一、手腕部X片能夠給我們的信息l.骨齡
在國(guó)際目前流行的TW3骨齡標(biāo)準(zhǔn)中，將骨齡分為RUS骨齡與Carpal骨齡，RUS-掌指骨與Carpal腕骨分別代表了兩個(gè)不同群落的骨發(fā)育情況，左圖中黃色標(biāo)注代表RUS骨群（掌指骨），綠色代表Carpal骨群（腕骨）。南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒內(nèi)分泌科秦建平
在長(zhǎng)期的研究分析中發(fā)現(xiàn)，這兩個(gè)群落的骨發(fā)育程度分別受性激素和生長(zhǎng)激素的影響。因此，將RUS骨齡和Carpal骨齡進(jìn)行對(duì)比，可以幫助我們判斷兒童性激素、生長(zhǎng)激素是否正常，甚至對(duì)某些兒童疾病的診斷有著重要的意義。例如：生長(zhǎng)激素分泌不足和長(zhǎng)期腎功能不全的兒童腕骨發(fā)育延遲程度比RUS更顯著；早熟和患先天性腎上腺增生兒童的RUS骨齡提前于腕骨骨齡。
我們平時(shí)所說(shuō)的一個(gè)孩子骨齡多大，一般是指RUS骨齡也就是掌指骨骨齡（黃色標(biāo)注的骨群）。
2.為診斷某些疾病提供重要線索
(1).染色體異常、遺傳疾病或內(nèi)分泌疾病
很多染色體異常、遺傳疾病或內(nèi)分泌疾病都會(huì)引起手腕部掌指骨長(zhǎng)度的變化，某些疾病引起的長(zhǎng)
度變化是有規(guī)律的，但往往憑借視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)無(wú)法分辨所有掌指骨的長(zhǎng)度變化，因此進(jìn)行掌指骨模式特征分析是鑒別軟骨生成障礙、軟骨發(fā)育不良及特納綜合癥等異常和內(nèi)分泌疾病有價(jià)值的診斷方法。右圖1、圖2說(shuō)明了其規(guī)律。
(2)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、兒童期蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、以及兒童期蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良均引起皮質(zhì)骨的丟失，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人掌骨指數(shù)較低。所以，對(duì)類(lèi)似疾病骨質(zhì)量的監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)以皮質(zhì)骨為重點(diǎn)，結(jié)合其它方法能夠較全面了解骨質(zhì)量，有益于診斷與治療監(jiān)測(cè)。
(3)SHOX單倍體不足、SHOX突變
SHOX（矮身高同源框基因）單倍體不足影響骨端的發(fā)育，是矮身高的
重要原因。SHOX突變已成為生長(zhǎng)障礙和骨畸形的最 普遍的遺傳缺陷。早期識(shí)別SHOX單倍體不足的X線表現(xiàn)特征可能是診斷生長(zhǎng)障礙和骨畸形的關(guān)鍵。例如，遠(yuǎn)側(cè)尺骨的背側(cè)錯(cuò)位、橈尺骨骨間寬度大、遠(yuǎn)側(cè)橈骨內(nèi)側(cè)板與尺側(cè)骺板過(guò)早融合、橈骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面過(guò)于向掌側(cè)和尺側(cè)傾斜、腕骨的錐形、尺骨的長(zhǎng)度長(zhǎng)于橈骨、橈骨的尺側(cè)緣骨密度下降，擴(kuò)展到融合骺線的近側(cè)、尺骨頭放射密度增加。右圖3是馬德隆畸形示例。
如果第四和第五短掌骨應(yīng)當(dāng)考慮假性甲狀旁腺機(jī)能減退癥的檢測(cè)。骨縱向生長(zhǎng)速度發(fā)生重要變化時(shí)會(huì)出現(xiàn)哈里斯生長(zhǎng)線。
提示： 通過(guò)以上內(nèi)容我們可以看出手腕部X片除了大家熟知的骨齡和通過(guò)骨齡預(yù)測(cè)成年身高以外，它還可以為診斷某些疾病提供重要的信息和線索。同時(shí)，骨齡如果和生長(zhǎng)學(xué)指標(biāo)緊密結(jié)合使用，還可以準(zhǔn)確客觀評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育情況、以及評(píng)估干預(yù)和治療的效果。但我們一定不要忽視的一個(gè)問(wèn)題就是骨齡標(biāo)準(zhǔn)和生長(zhǎng)學(xué)指標(biāo)一定要適用于當(dāng)代中國(guó)兒童才可以達(dá)到預(yù)期的目的。 要重視的一個(gè)問(wèn)題：骨齡標(biāo)準(zhǔn)和生長(zhǎng)學(xué)指標(biāo)要適用于當(dāng)代中國(guó)兒童。 |
接下來(lái)我們看一下客觀評(píng)價(jià)兒童發(fā)育的基礎(chǔ)。骨齡是兒童發(fā)育評(píng)價(jià)中非常重要的一個(gè)指標(biāo)，骨齡結(jié)果正確與否，直接會(huì)影響到兒童發(fā)育綜合評(píng)估以及成年身高預(yù)測(cè)的結(jié)果。因此我們先從如何得到正確的骨齡開(kāi)始講解。
二、如何得到正確的骨齡
要得到正確的骨齡，首先要有清晰的X光影像，還要選則適用的骨齡標(biāo)準(zhǔn)并且做好“骨齡評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制”。
l.清晰的X光影像
到目前為止，國(guó)際上被認(rèn)可的骨齡標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)X光影像制定的。
清晰的X光影像可以讓我們更準(zhǔn)確的看到比如：邊緣是否清晰、是否出現(xiàn)致密白線、是否可以分辨掌側(cè)面和背側(cè)面等骨發(fā)育特征，從而正確對(duì)骨等級(jí)進(jìn)行評(píng)級(jí)，這也是得到正確骨齡的基礎(chǔ)。
X光影像也是必須不能變形的。由于某些發(fā)育異?；蛘邇?nèi)分泌疾病會(huì)導(dǎo)致手腕部骨的變形，如果X光影像本身變形的話，可能會(huì)造成誤診。
說(shuō)到準(zhǔn)確評(píng)價(jià)骨齡，選擇合適的骨齡標(biāo)準(zhǔn)也非常重要，對(duì)于同一個(gè)手腕部X片，使用不同的骨齡標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)得到不同的骨齡結(jié)果，究竟哪種標(biāo)準(zhǔn)得出的骨齡才是正確的？這是困擾很多人的問(wèn)題。所以我們接下來(lái)通過(guò)對(duì)比分析，看看哪種骨齡標(biāo)準(zhǔn)得出的骨齡適合當(dāng)代中國(guó)兒童。
2.選擇適用的骨齡標(biāo)準(zhǔn)
-- TW3
-- G-P（圖譜法）
-- CHN法
-- 葉氏法（葉義言）
-- 中華-05
以上是常見(jiàn)的骨齡標(biāo)準(zhǔn)，哪一個(gè)骨齡標(biāo)準(zhǔn)適用于當(dāng)代中國(guó)兒童，不是憑嘴說(shuō)，不是憑感覺(jué)，而是應(yīng)當(dāng)通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比分析來(lái)確定，先看TW3方法：
TW3法：
TW3法以歐美兒童樣本制定，從2001年制定以來(lái)沿用至今。但是否適用于當(dāng)代中國(guó)兒童，要看我國(guó)兒童發(fā)育規(guī)律是否和歐美國(guó)家兒童一致來(lái)進(jìn)行判斷，如果發(fā)育規(guī)律相同，則適用；反之，則不適用。
右圖4、圖5，是不同國(guó)家兒童達(dá)到相同骨成熟度得分年齡的比較。圖中紅色線為2005年中國(guó)兒童的發(fā)育規(guī)律，除了灰色線以外都是歐美各個(gè)不同國(guó)家兒童的發(fā)育規(guī)律曲線。我們可以看到，6歲之前我國(guó)兒童與歐美國(guó)家兒童發(fā)育情況基本近似，但6歲之后，尤其進(jìn)入青春期，我國(guó)兒童發(fā)育情況表現(xiàn)為骨發(fā)育加速且提前的程度加大。由此我們可以看出，我國(guó)當(dāng)代兒童與歐美國(guó)家兒童發(fā)育趨勢(shì)不同，這一點(diǎn)我們可以通過(guò)接下來(lái)對(duì)G-P法的對(duì)比分析進(jìn)行印證。
G-P法：
左圖6是使用部分《中華-05》骨齡樣本，對(duì)同一批正常兒童每個(gè)個(gè)體分別使用G-P法和中華05法分別得出骨齡后繪制的曲線圖，藍(lán)色曲線為G-P骨齡的曲線，紅色為中華05骨齡的曲線。Y軸上刻度為0的坐標(biāo)線，代表了骨齡與生活年齡差值為0的情況（可以理解為正常兒童骨齡和生活年齡是一致的），越接近0線的曲線，說(shuō)明越符合中國(guó)兒童發(fā)育規(guī)律。由圖中可以看出，G-P法得出的骨齡波動(dòng)較大，在生活年齡10歲以后的兒童中，差值已經(jīng)大于0.5歲，甚至更多。
從TW3和G-P法的分析我們可以總結(jié)出，中國(guó)兒童發(fā)育規(guī)律與歐美兒童是有區(qū)別的，這也就是我們所說(shuō)的“發(fā)育的種族差異”，因此以歐美兒童為樣本制定的TW3法和G-P法不適用于中國(guó)當(dāng)代兒童。
CHN法：
（1）以20世紀(jì)80年代兒童為樣本制定。受生長(zhǎng)發(fā)育長(zhǎng)期趨勢(shì)的影響，我國(guó)當(dāng)代兒童發(fā)育規(guī)律已經(jīng)發(fā)生變化，CHN法誤差開(kāi)始變大。
其實(shí)我們不用擺出數(shù)據(jù)，只要我們回想一下20幾年前中學(xué)生的身高，對(duì)比看一下現(xiàn)在中學(xué)生身高就可以發(fā)現(xiàn)其中是有多大的變化了。
骨齡評(píng)價(jià)，實(shí)際上就是拿受試者去樣本兒童去做比較的過(guò)程。如果使用CHN法，等于拿現(xiàn)在的兒童和20年前的兒童做比較。右邊圖7、圖8 是88年和2005年中國(guó)兒童0-18歲身高體重調(diào)查數(shù)據(jù)的曲線對(duì)比圖。我們可以看到20年來(lái)，中國(guó)兒童的是身高和體重都已經(jīng)發(fā)生了比較大的變化。所以，CHN法樣本過(guò)時(shí)，導(dǎo)致無(wú)法得出正確的骨齡是必然的。
（2）在TW2-20基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)，改變了原標(biāo)準(zhǔn)（TW2）等級(jí)定義。骨齡評(píng)價(jià)結(jié)果與國(guó)際最新結(jié)果無(wú)法做橫向?qū)Ρ冉涣?。?guó)際上已經(jīng)很少有人使用TW2。
不得不承認(rèn)，歐美國(guó)家對(duì)于兒童發(fā)育的研究比我們領(lǐng)先。當(dāng)我們查閱歐美資料文獻(xiàn)的時(shí)候，會(huì)看到近年來(lái)的研究成果中的骨齡都是基于tw3或者gp法的，如果我們使用CHN方法，由于它是在tw2基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)，并且改變了骨發(fā)育等級(jí)定義，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)由于方法的不同，我們得出的基于骨齡的數(shù)據(jù)是無(wú)法客觀的去和國(guó)際最新資料文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)做對(duì)比研究。
（3）在大年齡段骨齡結(jié)果有很大的跳躍。
（4）不能提供受性激素和生長(zhǎng)激素影響的骨發(fā)育情況。
之前我們說(shuō)過(guò)，在骨齡的研究中發(fā)現(xiàn)手腕部不同部位的骨骼發(fā)育會(huì)分別受生長(zhǎng)激素和性激素的影響，這可以為我們對(duì)兒童發(fā)育的評(píng)估、篩查、診斷以及治療監(jiān)測(cè)提供非常重要的信息，而CHN法是無(wú)法為我們提供這些信息的，由于時(shí)代的局限性已經(jīng)不能滿足醫(yī)療領(lǐng)域?qū)驱g的要求。
葉氏法：
理論基礎(chǔ)-TW2，以湖南長(zhǎng)沙市兒童為樣本。TW2國(guó)際上已經(jīng)很少有人使用，而且樣本僅為長(zhǎng)沙市兒童，在全國(guó)范圍來(lái)講不具有代表性。因此不適用于中國(guó)其他地區(qū)兒童。
中華-05骨齡標(biāo)準(zhǔn)：
（1）以TW3為理論基礎(chǔ)，骨齡結(jié)果可以同國(guó)際最新資料文獻(xiàn)做橫向?qū)Ρ冉涣鳌?/p>
歐美國(guó)家對(duì)于兒童生長(zhǎng)發(fā)育方面的醫(yī)療水平很發(fā)達(dá)，我們很多的評(píng)估、篩查、診斷、治療以及檢測(cè)都是借鑒來(lái)的。因此，采用相同理論基礎(chǔ)的骨齡結(jié)果方便和國(guó)際研究結(jié)果做橫向?qū)Ρ?，以提高我們的診治水平。
（2）以當(dāng)代中國(guó)兒童為樣本，通過(guò)與同期第三方發(fā)表的數(shù)據(jù)對(duì)比，印證了符合當(dāng)代中國(guó)兒童的發(fā)育趨勢(shì)。
左圖10、圖11是中華05骨齡樣本與首都兒研所2009年發(fā)布的《中國(guó)0-18歲兒童身高體重標(biāo)準(zhǔn)》（其實(shí)是2005年做的調(diào)查，2009年發(fā)布）的身高對(duì)比曲線表，由圖可以看出，中華05骨齡標(biāo)準(zhǔn)采用的樣本與同期發(fā)布的生長(zhǎng)學(xué)指標(biāo)基本一致，因此是符合當(dāng)代兒童發(fā)育規(guī)律的。
（3）通過(guò)與多種骨齡標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果對(duì)比，骨齡結(jié)果更準(zhǔn)確。
圖12、圖13是不同骨齡方法與生活年齡變化的曲線，對(duì)比前提：以上海、廣州、溫州、大連、石家莊市區(qū)，年齡在3-16歲 漢族，沒(méi)有臟器疾病、沒(méi)有內(nèi)分泌疾病、沒(méi)有身體發(fā)育異常、殘疾；沒(méi)有參加文藝、體育訓(xùn)練的總計(jì)12365名兒童，以1歲的年齡間隔分組分別使用中華05、CHN、TW3、TW2以及G-P法計(jì)算骨齡后得出的曲線。Y軸為骨齡和生活年齡的差值，0處為最理想的狀態(tài)。由圖可以看出RUS-CHN 、TW3-C RUS最接近0軸。也就是說(shuō)，中華05標(biāo)準(zhǔn)中的兩種方法RUS-CHN和TW3-C RUS 的骨齡結(jié)果與受試者生活年齡最接近。
通過(guò)以上分析對(duì)比，我們可以確定《中華-05》骨齡標(biāo)準(zhǔn)更適合中國(guó)當(dāng)代兒童。
下圖《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》目錄的一個(gè)截圖，2006年中國(guó)請(qǐng)少年兒童手腕骨成熟度及評(píng)價(jià)方法 TY/T 3001-2006（簡(jiǎn)稱(chēng)《中華-05》）代替中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)CHN法 TY/T 001-1992 成為中國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 。
有人經(jīng)常問(wèn)：為什么對(duì)于同一個(gè)X光片，雖然使用了相同的骨齡標(biāo)準(zhǔn)，為什么不同的人讀片結(jié)果還會(huì)不同？要回答這個(gè)問(wèn)題，需要引入“骨齡評(píng)價(jià)質(zhì)量控制”這個(gè)話題：
3.對(duì)骨齡評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量控制
（1）讀片者間的重復(fù)性（一致性）
（2）讀片者自身的重復(fù)性（可靠性）
得到正確的骨齡，除了要有清晰的X光影像、選擇適用的標(biāo)準(zhǔn)；還要保證骨齡評(píng)估的質(zhì)量。骨齡評(píng)估的質(zhì)量從兩方面考慮，一個(gè)是一致性，一個(gè)是可靠性。我們先說(shuō)一致性
一致性：指的是幾個(gè)讀片者之間的一致性，在我們骨齡軟件中則反映在讀片者與骨齡標(biāo)準(zhǔn)制定者之間的一致性。也就是讀片者的讀片結(jié)果的正確率，正確率越高越好。
可靠性：由于幾乎所有的讀片者隨著時(shí)間的推移，不知不覺(jué)的會(huì)對(duì)某些骨或者某些等級(jí)的認(rèn)知產(chǎn)生偏差，所以需要間隔一定時(shí)間，對(duì)同一批X片進(jìn)行重復(fù)讀片，檢查并糾正偏差，是鞏固讀片水平的必要手段。
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