盡管存在這樣的質(zhì)疑與深層思考，本文今天根據(jù)最新的研究證據(jù)，從另外的角度對(duì)RICE原則進(jìn)行修補(bǔ)和升級(jí)，并以踝關(guān)節(jié)扭傷為例進(jìn)行闡釋。
一、對(duì)RICE原則的再思考
Kaminski認(rèn)為冰敷，壓迫，抬高患肢在踝關(guān)節(jié)扭傷治療中仍有一定作用，但是冰敷可能并沒有想象當(dāng)中那么有效。而壓迫和抬高患肢通過減少組織液滲出和下肢血流灌注，理論上可以減輕患肢水腫?；贾[脹可延緩組織愈合。
盡管目前并沒有強(qiáng)烈的證據(jù)支持上述治療措施可以從根本上改善踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床功能預(yù)后，但來自美ACSM協(xié)會(huì)的主席Stephen也支持減輕水腫可以改善患者肢端愈合的觀點(diǎn)。
美國(guó)AAOS發(fā)言人Barbara認(rèn)為應(yīng)用RICE原則可以使患者獲益，目前臨床證據(jù)并不能完全否定RICE原則在處理踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)的作用，但是她同時(shí)強(qiáng)調(diào)，RICE原則并非醫(yī)療處置指南，而僅是針對(duì)非醫(yī)療人員踝關(guān)節(jié)扭傷或拉傷后急救的推薦措施。在某些非緊急情況下，非醫(yī)療人員可以通過RICE原則對(duì)扭傷踝關(guān)節(jié)自行進(jìn)行處置。
但是無論是RICE原則的支持者或者反對(duì)者，他們均同意每個(gè)疾病個(gè)體不同，在治療踝關(guān)節(jié)扭傷原則上也應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化的。在患者無法獲得醫(yī)療治療前按RICE原則進(jìn)行處置可以對(duì)傷后恢復(fù)產(chǎn)生積極作用。
Robertson等人強(qiáng)調(diào)，RICE原則本身并不存在太大的危險(xiǎn)性，但是除此之外治療踝關(guān)節(jié)扭傷可能有更好的方案。
二、POLICE原則的橫空出世
2011年9月7日，《英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)雜志》（BJSM）在線的一篇文章“PRICE needs updating, should we call the POLICE?”為沉寂了30多年的急性軟組織損傷的治療原則問題放出一顆炸彈?！哼\(yùn)動(dòng)科學(xué)論壇』隨即在9月8日，在國(guó)內(nèi)媒體上最先報(bào)道這篇具有挑逗性的論文。該文提出的 POLICE 原則（警察）給我們帶來全新的理念。其中從PRICE→POLICE，大家能看得出是把R換成了OL，即把休息（Rest）換成了最佳負(fù)荷（OL，Optimal Loading）。這個(gè)理念的改變是從以往的各種研究的分析得出的。研究發(fā)現(xiàn)，單純的休息可能是對(duì)機(jī)體的一種損傷，而不是良好作用。而用合理的負(fù)荷刺激來代替休息是一種很好的解決方案。該理念的提出，是對(duì)現(xiàn)代康復(fù)理念的一種更新。
功能性康復(fù)得到了力學(xué)療法的原理較好的支持，力學(xué)負(fù)荷能提高全面的反應(yīng)以促進(jìn)組織結(jié)構(gòu)的改變。從動(dòng)物模型中得到了一致的研究結(jié)果，機(jī)械負(fù)荷可以上調(diào)與軟組織修復(fù)相關(guān)的關(guān)鍵蛋白的mRNA的表達(dá)。比較困難的臨床挑戰(zhàn)是找到在組織修復(fù)的過程中施加負(fù)荷和不施加負(fù)荷之間的平衡。如果損傷后機(jī)械刺激過大，它可能導(dǎo)致重新出血或者進(jìn)一步的損傷。保護(hù)脆弱的組織仍然是一個(gè)重要的原則。但是，過多的強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)可能會(huì)使在急性處理時(shí)放棄負(fù)荷的刺激。休息可能是有害的，且可以抑制恢復(fù)。訣竅就是找到所謂的“最佳負(fù)荷”。最佳負(fù)荷意味著用一種平衡的、遞增的康復(fù)方案來取代休息，這種康復(fù)越早進(jìn)行就恢復(fù)越早。
（2）強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)而不是休息
文章中作者建議，踝關(guān)節(jié)損傷后休息僅限于踝關(guān)節(jié)損傷初期，休息時(shí)間應(yīng)盡可能短，踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間無負(fù)重對(duì)關(guān)節(jié)存在潛在傷害，并可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織生物力學(xué)和形態(tài)的負(fù)性改變。
2013年國(guó)家運(yùn)動(dòng)教練員協(xié)會(huì)（NATA）刊登了踝關(guān)節(jié)扭傷處置第一個(gè)官方指南，研究者結(jié)合過去6年的文獻(xiàn)將踝關(guān)節(jié)治療方案由證據(jù)等級(jí)最好至最差分為A、B、C三級(jí)。RICE原則的大部分處置方法評(píng)級(jí)均為C級(jí)，但是遺憾的是目前臨床上的大部分醫(yī)生仍在遵循該原則。
NATA的研究者發(fā)現(xiàn)目前有A級(jí)證據(jù)支持踝關(guān)節(jié)損傷I級(jí)（牽拉，韌帶纖維損傷）、II級(jí)（韌帶部分撕裂）后的康復(fù)功能鍛煉。目前并沒有踝關(guān)節(jié)扭傷后即刻負(fù)重行走的直接證據(jù)，但一些隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷后數(shù)天進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉并組建增加負(fù)重可以使得患者踝關(guān)節(jié)扭傷恢復(fù)更快，有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師按摩治療也可以幫助患者踝關(guān)節(jié)盡早恢復(fù)功能。 對(duì)III級(jí)踝關(guān)節(jié)扭傷患者（完全性韌帶撕裂），有B級(jí)證據(jù)支持傷后10天內(nèi)早期制動(dòng)，此后開始踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。但作者同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)踝關(guān)節(jié)脛腓聯(lián)合損傷或較嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)扭傷的患者更保守的治療策略是較為恰當(dāng)?shù)摹?nbsp;
平衡鍛煉和NSAIDs藥物治療是目前證據(jù)A級(jí)的治療措施。通過平衡鍛煉可以改善患者的本體感覺，減少后期患者在損傷的概率。NSAIDs類藥物治療踝關(guān)節(jié)扭傷目前爭(zhēng)議較多。Kaminski等人推薦在傷后48小時(shí)內(nèi)不使用NSAIDs類藥物，因此藥物可能在損傷早期抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生從而對(duì)后期關(guān)節(jié)預(yù)后產(chǎn)生影響。
但是因?yàn)槟壳癛ICE原則中“休息rest”策略并沒有嚴(yán)格的證據(jù)反對(duì)，臨床上還不能完全將制動(dòng)策略排除在踝關(guān)節(jié)治療原則之外。
（3）Optimal Loading內(nèi)容
POLICE不僅僅是提出了一個(gè)新的原則，它提醒臨床醫(yī)生去思考不同的或者尋找一種新的創(chuàng)新的策略通過安全和有效的負(fù)荷刺激去治療急性軟組織損傷。最佳負(fù)荷包羅了任何機(jī)械刺激干預(yù)的方法，包括廣泛使用的手法治療技術(shù)。POLICE的提出不僅僅是一個(gè)新的指導(dǎo)治療的術(shù)語，它更是激發(fā)了一個(gè)新的研究領(lǐng)域。未來，最大的挑戰(zhàn)是根據(jù)劑量、類型和時(shí)機(jī)來確定什么是“最佳”。
最佳負(fù)荷的內(nèi)容：平衡、遞增負(fù)荷的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃來替代PRICE中的制動(dòng)休息(R)；早期康復(fù)中的OL可以通過加力或減力的方式來進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)；加力——抗阻訓(xùn)練是最典型的調(diào)整和控制OL的加力方式，阻力可以來自器械，還可以來自康復(fù)師的徒手技術(shù)；減力——通過休息、制動(dòng)的護(hù)具、康復(fù)助行器、運(yùn)動(dòng)貼布來實(shí)現(xiàn)OL的減力調(diào)節(jié)和控制。
三、處置原則的演變
急性運(yùn)動(dòng)損傷的處置原則經(jīng)歷了：RICE(大米) →PRICE（價(jià)值）→POLICE（警察）→POLICE MM（警察妹妹）一系列漫長(zhǎng)的過程。而最近的MM原則是指的Modalities & Medications，以下是具體內(nèi)容。
（1）理療(modalities)
在醫(yī)生的指導(dǎo)下，如有必要還可以進(jìn)行物理治療和藥物治療。物理治療可以使用超聲波等理療機(jī)，對(duì)于局部挫傷的軟組織和韌帶有消腫，促愈合的合用。除此之外，可以使用肌貼的爪形貼扎法，對(duì)于局部軟組織水腫效果非常顯著。
（2）藥物治療(medications)
藥物，通常使用NSAIDS類消炎止痛藥。不少患者對(duì)此類藥物比較擔(dān)心，覺得自己可以忍受，為什么要吃止痛藥。其實(shí)不然，此類藥物與阿片類止痛藥物不同，一般不會(huì)有成隱性，它是一種非甾體類抗炎藥物，也有別于激素，主要功效是消炎。急性損傷后，會(huì)出現(xiàn)無菌性炎癥，疼痛大多建立在炎癥基礎(chǔ)上，通過藥物控制炎癥后，疼痛自然得到緩解。
四、SAID 原則和HARM原則
（1）SAID 原則
SAID即Specific Adaptation to Imposed Demand，翻譯過來為：適應(yīng)強(qiáng)制性需求原則。它源自THE IOC MANUAL OF SPORTS INJURIES。
運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷康復(fù)治療的目的是使運(yùn)動(dòng)員盡快重上賽場(chǎng)。運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)要快，盡量縮短中斷訓(xùn)練的時(shí)間，以減輕體力及技術(shù)水平的減退，而且要達(dá)到高水平的恢復(fù)。在一般功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上要按照專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的特殊需要，對(duì)某些運(yùn)動(dòng)素質(zhì)、某些肌肉功能及肢體柔韌性進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練，為恢復(fù)專項(xiàng)訓(xùn)練作好準(zhǔn)備，這就是所謂的康復(fù)訓(xùn)練的特殊適應(yīng)原則（SAID）。
（2）HARM原則
針對(duì)急性運(yùn)動(dòng)損傷處理同樣還有一個(gè)單詞，那就是HARM，它是英文(Heat,Alcohol,Run,Massage)首字母的組合，取名HARM危害的意思是告誡我們哪些是損傷早期72時(shí)內(nèi)不能做的事?分別代表的中文意思是：熱療、酒精、跑動(dòng)和按摩。
1）Heat熱療
很容易理解，在急性期時(shí)不能使用熱敷，以及那些會(huì)發(fā)熱、有刺激性的藥膏或者膏藥等物質(zhì)。這些物質(zhì)會(huì)造成局部炎癥及出血水腫更加厲害，不利于早期愈合。
2）Alcohol酒精
急性損傷期，不能飲酒。酒精的作用下反而容易增加腫脹，不易消退。同時(shí)酒精可能刺激血管影響血供，不利于組織進(jìn)一步的愈合。
3）Run跑動(dòng)或者訓(xùn)練
受傷后應(yīng)該盡量使用損傷部位得到充分休息，如果過度跑動(dòng)或者再參加訓(xùn)練，會(huì)加重受損組織。因此在沒有完全愈合之前，要盡量停止之前的運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練。
4）Massage按摩
損傷早期是一定要注意不能局部按摩的。本來局部出血的組織通過一系列處理后，慢慢血管收縮消腫，但是如果按摩則會(huì)再次誘發(fā)局部出血，加重腫脹疼痛的癥狀。但是急性期過了之后，可以采用一些輕手法的按摩，來幫助恢復(fù)。
五、小結(jié)
臨床上踝關(guān)節(jié)扭傷或拉傷后需要遵循RICE原則的觀念已經(jīng)根深蒂固，在骨科權(quán)威機(jī)構(gòu)，如AAOS及美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等官方網(wǎng)頁，和大部分經(jīng)典教課書中，均將RICE原則作為踝關(guān)節(jié)扭傷或拉傷后治療的標(biāo)準(zhǔn)策略。 但是，事實(shí)上該原則的確立更多的是建立在猜測(cè)而不是實(shí)際研究基礎(chǔ)上， AAOS也承認(rèn)，RICE原則僅是踝關(guān)節(jié)扭傷或拉傷后急救的推薦措施，而非臨床治療上的處理原則，因此近些年，有學(xué)者基于最新的研究證據(jù)建立了一套POLICE處理原則來替代RICE原則。 POLICE原則的核心是患者傷后早期應(yīng)該盡早開始損傷關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)鍛煉。 這是對(duì)康復(fù)理念的一次重要更新，其效果及影響力有多大，還需要廣大的醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證及理性思考。
參考文獻(xiàn)：
C M Bleakley, P Glasgow, D C MacAuley.PRICE needs updating, should we call the POLICE? [J]Br J Sports Med,2012, 46: 220-221.
PRICE需要升級(jí)，我們稱之為POLICE好嗎？[EB/OL] [2011-09-08]http://www.vo2max.com.cn/read.php?tid=19500.
Laird Harrison.Should POLICE Replace RICE as the Ankle Therapy of Choice? [EB/OL] [2014-04-09]http://www.medscape.com/viewarticle/823217.
最佳負(fù)荷”—從“PRICE”到“POLICE”的新思路[C]. 第11屆華人運(yùn)動(dòng)生理與體適能學(xué)者學(xué)會(huì)年會(huì)，上海，2012.
聯(lián)系客服
