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往期回顧：
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患者，女，72歲，右利手，因“雙上肢及頭部不自主抖動(dòng)10余年”入院。
10余年前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢輕微抖動(dòng)起病，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“帕金森病”可能，予“美多巴”治療，自訴“有部分效果”。后癥狀逐漸加重，動(dòng)作時(shí)抖動(dòng)明顯，靜止時(shí)基本無抖動(dòng)，美多巴增加到每日1000mg無效。5年前癥狀累及右上肢及頭部，說話時(shí)聲音有震顫，抖動(dòng)嚴(yán)重，基本無法完成自主進(jìn)食、飲水、穿衣及寫字，生活不能自理，但無僵硬、動(dòng)作遲緩等表現(xiàn)，行走良好，無小便失禁。后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性震顫”，予藥物治療（倍他樂克等）療效不佳，到我科就診后建議手術(shù)治療入院。
既往有高血壓、糖尿病和痛風(fēng)，藥物治療中。有類似家族史，患者從未飲酒。
神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示神清，言語時(shí)聲音震顫，頭部不自主震顫，雙上肢姿勢性和動(dòng)作性震顫嚴(yán)重，靜止時(shí)無震顫，無明顯動(dòng)作遲緩，四肢肌張力正常，肌力5級。
診療經(jīng)過
術(shù)前評估
患者入院后完善相關(guān)檢查，血糖及血壓控制良好。術(shù)前行T1軸位的導(dǎo)航序列和3T的T2像軸位導(dǎo)航序列。
MRI檢查：MRI無明顯異常。術(shù)前FTM-TRS（Fahn, Tolosa Marin Trem or Rating Scale）評分為78（見圖1）。
手術(shù)
患者手術(shù)當(dāng)天局麻安裝頭架，行CT掃描，并將CT與MRI圖像在Framelink軟件上融合。以T1像計(jì)算雙側(cè)Vim核的靶點(diǎn)，靶點(diǎn)選擇x為13-15，y為后連合前1/4前后連合的距離，z為前后連合平面。選擇冠狀縫額中回皮質(zhì)為入點(diǎn)，避開腦室、腦溝，至Vim核靶點(diǎn)后再深約5mm至紅核最大平面，即丘腦底區(qū)后部（PSA，posteriorsubthalamic area），在T2像上位于丘腦底核和紅核之間，位于丘腦底核后內(nèi)側(cè)（圖2、3）。
圖2. 右側(cè)Vim核的靶點(diǎn)，位于前后連合平面。
圖3. 右側(cè)PSA的靶點(diǎn)，穿過右側(cè)Vim核后5mm，位于丘腦底核后內(nèi)側(cè)。
患者為右利手，先行左側(cè)DBS手術(shù)，微電極記錄后，至靶點(diǎn)，丘腦的電信號基本消失；再深約5mm，無明顯放電（符合PSA的特點(diǎn)）?；颊咝g(shù)中微毀損效應(yīng)明顯，右手震顫明顯減輕，置換為Medtronic3387電極，0-3+，90us，160Hz，分別測試療效和副作用，1V時(shí)震顫基本消失，4V時(shí)無明顯聲音低下等副作用。同樣方法行右側(cè)DBS，患者右側(cè)的微毀損效應(yīng)同樣明顯，置換為Medtronic3387電極，1V時(shí)震顫基本消失，測試2-3+時(shí)，4V時(shí)左手輕微一過性麻木?；颊呷楹笾萌胙娱L線和脈沖發(fā)生器，術(shù)后未開啟DBS時(shí)患者左手震顫消失，右手輕微震顫，聲音和頭部震顫減輕明顯。術(shù)后6天時(shí)復(fù)查頭CT示無氣顱。將術(shù)后CT與術(shù)前MRI融合，左側(cè)Vim核電極位置稍偏內(nèi)，其余靶點(diǎn)的電極位置良好（圖4、5）?；颊咝g(shù)后7天出院。
圖4. 術(shù)后CT與術(shù)前MRI融合后于紅核最大平面見雙側(cè)電極在PSA的位置，位置良好。
圖5. 術(shù)后CT與術(shù)前MRI融合后于前后連合平面見雙側(cè)電極在Vim核的位置，右側(cè)電極位置良好，左側(cè)稍偏內(nèi)。
術(shù)后程控
患者出院后1個(gè)月內(nèi)隨著微毀損效應(yīng)減退震顫癥狀逐漸加重，至1個(gè)月時(shí)震顫較術(shù)前稍好轉(zhuǎn)，但已比較嚴(yán)重。術(shù)后測試每個(gè)觸點(diǎn)的療效，最后的參數(shù)為右側(cè)電極：2-C+（位于Vim核），60us，160Hz，2.0V；左側(cè)電極：9-C+（位于PSA），60us，160Hz，2.0V。左手震顫消失，右手震顫明顯減輕，頭部和聲音震顫減輕，F(xiàn)TM-TRS評分為20，無副作用。應(yīng)用雙側(cè)最下方的觸點(diǎn)（位于PSA）震顫均顯著減輕，但未停止（圖6）。電壓尚未嘗試2V以上，需要進(jìn)一步的隨訪和程控。
圖6. 應(yīng)用左側(cè)電極最下方的觸點(diǎn)（位于PSA）時(shí)患者寫自己的名字，從1V至2V，書寫逐步好轉(zhuǎn)，但可以看到2V時(shí)字體仍有輕微的震顫。
討論
根據(jù)我們設(shè)計(jì)的路徑，電極上方2個(gè)觸點(diǎn)位于Vim核，下方2個(gè)觸點(diǎn)位于PSA。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示患者右側(cè)Vim核電極位置良好，選擇的刺激觸點(diǎn)為2，剛好位于Vim核，左側(cè)肢體震顫消失，提示右側(cè)Vim核電刺激療效良好，從術(shù)后1個(gè)月的情況來看右側(cè)Vim核的刺激療效較PSA良好（2V及以下的情況）。左側(cè)電極PSA及Vim核的觸點(diǎn)對震顫控制均良好，測試顯示左側(cè)電極目前最佳的刺激觸點(diǎn)位于PSA（觸點(diǎn)9）?；颊唠S訪時(shí)間不長，程控尚未達(dá)到最佳最穩(wěn)定的狀態(tài)，因此尚需要進(jìn)一步的隨訪和程控。但從初步的療效上看刺激PSA可顯著控制震顫，可考慮作為Vim核外的第二個(gè)靶點(diǎn)選擇，初步的FTM-TRS評分改善已達(dá)74.4%。
Vim核是目前治療原發(fā)性震顫最常用的靶點(diǎn)，但是由于以下幾個(gè)原因，部分患者無法達(dá)到最佳療效：
1. 靶點(diǎn)不可見，又由于個(gè)體差異存在，植入電極的位置并不理想；
2. 約15-20%的患者初期療效良好，但隨著刺激耐受性逐步增加，長期療效下降[1,2]；
3. 刺激副作用的問題，尤其是雙側(cè)手術(shù)，可能導(dǎo)致聲音低下、平衡障礙、共濟(jì)障礙等副作用而無法達(dá)到最佳療效。有學(xué)者報(bào)道約20%的原發(fā)性震顫患者行Vim-DBS無法達(dá)到良好的療效[3]。
由于上述Vim-DBS存在的一些問題，PSA逐漸變成另一個(gè)治療原發(fā)性震顫的熱點(diǎn)。PSA的區(qū)域位于丘腦下方，丘腦底核的后方和上方（見圖7）。
PSA包括未定帶和丘系前輻射等結(jié)構(gòu)，刺激此區(qū)域能顯著改善震顫，但具體機(jī)制尚不清。在震顫控制方面PSA-DBS的療效并不亞于Vim-DBS，而且對近端肢體以及意向性震顫的療效似乎更佳，并且貌似沒有長期耐受導(dǎo)致療效下降的問題[5-9]。但是早期PSA-DBS的研究往往患者數(shù)量小，無法與Vim-DBS進(jìn)行詳細(xì)的比較。最近的幾個(gè)比較研究認(rèn)為PSA控制原發(fā)性震顫的總體結(jié)果較Vim核更佳[10,11]，但需要進(jìn)一步的前瞻對照研究來明確。
PSA與Vim核位置臨近，通過設(shè)計(jì)穿刺角度可貫穿2個(gè)靶點(diǎn)，達(dá)到單電極雙靶點(diǎn)，術(shù)后程控時(shí)有更多的觸點(diǎn)選擇，可望取得Vim和PSA的協(xié)同效果。Sandvik等[3]認(rèn)為能控制震顫程度達(dá)到90%以上的觸點(diǎn)大多位于PSA，而Chang等[4]的5例患者中（10根電極），刺激觸點(diǎn)位于Vim核只占20%的電極，30%位于PSA，而50%的最終電極觸點(diǎn)采用PSA+Vim的刺激方式。
總之，目前絕大部分中心仍選擇單靶點(diǎn)（Vim-DBS）治療原發(fā)性震顫，但不算少數(shù)的患者行Vim-DBS后仍無法取得長期滿意的效果。PSA作為治療原發(fā)性震顫的第2個(gè)靶點(diǎn)，在控制震顫方面亦有良好的效果，而且副作用似乎更少，但總體病例數(shù)較少，因此單純的PSA-DBS并非目前的主流。本病例通過詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃，預(yù)期達(dá)到單電極雙靶點(diǎn)（Vim+PSA）的準(zhǔn)確埋置。術(shù)后程控采用Vim/PSA的刺激方式，達(dá)到醫(yī)患均滿意的療效。不僅保證了Vim-DBS的療效，而且在術(shù)后程控上亦提供了更多的刺激觸點(diǎn)選擇，但關(guān)于其長期療效及副作用需要更多的相關(guān)研究。
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（本文由浙二神外周刊原創(chuàng)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科鄭喆整理，石鍵副主任醫(yī)師、朱君明主任醫(yī)師審校，張建民主任終審）
