一例重大交通事故病人手術(shù)切口引起的思考
精彩點評
重型顱腦創(chuàng)傷一直是臨床救治的難點，特別是復雜的顱內(nèi)多發(fā)損傷。贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科劉鵬團隊成功救治了1例重型顱腦創(chuàng)傷患者，給我們帶來不少的啟示。
1. 手術(shù)治療問題：該例患者當?shù)蒯t(yī)院首次CT顯示為雙側(cè)損傷，但損傷血腫尚無需手術(shù)清除。隨后復查CT示右側(cè)硬膜外血腫增大，給予硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后復查CT示左側(cè)硬膜外血腫增大，再行左側(cè)硬膜外血腫清除，并去骨瓣減壓。轉(zhuǎn)院后復查CT示左側(cè)腦挫裂傷水腫加重，骨窗壓力高，再次手術(shù)擴大骨窗減壓。說明動態(tài)CT復查對顱腦創(chuàng)傷的救治很重要，但沒有顱內(nèi)壓監(jiān)測，無法實時動態(tài)了解顱內(nèi)壓變化及管理顱內(nèi)壓。該患者在第二次手術(shù)清除左側(cè)硬膜外血腫去骨瓣減壓后，如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)顱壓增高，給予亞低溫治療，滲透性脫水治療，控制好顱內(nèi)壓保障腦灌注壓，第三次手術(shù)是否可以避免？因此以顱內(nèi)壓監(jiān)測為基礎的多模態(tài)監(jiān)測治療重型顱腦創(chuàng)傷仍需繼續(xù)推廣普及。
2. 手術(shù)切口設計問題：手術(shù)切口必須滿足暴露的需要，路徑短、避開重要功能區(qū)；皮瓣要大于骨瓣；切口不能影響皮瓣的血供；兼顧美容的問題。該患者為左右兩側(cè)不同部位的損傷，兩側(cè)先后手術(shù)設計不同的切口是合理的。但在第二次左側(cè)的手術(shù)切口設計中，正如作者所說，左側(cè)有急性硬膜外血腫，同時有左額顳頂葉腦挫裂傷及額顳頂骨凹陷性骨折,患者的病情變化特點也是進展性加重。此時設計一個左側(cè)額顳頂標準外傷大骨瓣的切口，先清除顳頂硬膜外血腫，后期額顳腦挫裂傷水腫加重需要手術(shù)時再擴大骨窗，無需另外附加延長切口是否更好？
標準外傷大骨瓣開顱術(shù)能清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫, 并達到下列手術(shù)要求:
（1）清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；
（2）清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；
（3） 控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；
（4）控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補撕裂硬腦膜, 防止腦脊液漏等。基本上能夠滿足單側(cè)幕上外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的手術(shù)需求。
楊朝華 教授
顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組組長
四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科
