J Neurosurg
帶蒂血管組織瓣多層修復(fù)顱底缺損的外科解剖和應(yīng)用
編譯：張晟，連云港市第一人民醫(yī)院，神經(jīng)外科。
審校：朱江，四川省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，副主任醫(yī)師。
目的：本研究是描述不同的帶血管蒂組織瓣的外科解剖和操作上的技術(shù)細節(jié)。
方法：5個注入有色硅膠的解剖標本，用作研究不同組織瓣和血管蒂的外科解剖。本研究回顧了11例結(jié)合使用不同血管組織瓣修復(fù)顱底大范圍缺損的病例記錄。
結(jié)果：眶上動脈、滑車上動脈、顳淺動脈、耳大動脈和枕動脈的血供供應(yīng)顱骨膜。骨膜瓣可以沿血供軸向設(shè)計。在側(cè)方，不同瓣的血供由顳深、顳淺動脈供應(yīng)。鼻中隔瓣是基于鼻中隔動脈的血管帶蒂瓣。有廣泛顱底缺損的患者可以通過帶血管蒂的雙瓣或三瓣來進行有效修補。
結(jié)論：顱底重建可通過多種帶蒂瓣實現(xiàn)。對顱底外科醫(yī)生而言，認識這些瓣的外科解剖是至關(guān)重要的。這些帶血管蒂的組織瓣既可以單用，也可以與其他瓣聯(lián)合使用，都很有效。用帶血管蒂組織多層封閉顱底缺損是安全的，并且可能會有非常好的修復(fù)效果。
關(guān)鍵詞：腦脊液漏、顱底骨折、顱底重建、手術(shù)技術(shù)、顳頂筋膜
額骨向前分為圍繞額竇的數(shù)塊骨板，向后組成前顱底。在中線上，嵌入雙側(cè)額骨之間的是包含篩竇氣房、雞冠及篩板的篩骨。額骨和篩骨與環(huán)繞蝶竇的蝶骨相連。顱底缺損涉及這些緊密聯(lián)系的鼻旁竇、顱骨及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。
累及鼻旁竇上薄層骨質(zhì)的腫瘤或大范圍創(chuàng)傷性骨折可能會導(dǎo)致大的骨質(zhì)缺損，從而可能引起腦脊液漏、腦膜炎等并發(fā)癥。因此，顱底手術(shù)的成功最終取決于顱底的重建和手術(shù)部位的愈合。目前已公認，使用帶血管蒂組織瓣修復(fù)大的顱底缺損可以促進快速而持久的愈合。根據(jù)有關(guān)報道，多層封閉對于預(yù)防大面積顱底缺損修補術(shù)后的遲發(fā)性腦下垂和腦脊液漏是至關(guān)重要的。此外，最近的一項薈萃分析（Harvey等al.19）顯示：與使用游離移植物的顱底重建相比，使用帶蒂瓣的顱底重建顯著降低術(shù)后腦脊液漏的幾率。因此，如前顱底骨膜、顳頂筋膜、顳肌和帽狀腱膜骨膜瓣，這些帶蒂瓣在顱底重建中被頻繁地使用。最近，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)被推廣，基于鼻中隔動脈的鼻中隔帶蒂瓣也已被推薦用于顱底修復(fù)并得到廣泛使用。
這份報告的目的在于闡述這些萬能的帶蒂組織瓣的手術(shù)和解剖特點，并為臨床上能聯(lián)合使用這些瓣的顱底多層修補建立技術(shù)細節(jié)。
方法
解剖分離
本研究使用了5個福爾馬林灌注的成人尸頭。其動脈和靜脈被注射了紅色或藍色的硅橡膠(道康寧公司),稀釋劑200(道康寧公司),和RTV催化劑(道康寧公司),然后進行解剖和研究。尸體的解剖遵循外科解剖的步驟。標本從矢狀位被切割開，解剖蝶腭動脈、后中隔動脈和鼻中隔。顳肌筋膜-骨膜瓣、顳淺筋膜瓣、前顱底骨膜瓣和鼻中隔瓣被解剖出來。所有的解剖樣本是在佛羅里達州蓋爾斯維爾市的佛羅里達大學(xué)的外科神經(jīng)解剖實驗室完成解剖的。
手術(shù)病例
在得到俄克拉荷馬大學(xué)醫(yī)學(xué)中心審查委員會的批準后，我們對連續(xù)11個由于大范圍前顱底骨折導(dǎo)致腦脊液漏而進行手術(shù)修補的病人進行了回顧性的圖表研究。這11個病人都是2009年1月至2014年7月在俄克拉荷馬大學(xué)醫(yī)學(xué)中心接受治療的。所有的修補術(shù)包含了顳肌筋膜-骨膜瓣、顳頂筋膜瓣、前顱底骨膜瓣和鼻中隔瓣的各種組合。鼻中隔瓣既可以在初次修補中使用，也可以在初次使用前顱底骨膜瓣修補失敗后作為補救措施使用。那些僅使用一種瓣修補的輕度骨折患者未被納入。（表1）
表1. 11位接受組合使用帶蒂瓣修補的大范圍顱底骨折患者的統(tǒng)計學(xué)資料
患者編號
年齡
入院GCS評分
病因
骨折
修補
GOS評分
隨訪（mos）
并發(fā)癥；腦脊液漏
1
30
15
機動車碰撞
額竇，篩竇和蝶竇
初次前骨膜瓣修補一月后的鼻中隔瓣搶救修補
5
43
無；鼻中隔瓣移植后無腦脊液漏
2
22
5
機動車碰撞
額竇，巖骨和蝶骨翼
初次前骨膜瓣修補后在同一家醫(yī)院行鼻中隔瓣搶救修補
3
29
無；鼻中隔瓣移植后無腦脊液漏
3
58
8
爬樹摔傷
額竇，蝶竇和顳骨巖部
初次前骨膜瓣修補三月后的鼻中隔瓣搶救修補
5
13.1
無；鼻中隔瓣移植后無腦脊液漏
4
21
14
摩托車碰撞
額竇，篩竇和蝶竇
前骨膜瓣&鼻中隔瓣
5
4.8
無；無腦脊液漏
5
25
15
氣箱爆炸
額竇，篩竇
側(cè)面的顳肌筋膜-骨膜瓣&前骨膜瓣
5
1.4
無；無腦脊液漏
6
36
15
摩托車碰撞
額竇，篩竇和蝶竇；蝶骨翼和顳骨
側(cè)面的顳肌筋膜-骨膜瓣&前骨膜瓣
5
3
無；無腦脊液漏
7
22
13
機動車碰撞
額竇，蝶骨
側(cè)面的顳肌筋膜-骨膜瓣&前骨膜瓣
3
2.6
無；無腦脊液漏
8
57
3
池泵爆炸
額竇，蝶竇
側(cè)面的顳肌筋膜-骨膜瓣，前骨膜瓣&鼻中隔瓣
3
2.5
慢性裂開（傷口處理后解決）；無腦脊液漏
9
56
3
摩托車碰撞
額竇，篩竇和蝶竇
側(cè)面的顳肌筋膜-骨膜瓣，前骨膜瓣&鼻中隔瓣
4
4.2
無；無腦脊液漏
10
27
3
鉛管砸頭
額竇，篩竇和蝶竇
側(cè)面的顳肌筋膜-骨膜瓣&前骨膜瓣
5
7.5
無；無腦脊液漏
11
35
15
1型神經(jīng)纖維瘤?。ㄉ窠?jīng)鞘瘤）
三叉神經(jīng)鞘瘤全切后的蝶竇缺損
腫瘤切除&側(cè)面的顳肌筋膜-骨膜瓣，緊接著鼻內(nèi)切除&鼻中隔瓣
5
6.6
無；無腦脊液漏
結(jié)果
頭皮的外科解剖
頭皮是由多層血供豐富的組織構(gòu)成，這為前顱底修補時瓣的選擇提供了多種選項。頭皮由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織和骨膜構(gòu)成（圖1）。皮下組織層附著于皮膚下面和帽狀腱膜之上。帽狀腱膜是一層致密的纖維組織，在前面與額肌融合，在后面與枕肌融合，并且在顳上線上延續(xù)為顳頂筋膜。帽狀腱膜下的筋膜和附著于顱骨上面的骨膜組成顱骨膜，它在顳區(qū)延續(xù)為顳深筋膜。骨膜的血供起源于前面、側(cè)面和后面的幾支血管。側(cè)面的解剖是在顳筋膜淺層到顴骨和顴弓內(nèi)2-4cm的平面內(nèi)完成的（圖3）。
圖1.帽狀腱膜和骨膜的血管解剖。在去除皮膚和皮下組織后，帽狀腱膜就可見了。帽狀腱膜在前顱與額肌相連，在下方與顳頂肌相連續(xù)。顳頂動脈穿過顳頂筋膜。眶上和滑車上動脈供應(yīng)前顱骨膜及更深處的顳頂筋膜。耳大和枕動脈都供應(yīng)枕部骨膜。
眶上、滑車上、顳淺、耳大和枕動脈都為顱骨膜提供血供（圖4）。在顱骨膜內(nèi)，軸向血管有廣泛的交通，同時也與顱蓋的穿支血管相交通?？羯虾突嚿蟿用}的深部分支為前顱骨膜提供血供。從眶上緣的骨性小孔出來后，眶上動脈和滑車上動脈都分為一支更大的淺表動脈，它橫穿帽狀腱膜并向頭側(cè)軸向分布于顱骨膜。在外側(cè)，這些在顳頂區(qū)域供應(yīng)顱骨膜血供的多數(shù)軸向血管可以通過向顳淺動脈和靜脈注射硅膠來顯示（圖1-3）。顳淺動脈在高于顴弓大約2cm的地方分出前后數(shù)支分支。前面的分支供應(yīng)顳頂筋膜、帽狀腱膜和帽狀腱膜顱骨膜瓣的血供。顳中動脈是一支通常起源于顴弓下0.5-2cm的顳淺動脈的分支。顳中動脈進入顳深筋膜后就立即高于顴弓并繼續(xù)向上走行。顳中動脈發(fā)出穿支進入顳肌，并和頜內(nèi)動脈的分支顳深動脈吻合。在后面，枕動脈和耳大動脈供應(yīng)顱骨膜的血供。在顱骨膜的下方深部是位于顳窩內(nèi)的顳肌。顳肌的血供來源于前方和后方的顳深動脈，這些顳深動脈又是起源于顴弓深面的頜內(nèi)動脈系統(tǒng)。額外的血供來自顳中動脈，此動脈由顳淺動脈發(fā)出并從側(cè)面進入顳肌。
圖2. 保留面神經(jīng)的筋膜內(nèi)解剖的側(cè)面觀（A），上外側(cè)觀（B），側(cè)面特寫（C），上面觀（D）。筋膜內(nèi)解剖的操作應(yīng)該要保護面神經(jīng)的額支，它橫過顴骨后穿過顳頂筋膜靠向額肌。筋膜內(nèi)解剖完成后，顳頂筋膜和顳筋膜淺層隨著瓣被向前掀起，這樣就暴露顳筋膜的深層。雙側(cè)的筋膜內(nèi)解剖延伸越過顳上線至額區(qū)，然后骨膜就被暴露了?？羯虾突嚿蟿用}供應(yīng)額區(qū)骨膜的血供。
圖3.皮膚切口與瓣. A和B：皮膚切口的上面觀（A）和側(cè)面觀（B）。用冠狀切口（虛線）來取得瓣并暴露顳頂筋膜。瓣會延伸至筋膜間解剖線（黑線），該線意味著筋膜間解剖應(yīng)該從眶上緣后上4cm處開始。C和D：瓣的上面上面觀（C）和側(cè)面觀（D）。抬起瓣后，帽狀腱膜就被暴露了，就可以看到它與顳頂筋膜連續(xù)，顳淺動脈向上發(fā)出并通過這塊區(qū)域。
圖4. A-C基于外側(cè)的顳頂瓣的上外側(cè)觀（A），上外側(cè)觀特寫（B），上上外側(cè)觀（C）。抬起瓣及解剖分離對側(cè)顳淺動脈后，基于右外側(cè)的顳頂瓣可以被抬起。這個筋膜被抬離顳肌朝向形成血運的右側(cè)。瓣蒂源于右側(cè)顳淺動脈。顱骨膜下有著豐富的軸向血管溝通，同時也溝通發(fā)自顱頂?shù)男」强住?nbsp;D 一個嚴重粉碎性額骨骨折病人的術(shù)中圖片（顯示骨折）妨礙了前顱骨膜的使用（白箭頭）。在這個案例里，頂骨骨膜被保護了起來，從而可以隨著其下面的顳肌筋膜被抬起。這個基于側(cè)面的顳頂骨膜瓣的血供是基于淺表和深層的顳部血運的。
因此在側(cè)方，各種由顳深、顳淺動脈供血的瓣可以被獲取并作為帶蒂瓣使用。由顳肌和其上附著的顳筋膜組成的帶蒂顳肌瓣是一種可靠的、高度通用的帶蒂瓣。這個帶蒂瓣是基于前方和后方的顳深動脈的。這個區(qū)域牢牢附著于顳肌深筋膜上的骨膜是由顳淺血管提供血供的，并可以隨著筋膜一起被抬起（圖5和6）。與之不同的是，顳頂筋膜瓣或帽狀腱膜瓣是基于側(cè)方顳淺動脈的帶蒂瓣（圖2和3）。這些側(cè)向帶蒂瓣是顱底缺損修復(fù)的極佳材料，在接下來的章節(jié)里我們講分別詳述。
骨膜瓣的設(shè)計和顳肌筋膜-顱頂骨膜瓣
骨膜瓣可以基于它的軸向血供來設(shè)計。前顱骨膜瓣的血供主要來源于眶上和滑車上動脈。它可以被設(shè)計成單側(cè)血供或廣泛的雙側(cè)血供。然而，較大的骨膜瓣可能基于顳頂骨的任意一邊。這樣的瓣設(shè)計可以是單側(cè)也可以是雙側(cè)，同時也可能在下方包括了顳肌筋膜。（表2）
TABLE 2. Comparison of various pedicled vascularized tissue flaps
變量
血供
優(yōu)勢
限制
基于前顱骨膜瓣
主要是眶上和滑車上動脈
普遍知曉&應(yīng)用廣泛；簡單快速可獲取
可能在外傷患者中保存不完全；高幾率會持續(xù)性腦脊液漏；作用范圍小&旋轉(zhuǎn)弧度欠佳
顳頂筋膜（帽狀腱膜）瓣
主要是顳淺動脈
外傷人群中普遍可保存；潛在的雙向瓣；作用范圍廣&旋轉(zhuǎn)弧度極佳
可能會引起頭發(fā)毛囊破壞或皮膚血供阻斷而導(dǎo)致禿頭或皮膚壞死
顳肌筋膜-骨膜瓣
主要是顳深動脈的前支和后支
外傷人群中普遍可保存；簡單快速可獲?。粷撛诘碾p向瓣；無毛囊破壞或皮膚血供阻斷的風(fēng)險；作用范圍廣&旋轉(zhuǎn)弧度極佳
必須保留&如果筋膜被利用顳肌必須被縫合回原處以達到良好的美觀效果
鼻中隔瓣
主要是鼻中隔動脈的
最小程度的侵犯周圍&較小范圍可達到理想狀態(tài)；中線骨折；在搶救治療、單獨使用、組合治療中應(yīng)用廣泛
對于側(cè)向顱底缺損修補功能有限；對于并發(fā)的顱內(nèi)病變或面部骨折可能仍需要開放性入路
對于單側(cè)的顳肌筋膜-骨膜瓣來說，這些骨膜可被設(shè)計成基于側(cè)方的瓣（圖5和6）?？梢詫⒐悄ぴ跀M定的標記線上向?qū)?cè)切割成帶蒂瓣，在側(cè)方朝著顳上線方向進行骨膜下剝離。片狀骨膜與顳筋膜和顳肌一起被抬起并繼續(xù)朝向?qū)?cè)顴骨水平。該筋膜/骨膜瓣隨后被抬起直接越過顳肌朝向同側(cè)，此處血管蒂接受顳肌深處的血供。當(dāng)剩下帶蒂瓣時，瓣就被提起并移出術(shù)野（圖6）。在標準暴露野內(nèi)，前顱瓣可以在骨膜下平面被剝離切割至眶緣，從而形成一個修復(fù)用的雙瓣（圖5和6）。對于大范圍顱底重建來說，片狀帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣是一種極佳的擁有良好旋轉(zhuǎn)弧度和足夠長度的瓣。顳肌本身很少被用作重建，一般都是縫合回顳窩的前部以避免術(shù)后顳窩凹陷和影響外觀（圖6）。一個14-20cm的顳肌筋膜-骨膜瓣可以被切割并用作組織移植.
圖5. 一個前額小骨膜瓣的上外側(cè)觀（A），上外側(cè)觀特寫（B），上上外側(cè)觀（C）以及一個粉碎性額骨骨折病人的術(shù)中圖片（D）。這個前額的小骨膜瓣已經(jīng)被抬起了。這個瓣的蒂源于眶上和滑車上動脈。在這些解剖中（A-C），在右側(cè)形成了一個雙瓣，同時顳頂筋膜瓣的蒂起源于顳淺動脈。要注意基于前顱的骨膜瓣表面積相對較小，并且其旋轉(zhuǎn)弧度受限。而基于側(cè)向的顳頂筋膜瓣長度約14-20cm，并且有著很大的表面積和極佳的旋轉(zhuǎn)弧度。顳肌接受顳深動脈前支和后支的血供，該動脈起源于顴弓深面（未顯露）的內(nèi)部上頜血系。起源于顳淺動脈并側(cè)向進入顳肌的顳中動脈會衍生出額外的血供。在尸體解剖上，顳頂筋膜瓣沒有被抬起。該區(qū)域的骨膜緊緊附著于顳肌筋膜深層并由顳淺血系供血，該骨膜可隨著顳肌及其筋膜一起被抬起。在術(shù)中圖片中（D），粉碎性額骨骨折嚴重限制了骨膜的效用。因此，由顳肌形成的側(cè)向帶蒂瓣被抬起了。這個帶蒂瓣（黑色箭頭）是基于顳淺和顳深動脈的，它沒有受到骨折（白色箭頭）的影響。
圖6. A-C：前顱底可能獲得瓣的上外側(cè)觀（A）、上側(cè)觀（B）和上外側(cè)觀的特寫（C）。在顱底重建里，3種筋膜瓣可以被獲得：基于側(cè)向的顳頂筋膜瓣，基于側(cè)向的顳肌骨膜瓣以及較小的額骨骨膜瓣。這些瓣的選擇是根據(jù)顱底缺損的位置和范圍來進行調(diào)整的。骨膜瓣可以根據(jù)軸向血供來被設(shè)計?；谇帮B的瓣主要是由眶上和滑車上動脈供血的。它可以是廣泛的雙側(cè)血供或也能被設(shè)計為單側(cè)。除了軸向瓣，這一層血供豐富的特性也允許設(shè)計大量可用于局部轉(zhuǎn)移和修復(fù)的隨機瓣。然而，適當(dāng)大小的骨膜瓣可能要根據(jù)雙側(cè)顳頂骨（來設(shè)計）。這樣的瓣設(shè)計可以單側(cè)的也可以是雙側(cè)的，或者可能包括下方的顳肌筋膜。D：骨膜雙瓣設(shè)計的術(shù)中規(guī)劃。在這個案例中，骨膜是完全完整的并且可以用作多種瓣設(shè)計。切口是被設(shè)計成能抬起基于前顱的骨膜瓣和顳頂瓣。E：雙瓣在前顱被設(shè)計成基于眶上和滑車上動脈，基于側(cè)向的顳肌筋膜骨膜瓣是基于顳淺和顳深血系供血的。雙瓣設(shè)計確保能使用多種帶蒂組織進行多層封閉，（多層封閉）這減小了瓣失效、腦脊液漏和腦下垂的可能性。F：顳?。^）本身通常并不需要被用作組織轉(zhuǎn)移并且可以被縫合回顳窩（星號）前部，因此可以避免術(shù)后顳窩凹陷和影響美觀。
顳頂筋膜瓣
帽狀腱膜一般都緊緊附著于皮膚和皮下組織，這使得分離它相當(dāng)困難。然而，它在緊密附著的骨膜上方和顳肌下方更易移動，由此它從帽狀腱膜下筋膜水平被分離（圖2,4和5；表2）。因此，分離解剖工作開始于下方靠近耳朵處，然后向頭側(cè)展開，以便于識別正確的平面。解剖分離瓣之前，要確認包含了顳淺動脈和耳屏前靜脈的血管蒂。在此處，顳淺動脈一般直徑1.8-2.4mm并位于一較大靜脈的后方。通過顯微鏡放大在皮膚毛囊深部來解剖分離顳頂瓣可避免對毛囊的損傷（圖2）。
通過手術(shù)顯微鏡，可從蝶骨平臺和蝶骨翼后方查看顱底內(nèi)表面。在使用手術(shù)顯微鏡進行顱底修補時，帶蒂瓣是沿著前顱底硬膜外被放置的，隨后被縫到硬膜上形成水密封。后方的切口必須在側(cè)向顳肌瓣上，從而允許有適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)進入顱腔（圖6）。
鼻中隔瓣
對于大范圍骨折，包括蝶骨和篩竇的較大缺損或使用其他瓣（失?。┖蟮膿尵刃迯?fù)同時患者有頑固的腦脊液漏，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路和使用鼻中隔瓣是可以操作的。（表2）在這個過程中，所使用的到達蝶骨的微創(chuàng)入路同（治療）蝶鞍病變的入路相似。使用一個鈍起子使中鼻甲偏向一側(cè)。正如最近描述的那樣，隨著鼻中隔瓣的抬起，修復(fù)繼續(xù)進行。
一般來說，由于蝶腭動脈的分支、篩骨動脈的前支和后支、腭大動脈和唇動脈的供血，鼻中隔血供特別豐富。根據(jù)顱底缺損的大小和形狀，鼻中隔瓣可以基于鼻中隔動脈（上頜動脈的終末分支）來設(shè)計。（圖7和8）
圖7 鼻中隔瓣. A：鼻中隔的內(nèi)側(cè)觀. 虛線顯示了鼻中隔瓣的區(qū)域。鼻中隔瓣可以在蝶骨平臺骨-軟骨連接處的中鼻甲前方的區(qū)域被獲得。 B和C：前顱底和鼻中隔瓣的關(guān)系. 抬起鼻中隔瓣后，該瓣可以旋轉(zhuǎn)進入蝶竇（藍箭頭）來覆蓋缺損。這個瓣的后部血管蒂是由后隔動脈供血。 D：插圖很好的顯示了鼻中隔瓣的多功能性。鼻中隔的血供及鼻中隔瓣位置、大小的變化都被很好的顯示出來。如果需要，基于蝶腭動脈后隔分支的鼻中隔瓣可以被設(shè)計用以重建顱底缺損。前面部分的鼻中隔瓣可能包括篩前動脈前隔分支的血供（藍色區(qū)域）。當(dāng)為獲得更靠后瓣而做切口時，這根血管經(jīng)常被犧牲掉。
圖8. 一步一步解剖來顯示蝶腭動脈及其分支。 A：鼻腔的解剖結(jié)構(gòu). 下鼻甲和中鼻甲已經(jīng)被移除了，并且淚小管和篩竇已經(jīng)被打開。移除覆蓋在上頜竇內(nèi)壁和額骨表面的黏膜骨膜后，可以暴露后外側(cè)鼻動脈。鼻中隔動脈從中間穿過鼻中隔行向前下至蝶竇。 B：移除中下鼻甲的后緣，打開蝶腭孔，并且暴露后外側(cè)鼻動脈的走行。 C:移除中下鼻甲后緣、打開蝶腭孔后的后外側(cè)鼻動脈的斜面觀. D：切除上頜竇內(nèi)、后側(cè)壁及篩竇后暴露翼腭窩內(nèi)蝶腭動脈的走行。蝶腭動脈是上頜動脈的一支終末支，并且穿過蝶腭孔，分成鼻中隔動脈和鼻后外側(cè)動脈。
在翼腭窩內(nèi)，上頜動脈終止為蝶腭動脈和下行腭動脈。（圖7和8）然后蝶腭動脈再分成鼻后外側(cè)動脈和后隔動脈。后隔動脈通常起源于翼腭窩內(nèi)蝶腭孔前。（圖8）因此大多數(shù)情況下，至少有1根動脈會穿過蝶腭孔。在鼻后外側(cè)動脈穿過蝶腭孔后，它垂直下行。后隔動脈穿過蝶腭孔后，在蝶竇口和后鼻孔之間走行于蝶竇前壁至鼻中隔的后部。（圖8）后隔動脈隨后分叉形成一個上行分支和下行分支。在把瓣從蝶竇前面抬起時，保護后外側(cè)的神經(jīng)血管蒂是非常重要的。（圖8）蝶腭孔位于中鼻甲稍高水平。（圖8）在中鼻甲骨-軟骨連接處前的鼻中隔，用長刀柄配合11或15號刀片，做一個垂直切口來獲取鼻中隔瓣。這個鼻中隔瓣在骨膜下-軟骨膜下平面被提起至蝶骨平臺。下切口沿著后隔的周邊，然后交叉穿過后鼻孔。瓣的大小可以調(diào)整以適應(yīng)患者（顱底）重建的需要，并且下切口可能在設(shè)計時會包括鼻底的黏膜骨膜。（圖8）上切口橫向延伸穿過在其生理開口水平的蝶竇平臺。頭顱切口應(yīng)在嗅上皮區(qū)域的下方。一做上切口和下切口就可以游離瓣并可使瓣旋轉(zhuǎn)。（圖7）一個富血管的后側(cè)帶蒂瓣有著極佳的旋轉(zhuǎn)弧度; 然而，重要的是確保血管蒂本身不扭曲。（圖7）通過鼻中隔瓣的粘膜軟骨膜/粘膜骨膜面與顱底缺損的腹側(cè)面直接接觸，瓣可以朝向顱底腹側(cè)旋轉(zhuǎn)。
討論
顱骨膜瓣的設(shè)計
相比于顱底重建常規(guī)使用帶蒂瓣，使用生物或合成材料的游離移植更優(yōu)先，并作為是首選的重建技術(shù)。然而，使用游離移植修復(fù)大范圍的缺損可能會導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏的概率升至40%。經(jīng)典的使用基于前顱骨膜瓣修復(fù)前顱底法是修復(fù)多原因所致的前顱底缺損的首選方法。它的迅速普及歸因于多種因素。它是一種容易取得的瓣，通常也不需要額外的切口。它有著源于眶上和滑車上動脈的豐富血供，這確保了（瓣的）可行性和瓣迅速整合到周圍組織上。然而，這種瓣的各種問題也已經(jīng)被確認，有10%-17%的病人在首次修補后有著頑固的腦脊液漏，這被推測為瓣失效。此外，基于前顱的骨膜瓣的長度是有限的，并且旋轉(zhuǎn)的弧度也是有限的，這降低了這種瓣的效用。前額的創(chuàng)傷（粉碎性骨折、放射治療和巨大腫瘤）可能會影響眶上和滑車上動脈的血供，可能會在某些區(qū)域使這個瓣無效。然而，就像我們研究顯示的，骨膜瓣的設(shè)計可以基于它的軸向血供?；趥?cè)向的骨膜瓣是一種基于顳淺和顳深動脈的帶蒂瓣。這層瓣血供高度豐富的特性，才使得可用于局部組織轉(zhuǎn)移的瓣的設(shè)計多樣性得以實現(xiàn)。在側(cè)向上，各種由顳深或顳淺動脈供血的瓣可以被獲取并作為帶蒂瓣來使用。顳肌肌瓣包含了顳肌和其上附著的顳肌筋膜。它是由顳深動脈前支和后支供血的。就像在我們局解和臨床案例中演示的那樣，該區(qū)域的顱骨膜緊緊附著于顳肌筋膜深層并可以隨著筋膜一起被抬起。這個帶蒂筋膜-骨膜片可以形成一個長度足夠、通用全能的可以滿足大范圍顱底缺損重建要求的瓣。因此，顳肌本身并不需被用作重建修補，這就避免了術(shù)后顳窩凹陷，影響美觀及下頜運動受限等。然而，如果需要的話，顳肌的后部可以被分離并用作瓣，以達到滿意的美容效果。
顳頂筋膜瓣
顳頂筋膜瓣或帽狀腱膜瓣基于側(cè)向顳淺血管的帶蒂瓣?；趥?cè)向的顳頂筋膜瓣已經(jīng)被用于許多領(lǐng)域，尤其是頭和頸部的重建。
Taha等人描述了經(jīng)顱中窩入路使用顳頂筋膜瓣來修復(fù)較大的創(chuàng)傷性中顱窩腦脊液瘺道。然而，這種瓣的缺點在于可能會破壞頭發(fā)毛囊而導(dǎo)致術(shù)后脫發(fā)。此外，把帽狀腱膜從皮下組織層剝離可能會導(dǎo)致頭皮壞死。因此，我們保留這個瓣用于那些沒有可用的基于側(cè)向骨膜的患者。
鼻中隔瓣
最近，基于鼻中隔動脈的鼻中隔粘膜骨膜和粘膜軟骨膜的帶蒂瓣通過經(jīng)鼻入路而被介紹和使用。這個帶蒂的血供豐富的鼻中隔瓣有著非常大的表面積和極佳的旋轉(zhuǎn)弧度，它能通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡容易的取得。鼻中隔瓣的這種特質(zhì)特別有利于顱底缺損的重建。因此，相較于周圍區(qū)域的帶蒂瓣，鼻中隔瓣已經(jīng)成為鼻內(nèi)顱底重建的主力，并且內(nèi)窺鏡下使用帶蒂鼻中隔瓣修復(fù)目前被認為是大多數(shù)腦脊液漏修補的金標準，因為它安全有效。
“雙重”和“三重”組合瓣
先前嘗試修補后的持續(xù)性腦脊液漏解決起來可能具有挑戰(zhàn)性，并且評估使用組合瓣來多層封閉大范圍顱底缺損的文獻是缺乏的。用以修補復(fù)雜顱底缺損的多種瓣應(yīng)該被所有顱底外科中心所具備。多層顱底重建對于預(yù)防額葉下垂已經(jīng)被報道可產(chǎn)生令人滿意的結(jié)果。Eloy等11人使用自體闊筋膜嵌入來進行三層重建，非細胞真皮異體嵌入/覆蓋，以及用鼻中隔瓣來修補10例患者的較大孔狀缺損。像這些作者，我們禁止在術(shù)后放腦脊液。沒有一個患者在接受內(nèi)鏡顯微外科組合入路及使用2種及以上帶蒂瓣進行多層封閉之后需要二次手術(shù)或存在持續(xù)性腦脊液漏。我們采用帶蒂鼻中隔瓣和脂肪移植作為組合瓣來進行初次重建，以及作為治療前次開放修補后難治性腦脊液漏的搶救性措施。在復(fù)雜骨折和缺損中，就像我們的患者中顯示的那樣，使用雙瓣或三瓣來多層聯(lián)合修補是有效的。這種方法排除了對帶蒂頂骨轉(zhuǎn)移來顱底骨重建的需要，以此預(yù)防了瓣移位和腦下垂。如果瓣可獲得且完整，雙瓣技術(shù)會用到基于前顱骨膜瓣來修補額竇，以及用基于側(cè)向顳肌筋膜-骨膜瓣來修補篩竇和蝶竇骨折。這個方法可能會通過外顱表面的內(nèi)窺鏡入路及三瓣技術(shù)的利用而得到更大的推廣利用，這其中包括了鼻中隔瓣的應(yīng)用。然而，就像我們3個臨床案例顯示的那樣，如果在開放修復(fù)內(nèi)顱表面后存在持續(xù)性腦脊液漏，那么鼻中隔瓣可能會被保留作為搶救措施。使用多種周圍帶蒂瓣來多層封閉技術(shù)的優(yōu)點在于，瓣壞死、失效的幾率小，在修補相關(guān)美觀缺失或腫瘤切除過程中可獲得瓣，快速果斷的修復(fù)可避免使用合成材料并且可預(yù)防遲發(fā)性腦下垂和腦脊液漏。
結(jié)論
使用帶蒂組織來進行顱底缺損的多層封閉可產(chǎn)生極佳的結(jié)果。對于顱底重建多種帶蒂瓣是可獲得的。這些帶蒂組織瓣無論是單用還是組合使用都非常有效。雙瓣和三瓣技術(shù)合并使用多種基于前顱、側(cè)向帶蒂瓣以及鼻中隔瓣，在顱底修補和大范圍缺損的搶救治療中，它們是一種綜合性的強效措施。當(dāng)患者達到手術(shù)指證后，這些修補技術(shù)在產(chǎn)生極佳的功能和美觀效果的同時，有著低患病率和零死亡率，以及可避免腦脊液漏的復(fù)發(fā)和腦膜炎。用以修補復(fù)雜顱底缺損的多種帶蒂瓣的外科解剖知識應(yīng)該被所有顱底外科醫(yī)生掌握。
