味著存在低灌注并因此需要進行復(fù)蘇。
既往有肝硬化或腎衰竭的患者可能其基線乳酸水平更高，但升高的乳酸對于這些患者來說仍然是一項重要的檢測。
如果初步發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高，對應(yīng)的治療目標是實現(xiàn)一定程度乳酸清除，即乳酸清除率至少要達到10%。
腎上腺素或大量輸入平衡液不利于乳酸清除且妨礙重復(fù)測量的評估。
2. 行動（ACT）
2.1. 根據(jù)患者反應(yīng)給予500-1000ml增量的液體。
推薦最初1小時內(nèi)輸入的目標液體量為30ml/kg（體重），如果改善后則給予維持液，否則繼續(xù)給予bolus治療。
心衰、肝衰或腎衰病史并不是液體復(fù)蘇的禁忌癥。不過這些患者需要的總液體量可能更少，或者所使用的bolus液體量更少，并且需要更加勤快地評估血管容量狀態(tài)。
使用大孔徑外周靜脈通路可避免使用中心靜脈置管。
高于膈肌平面的中心靜脈置管更理想，因為這有助于靜脈壓的測定或氧合的評估。
0.9%氯化鈉或平衡血漿的液體（plasma-Lyteor Ringer's）作用相當(dāng)，但要注意鹽水輸多了會引起酸中毒和腎功能不全。
治療膿毒性休克時不常規(guī)單用膠體液或血制品，對于血色素低于7g/dl時要考慮輸紅細胞。
不要延遲液體復(fù)蘇和升壓藥治療。急診室膿毒性休克的迅即復(fù)蘇與患者更快的恢復(fù)及存活率的提高是有關(guān)聯(lián)的。
2.2. 開始抗生素治療
2.2.1. 快速留標本送培養(yǎng)
上抗生素之前先留培養(yǎng)標本，但也不能只是為了完成這一操作而耽誤了抗生素治療。通常需要而且很容易就能獲得尿和血標本。
標本微生物檢測有助于后期的降階梯治療。
為了能更好的抓住病原微生物，血標本至少要采集兩份，但同樣不要耽誤了抗生素治療。
其他部位、組織、液體（腦脊液、傷口、呼吸道分泌物）也可能是感染來源，由于抗生素并不會馬上就能分布到這些部位，因此在給予抗生素的時候進行采樣也是可以的。
急診室通常不是那么容易就能獲得足夠的軟組織及呼吸道標本。
細菌感染與炎癥反應(yīng)的替代檢驗如CRP與PCT在急診室情況下并不能有效地指導(dǎo)成人膿毒癥或膿毒性休克的治療。
2.2.2. 早期使用抗生素
理想情況下在發(fā)現(xiàn)膿毒癥后的1小時內(nèi)就應(yīng)給予合適的抗生素。
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不恰當(dāng)?shù)牡⒄`抗生素治療會增加患者死亡率。
根據(jù)懷疑感染的部位和當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)特點以及指南指導(dǎo)抗感染治療。
對于免疫抑制或中性粒細胞減少的患者給予更廣的抗菌素治療（包括抗真菌藥）可能是有益的。
2.2.3. 必要時端掉感染源
懷疑血管內(nèi)裝置為感染源時應(yīng)考慮拔除。
必要時請外科或放射介入科會診以控制感染源。
3. 再次評估（REASSESS）
3.1. 重復(fù)測量乳酸
初始血乳酸異常時，需在開始復(fù)蘇的1-2小時后再次測量乳酸（但更早測則無益）。
持續(xù)的乳酸升高（即使不存在低血壓）與患者不良預(yù)后有關(guān)，因而需要繼續(xù)復(fù)蘇。
3.2.Boluses后重復(fù)評估
尋找液體復(fù)蘇是否充分或由容量治療帶來的并發(fā)癥的征象。
所謂絕對的總液體目標值是不存在的，但通常情況下最初的六個小時內(nèi)需要輸進4-6升晶體液。
更好的辦法是使用不止一種手段對液體復(fù)蘇是否足夠進行評估。測量血管內(nèi)容量或液體反應(yīng)性的方法包括以下內(nèi)容：
床邊生命體征的評估（包括休克指數(shù)），和：
通過查體評價灌注與容量狀態(tài)或任意以下兩種方式：
PLR, 脈壓變異>/= 13% (如果有動脈置管) 或心率變異以評估容量反應(yīng)性或：
超聲評估血管充盈情況或：
搏出量變異或：
CVP測量（維持8-12mmHg，注意趨勢比單個數(shù)值更有意義）或中心靜脈氧飽和度（目標70%）或：
如果初始乳酸高則重復(fù)測量乳酸水平，應(yīng)下降10%或更多。
重復(fù)檢查生命體征，觀察血壓、心率、休克指數(shù)等的變化。
4. 滴定（TITRATE）
4.1. 評估患者反應(yīng)性
根據(jù)患者反應(yīng)性滴定液體量和升壓藥的需求。
通常需要升壓藥支持。
4.2. 解決持續(xù)低血壓：連續(xù)IV去甲腎
液體復(fù)蘇后仍然存在嚴重的或者持續(xù)的低血壓或存在液體過負荷與休克表現(xiàn)時，給予連續(xù)IV去甲腎上腺素，目標是使平均動脈壓達到65mmHg。
短期內(nèi)可通過外周大孔徑外周靜脈進行液體復(fù)蘇，直到開通中心靜脈通路。
更高的血壓目標 (MAP >65 mm Hg) 并不會帶來更多益處。
本文來源：美國急診醫(yī)師協(xié)會官網(wǎng)
