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人體血壓測量——美國心臟協(xié)會科學聲明摘要：準確的血壓測量對高血壓的診斷和治療至關重要。本文提供了最新的美國心臟協(xié)會關于人體血壓測量的科學聲明。在院內(nèi)環(huán)境中，許多電子血壓計已經(jīng)過驗證，可以進行精確的血壓測量，同時減少與聽診方法相關的人為誤差。即使沒有觀察者存在也能夠獲得多個讀數(shù)的全自動電子血壓計可以提供比聽診更準確的血壓測量。研究表明，在醫(yī)院外和醫(yī)院內(nèi)測量時，血壓差異很大。動態(tài)血壓監(jiān)測被認為是院外血壓評估的參考標準，當不能進行動態(tài)血壓監(jiān)測時，家庭血壓監(jiān)測成為了另一種選擇。與持續(xù)正常血壓（即醫(yī)院內(nèi)外測量的血壓水平均不高）的患者相比，那些隱性高血壓患者（即院外血壓升高患者）發(fā)生心血管疾病的風險大大增加，目前尚不清楚院內(nèi)（白大衣）高血壓患者（即院內(nèi)血壓高而院外正常）是否會發(fā)生心血管疾病的風險升高。此外，動態(tài)血壓監(jiān)測的夜間血壓升高與心血管疾病風險增加有關。電子血壓計和聽診法都被認為可以用于測量兒童和青少年的血壓。無論采用何種方法來測量血壓，對技術人員和醫(yī)療服務提供者的初始和持續(xù)培訓以及使用經(jīng)過驗證和校準的設備對于獲得準確的血壓都是至關重要的。關鍵詞：血壓；高血壓；動態(tài)監(jiān)測根據(jù)2017年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）成人高血壓預防、監(jiān)測、評估和管理指南顯示，美國46%的成年人患有高血壓。高血壓的診斷和治療有賴于血壓的準確測量，血壓的直接測量需要動脈內(nèi)評估。這在臨床實踐中是不實際的，因為血壓是非侵入性評估的。簡而言之，我們使用術語血壓測量來表示通過非侵入性方法獲得的估計值。用于診斷高血壓的血壓測定主要依賴于患者在醫(yī)療保健就診期間在肱動脈上進行的測量，在此稱為院內(nèi)血壓。在21世紀之前，院內(nèi)血壓是由醫(yī)生觀察血壓計（即聽診）時用聽診器聽聲音來測量的。然而，使用示波法的半自動和自動化設備已經(jīng)在過去的二十年中被廣泛使用，該法檢測動脈壁上的血壓振蕩的振幅。此外，大量的數(shù)據(jù)表明，當在院內(nèi)及院外測量時，血壓對于許多人來說是不同的。于2005年，AHA上發(fā)表了一份關于人類血壓測量的科學聲明，自發(fā)表以來，有許多研究為血壓測量方法提供了依據(jù)。寫作委員會的任務是更新美國心臟學會的科學聲明，并提供關于人類血壓測量的當代信息。血壓成分SBP及DBP收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）是臨床實踐和研究中最常見的血壓測量方法，因為它們是公認的心血管疾?。–VD）危險因素，可以直接估計。單獨考慮時，較高的SBP和DBP均與CVD風險升高相關，且SBP與CVD事件相關，獨立于DBP。相反，在一些研究中，在校正SBP后，DBP與CVD事件沒有關聯(lián)，尤其是在老年人群中。脈壓、中位血壓和平均動脈壓可以從SBP和DBP計算多個額外的血壓度量值。脈壓（SBP－DBP）是對動脈血流動力學壓力的測量，也是動脈硬度的標志。中位血壓（SBP和DBP的平均值）和平均動脈壓（心率正常者通常近似為1/3 SBP+2/3 DBP或DBP+1/3脈壓）提供完整心臟周期內(nèi)總動脈血壓的估計值。即使較高水平的脈壓和中位血壓獨立于其他血壓成分與CVD事件風險增加相關，但SBP和DBP仍然是最常報告的血壓指標，并繼續(xù)用于高血壓管理指南，包括2017年高血壓臨床實踐指南，2013年歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會指南，以及2018年ESH /歐洲心臟病學會指南。概述在院內(nèi)活動中，血壓通過兩種方式進行無創(chuàng)測量。傳統(tǒng)的方法是用聽診器對肱動脈進行聽診，以檢測Korotkoff聲音的出現(xiàn)和消失，Korotkoff出現(xiàn)和消失的聲音分別代表SBP和DBP。在過去的20到30年里，振蕩測量技術得到了發(fā)展和完善。在這種技術中，設備內(nèi)的軟件通常是在袖帶放氣期間評估振蕩波形，并使用算法來估計血壓。無論何人或何種方法（如聽診法或振蕩法）測量血壓，血壓讀數(shù)的準確性依賴于標準化的技術和適當?shù)募夹g培訓。血壓測量誤差的來源包括與病人相關的因素（如最近的食物攝入量、運動情況）、與設備相關的因素（如使用未經(jīng)校準或驗證的設備）以及與過程相關的因素（如在過程中說話或出現(xiàn)錯誤）。測量不精確是很常見的，系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)29個潛在血壓測量誤差源中有27個存在很大的偏差。表1列出了血壓測量的觀察者培訓的關鍵組成部分。表1  血壓測量培訓的關鍵環(huán)節(jié)評估身體和認知能力以進行聽診血壓測量視覺：觀察者必須能夠在眼睛水平面上看到壓力計的刻度盤且不感到緊張，并且在不超過3英尺的距離內(nèi)讀取計數(shù)。聽覺：觀察者必須能夠聽到Korotkoff聲音。眼/手/耳協(xié)調(diào)：觀察者必須能夠同時進行袖帶放氣，聽Korotkoff聲音，并同時讀取血壓計計數(shù)。對觀察員的評估應包括對他們對以下方面的了解的評估：不同類型的觀察者偏差，特別是手工測量時一般技術和測量結果的解釋了解血壓變異性（按每日時間、運動和服用抗高血壓藥物的時間）觀察員應意識到有必要采取以下行動：只使用維護良好的經(jīng)驗證的設備（包括定期重新校準）。選擇一個室溫適宜的安靜環(huán)境（≈22.2℃）測量期間保持正確姿勢確保測量者在休息和測量期間不說話或移動。應通過評估以下內(nèi)容來證明技術人員的技術患者的姿勢拜訪選擇合適尺寸的袖口提供有效和可靠的測量準確記錄測量結果報告異常水平觀察者還應該知道如何解釋以及如何以及何時向醫(yī)生和患者傳達血壓讀數(shù)。調(diào)查問卷或訪談可用于評估血壓測量方法的知識。應考慮每6個月至1年對醫(yī)護人員進行一次再培訓。準確測量院內(nèi)的關鍵點測量血壓的第一步是確定適當?shù)男淇诔叽纾ū?和表3）。血壓測量最常見的是坐姿或仰臥位。考慮到坐姿獲得的大量與血壓相關的數(shù)據(jù)與結果，坐位測量是首選。無論血壓是在坐位還是仰臥位置測量，血壓袖口高度都應該在病人右心房的水平（表4）。表5提供了2017年高血壓臨床實踐指南中與正確測量血壓有關的其他要點。袖口太小會導致人為地升高血壓讀數(shù)，袖口太大會導致人為地降低血壓讀數(shù)。最近的一項系統(tǒng)綜述提供了不遵循測量建議對SBP和DBP的其他影響。表2  血壓測量中選擇袖口尺寸的關鍵臂圍應在肩峰和鷹嘴中點測量。袖帶氣囊長度應為患者臂圍的75%-100%。血壓袖帶氣囊寬度應為患者臂圍的37%-50%（長寬比為2:1）。袖帶置于患者裸露的皮膚上。襯衫袖子不應該卷起來，因為這可能會造成止血帶效果。測量院內(nèi)血壓時，最常見的錯誤是“漏氣”，84%的漏氣發(fā)生在大臂上的袖帶。對于成人和大型號成人袖口，袖帶氣囊長度存在差異（對于大袖帶，氣囊尺寸可能因制造商而不同）。個別袖帶應標有手臂周長范圍; 應該添加一條線，顯示袖帶纏繞在手臂上時袖帶尺寸是否合適。關于病態(tài)肥胖患者袖帶選擇的信息，請在肥胖患者一節(jié)中提供。表3  與患者手臂尺寸相對應的袖帶尺寸說明袖帶尺寸臂圍（cm）氣囊尺寸（寬度×長度）（cm）小號22-2612×22中號27-3416×30大號35-4416×36超大號45-5216×42表4  體位與血壓測量據(jù)報道，仰臥位SBP比坐位高出3-10mmHg。仰臥位時DBP比坐位高出1-5 mmHg。在仰臥位，如果手臂置于床上休息，它將低于心臟水平。當在仰臥位測量血壓時，戴上袖帶的手臂應該用枕頭支撐。在坐位，右心房水平是胸骨中點或第四肋間隙。如果患者背部沒有支撐（例如，患者坐在檢查臺上），則SBP和DBP可分別增加5-15和6 mmHg。測量血壓時雙腿交叉可使SBP升高5-8毫米汞柱，DBP提高3-5毫米汞柱。如果上臂低于右心房的水平（例如，當手臂處于坐姿時），讀數(shù)將過高。帶著袖帶的手臂應由觀察者支撐或放在心臟水平的桌子上。如果患者舉起手臂，血壓就會升高。表5  院內(nèi)坐位血壓測量方法概述血壓測量步驟操作方法步驟1：準備階段1.囑患者放松，坐于椅子上，雙腳平放于地面，背靠椅背。在第一次測量血壓之前，靜坐（不說話或活動）3-5分鐘，選用等候時間較短的自動血壓計2.患者需在測量前至少三十分鐘避免華潤采訪、運動以及吸煙3.確保袖帶未充氣4.在休息及測量期間，患者和測試人員不要交談5.穿著寬松衣物，脫去毛衣等較厚衣物測量6.避免患者進行其他檢查時測量血壓步驟2：運用恰當?shù)脑O備及方法測量血壓1.  使用經(jīng)驗證的上臂血壓測量裝置，并確保該裝置定期校準2.將患者手臂置于支持位（如置于桌上），禁止患者舉起手臂以免影響血壓水平3.使患者上臂的中段與右心房相平4.使袖帶包繞患者手臂的75%-100%5.使用聽診器或表讀數(shù)步驟3：采取合適的方法診斷和治療高血壓1.第一次測量時，記錄兩側(cè)手臂血壓，對血壓較高側(cè)進行再一次測量2.1-2分鐘后重復測量3.對于聽診測量，通過脈搏壓估計SBP，需將袖帶充氣至聽診血壓水平以上20-30mmHg4.對于聽診讀數(shù)，袖帶需每秒放氣2mmHg，直至聽到柯氏音步驟4：正確記錄血壓讀數(shù)1.若使用聽診設備，將至少兩次連續(xù)搏動中第一次出現(xiàn)的聲音記為SBP，最后一次出現(xiàn)的聲音記為DBP2.將最接近的數(shù)值記為SBP和DBP3.在測量前，詢問并記錄最近的降壓藥物服用時間步驟5：讀數(shù)均值在至少兩個地方，通過至少兩次讀數(shù)的均值估計血壓步驟6：告知患者血壓情況通過口頭和記錄方式告知患者SBP/DBP水平，并且解讀結果袖帶位置與聽診器觀察者必須首先觸診肘窩中的肱動脈，并將袖帶氣囊長度的中心（通常由制造商標記在袖帶上）置于患者裸露上臂的動脈搏動之上。袖口下端應在前肘窩上方2至3厘米處。當聽診測量時，這就為聽診器的放置提供了空間。但是，如果膀胱長度不足以充分環(huán)繞手臂（75％-100％用于聽診測量），則應使用較大的袖帶，并認識到如果袖帶接觸聽診器，將產(chǎn)生人為噪音。袖口應該拉緊，在袖口的頂部和底部邊緣，在裸露的上臂周圍有相當?shù)木o度。為了評估合適的松緊度，一個手指應該很容易地放在袖口的頂部和底部；兩個手指應該合適，但會非常緊致。當進行聽診測量時，應首先將袖口充氣至徑向脈搏消失點上方至少30mmHg。當心率非常慢時，袖帶放氣應以每秒或每次心跳2 mmHg的速度進行，以獲得對血壓的準確估計。聽診技術聽診法或Korotkoff法是測定血壓的傳統(tǒng)方法。然而，由于各種類型的血壓計所述的原因，在臨床實踐和研究環(huán)境中，電子血壓計正在取代聽診血壓測量方法。為了進行聽診測量，患者的手臂上纏著一個血壓袖帶，并使其膨脹，導致肱動脈閉塞，血流停止。隨著袖帶逐漸放氣，血流重建并伴隨聲音，可以通過固定在肘前肱動脈上的聽診器聽出。過快的充氣會影響血壓讀數(shù)，過快的放氣（即超過2-3毫米汞柱/秒）會妨礙可靠地識別Korotkoff音的血壓水平。對于心率慢的病人（如＜60 bpm），過快的放氣會導致血壓測量的誤差。聲音序列如下：第1階段，突然出現(xiàn)尖銳的敲擊聲，被認為是SBP; 第二階段，嗖嗖聲;第3階段，規(guī)律且更響亮的聲音; 第4階段，聲音突然變?nèi)? 和階段5，所有聲音消失，被認為是DBP。血壓計類型水銀血壓計使用水銀血壓計的聽診法幾十年來一直是院內(nèi)血壓測量的參考標準。水銀血壓計的設計簡單，不受不同制造商生產(chǎn)的不同型號之間的實質(zhì)性變化的影響。雖然在一些研究中使用了水銀血壓計，但由于對水銀毒性的環(huán)境考慮，水銀血壓計已在許多臨床環(huán)境中被取代。一種水銀血壓計，即隨機零血壓計，旨在消除研究中的觀察者偏見。然而，與傳統(tǒng)血壓計相比，這種血壓計被發(fā)現(xiàn)測量的血壓結果偏低。無液血壓計自含汞設備停用后，無液血壓計已成為臨床上常用的聽診設備，這一設備由金屬波紋管和與袖帶相連的鐘表樣儀器組成。系統(tǒng)內(nèi)的壓力變化導致波紋管膨脹和收縮，波紋管的運動使齒輪轉(zhuǎn)動，指針在刻度盤的軸承上旋轉(zhuǎn)。無液血壓計容易出錯和校準不良，特別是在操作復雜時。壁掛式無液設備不易損傷，因此可能需要比電子設備更少頻率的校準。為了確保無液設備的準確性，壁掛式設備每6個月校準一次，手持設備每2-4周校準一次。混合式血壓計混合式血壓計采用聽診法，但由電子壓力計代替水銀柱。使用混合式血壓計時，液晶柱/發(fā)光二極管像水銀柱/無液設備一樣平穩(wěn)移動。與所有聽診方法一樣，測試人員必須聽取柯氏音（第1階段和第5階段）并記錄血壓值。一項評估研究發(fā)現(xiàn)，混合式監(jiān)測設備是汞和無液血壓設備的可靠替代設備。但是，混合式血壓計的校準頻率未知。振蕩技術振蕩設備通常于門診、急診、家庭和醫(yī)院的血壓測量，基于上臂外側(cè)壁的振蕩幅度讀數(shù)。大多數(shù)振蕩設備于袖帶放氣時測量血壓，但有些設備還包括充氣估計。當振幅最大時，估計平均動脈壓，然后計算SBP和DBP。通過最大振幅的固定比率，從平均動脈壓中估計SBP和DBP。每個振蕩設備都使用一種專有的算法（僅制造商知道），這些算法可以由制造商修改。因此，即使來自同一制造商，不同的裝置也是不可交換的，只有那些具有獨立有效協(xié)議的設備能夠使用（關于血壓監(jiān)測設備的驗證，請參閱協(xié)議）。振蕩設備類型目前，有多種電子振蕩血壓計用于院內(nèi)血壓測量。最初用于家庭自我測量的設備已經(jīng)用于院內(nèi)使用。然而，由于這些設備并非專門用于院內(nèi)環(huán)境，所以它們可能缺乏持久性和可靠性。醫(yī)療服務人員使用的專業(yè)振蕩血壓計相對昂貴，每次測量1個血壓讀數(shù)，且大多在醫(yī)院中使用。在過去的15年中，全自動振蕩血壓計能夠通過一次激活獲得多個讀數(shù)，從而實現(xiàn)了自動院內(nèi)血壓測量。相反，半自動設備在每次激活時僅可讀取1次。自動院內(nèi)血壓（AOBP）AOBP監(jiān)測設備指的是那些能夠在單次激活的休息期后進行多次血壓讀數(shù)的設備。當前AOBP設備提供了這些讀數(shù)的平均值，無需放棄第一次讀數(shù)。AOBP可以在有或無工作人員在場的情況下進行測量，分別稱為注意和非注意AOBP。患者可在檢查室或候診室安靜休息時，獲得有效的非注意AOBP讀數(shù)，不同地點所進行的讀數(shù)是具有可比性的。目前，多種AOBP振蕩設備已經(jīng)過驗證并用于研究。在臨床實踐中，AOBP可作為聽診血壓的替代方法多項研究報道，與聽診血壓相比，AOBP測量血壓更接近于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。在CAMBO試驗（院內(nèi)傳統(tǒng)VS自動血壓測量）中，將AOBP與院內(nèi)血壓聽診于高血壓管理的臨床應用中進行比較。在CAMBO中，從加拿大東部5個城市的67個院內(nèi)中招募88名初級保健醫(yī)生被隨機分配為使用AOBP或繼續(xù)使用院內(nèi)血壓聽診。與臨床對照組（6.5mmHg）相比，AOBP組入院后第一次就診時SBP與ABPM平均清醒SBP的差異較?。?.3mmHg）。此外，與ABPM清醒血壓和聽診血壓之間的相關性相比，ABPM清醒血壓和AOBP之間的相關性具有更大的顯著差異（P＜0.05）。在臨床實踐中，與聽診血壓相比，AOBP與ABPM清醒血壓的相關性更強，數(shù)字差異更小。根據(jù)來自14項研究（13篇文章）涉及3410名參與者的血壓比較數(shù)據(jù)，135/85mmHg的AOBP相當于135/85mmHg的ABPM清醒血壓（表6）。雖然可用的數(shù)據(jù)較少，但據(jù)報道AOBP中130/80mmHg的SBP/DBP與ABPM中130/80mmHg的清醒SBP/DBP數(shù)值相當。研究發(fā)現(xiàn)，與聽診設備測量血壓相比，AOBP與亞臨床心血管疾病（包括頸動脈內(nèi)膜中層厚度和左心室質(zhì)量指數(shù)）的相關性更強。在未使用降壓藥的成人中，AOBP中SBP從110-119至≥160mmHg和DBP從60-69至≥90mmHg存在致死性和非致死性心血管事件的分級風險增加現(xiàn)象。在使用降壓藥的成人中，非注意AOBP中SBP從110-119mmHg與最低的心血管事件發(fā)生率有關。表6  比較電子血壓計與清醒動態(tài)血壓的研究研究參與者數(shù)量人群血壓測量種類（mmHg）電子血壓計清醒動態(tài)血壓Myers等309動態(tài)血壓監(jiān)測中心132/75134/77Beckett&Godwin等481家庭訓練140/80142/80Myers等62高血壓院內(nèi)140/77141/77Myers等200動態(tài)血壓監(jiān)測中心133/76135/76200動態(tài)血壓監(jiān)測中心132/76134/77Myers等254動態(tài)血壓監(jiān)測中心133/80135/81Godwin等654家庭訓練139/80141/80Myers等139動態(tài)血壓監(jiān)測中心141/82142/80Myers等303家庭訓練135/77133/74Andreadis等90高血壓院內(nèi)140/88136/87Myers等100動態(tài)血壓監(jiān)測中心137/79139/80Padwal等100研究中心136/79136/80Armstrong等422動態(tài)血壓監(jiān)測中心141/83139/81Ringrose等96動態(tài)血壓監(jiān)測中心131/82143/84平均值136.4/79.3137.9/79.6AOBP在人群研究和臨床實踐中的應用由于臨床實踐中使用常規(guī)聽診設備的局限性，包括工作人員的操作、白大衣效應、數(shù)字偏倚和校準問題，AOBP最近成為加拿大指南中診斷高血壓和管理高血壓患者血壓的推薦方法。事實證明，在加拿大將其納入初級保健在是可行的，節(jié)省了工作人員的時間和精力。進行AOBP所需的時間為4-6分鐘，包括第一次測量前的1min或無休息期，而聽診和半自動設備則需要7-8分鐘，包括第一次測量前的5分鐘休息期。一個主要的優(yōu)勢，是在血壓測量期間減少了對工作人員的要求。加拿大指南建議在血壓測量過程中，應讓工作人員離場（非注意AOBP）。之前的研究表明，工作人員在場時的血壓讀數(shù)可能高于工作人員不在場時的讀數(shù)。近期數(shù)據(jù)表明，在測量血壓過程中，工作人員的影響可能較高。然而，在遵循嚴格方案測量注意與非注意AOBP時，未發(fā)現(xiàn)血壓值的差異，除此之外，要求醫(yī)務人員在血壓測量中不要與患者交談或互動?？紤]到當前手動血壓測量偏倚，推薦在單次測量中獲得多個血壓讀數(shù)，AOBP可能是臨床實踐中的首選。因為當工作人員在場時，可能會導致血壓測量數(shù)值不準確（例如，如果患者或醫(yī)務人員正在交談），所以最好讓患者單獨在一個房間內(nèi)進行血壓測量（非注意AOBP）。隨訪期間的測量次數(shù)對于許多人而言，在院內(nèi)，首次血壓測量值高于后續(xù)測量值。一項針對美國成人的研究表明，有大約35%參與者首次血壓測量SBP處于140-150mmHg，DBP處于90-99mmHg，3次測量的平均值為SBP/DBP為120-139/90mmHg。此外，約有24%的參與者首次臨床測量SBP/DBP為120-139/80-89mmHg，2次或3次測量平均值為SBP/DBP為120/80mmHg。僅有3%的參與者首次測量SBP/DBP＜140/90mmHg，3次測量平均值為SBP/DBP≥140/90mmHg。在一項服用降壓藥的男性研究中，至少需要5次血壓測量才能達到80%確定SBP是否＜140mmHg。2017年高血壓臨床實踐指南建議門診血壓測量至少2次。兩臂血壓差異在首次隨訪時，指南建議測量兩臂血壓，并在后續(xù)隨訪中使用血壓較高側(cè)手臂。兩臂之間血壓測量的持續(xù)差異具有臨床意義（SBP/DBP差異≥10mmHg）是非常常見的。較大的差異可能由主動脈縮窄或上肢動脈阻塞引起。一項同時測量兩臂SBP的系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中兩臂SBP≥10mmHg的患病率達到11.2%（95%CI，9.1-13.6），在一般人群為達到3.6%（95%CI，2.3-5.0）。雖然重復性較差，但除了動脈阻塞外，較大的兩臂血壓差異與心血管事件風險增加有關。當連續(xù)測量一個人手臂的血壓（測量一只手臂，然后測量另一只手臂），且另一只手臂的血壓顯著降低時，可能是由于環(huán)境適應問題。在這種情況下，應重新測量第一只手臂的血壓。當兩臂血壓存在持續(xù)性差異時，應基于血壓較高側(cè)診斷高血壓。隨訪次數(shù)為了提高對高血壓的認識，在每次就診時測量血壓是合理的。然而，對于成年人高血壓篩查，每年測量血壓而不是每次臨床檢查都可以提高診斷高血壓的特異性，而不會降低敏感性。18-39歲的成年人院內(nèi)測量的SBP/DBP＜120/80 mmHg，如果沒有其他高血壓危險因素，可以將篩查間隔為每3至5年一次。美國預防服務特別工作組建議每年對高血壓風險增加的成年人進行血壓篩查。這將包括血壓升高的超重、肥胖或黑人患者。對于在院內(nèi)就診時患有SBP/DBP≥160/100 mmHg的患者，可以在沒有后續(xù)讀數(shù)的情況下診斷高血壓并開始治療。對于大多數(shù)其他成人患者，初次就診時發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)血壓與高血壓相一致，應在1個月內(nèi)的隨訪中確認，并在每次就診時進行≥2次血壓測量。此外，美國預防服務特別工作組和2017年高血壓臨床實踐指南建議通過ABPM或Home 血壓監(jiān)測（HBPM）確認院內(nèi)血壓，以初步診斷高血壓和控制血壓（參見“24小時ABPM”和“Home 血壓監(jiān)測”部分）。此外，對血壓升高（SBP 120~129 mm Hg，DBP＜80 mm Hg）的患者，經(jīng)非藥物治療3~6個月后重新評估血壓是合理的。對于正在服用抗高血壓藥物的高血壓患者，“2017年高血壓臨床實踐指南”建議，患者在開始/滴定抗高血壓藥物后大約每月返回一次，直到他們的血壓達到目標為止。這與SBP干預試驗中隨機化后頭3個月的時間間隔一致。一旦血壓達到目標，可以每隔3-6個月進行一次訪問。平均院內(nèi)血壓的可重復性由于血壓逐漸變化，院內(nèi)平均血壓的完美重復性是不可能的。在臨床實踐中用聽診法獲得的常規(guī)院內(nèi)血壓測量結果顯示出很大的變異性。因此，在進行幾天到幾周（短期）和幾個月到幾年（長期）的訪問時，重復性較低。有證據(jù)表明，通常在研究中獲得的高質(zhì)量、標準化的院內(nèi)血壓測量，如聽診法或示波法，比在實際操作環(huán)境中獲得的常規(guī)院內(nèi)血壓具有更好的再現(xiàn)性。雖然幾乎沒有可用的數(shù)據(jù)，但AOBP顯示出了很高的短期再現(xiàn)性。室內(nèi)血壓的標準值2017年“高血壓臨床實踐指南”對血壓水平進行了新的分類。該指南定義了血壓正常，升高，或階段1或2高血壓（表7）。SBP/DBP閾值為130/80 mmHg，可作為高血壓的診斷標準。2011年至2014年全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查估計，42.3%和12.1%的美國成年人血壓正常，12.1%血壓升高，45.6%血壓升高。表7  2017年ACC/AHA“預防、檢測、評估和管理成人高血壓指南”對成人血壓的分類血壓分類SBP,mmHgDBP,mmHg正常＜120和＜80升高120-129和＜80高血壓階段1130-139或80-89階段2≥140或≥9024小時ABPM概述ABPM是一種非侵入性的，完全自動化的技術，其中血壓在很長一段時間內(nèi)記錄，通常為24小時。ABPM已有40多年的歷史。在過去的20年中，大量數(shù)據(jù)表明，與基于院內(nèi)的血壓測量相比，ABPM測量的血壓與高血壓相關的靶器官損害和臨床心血管結果有更強的相關性。盡管已經(jīng)積累了有關ABPM的價值的證據(jù)，并建議在英國、美國確認高血壓的診斷，和其他國家，它的使用。ABPM的明顯好處包括收集多個血壓測量值，這些測量值提供了比院內(nèi)或家庭測量值更全面的血壓信息。與其他方法相比，ABPM的一個關鍵優(yōu)勢是它能夠識別血壓模式（即持續(xù)的、白大衣的、隱性的、夜間高血壓，以及非浸漬或反向浸泡的血壓），而這些僅用院內(nèi)血壓是無法檢測到的（圖1）。這些血壓表型是重要的識別，因為他們的管理和臨床結果有很大的不同。表8提供了指導進行ABPM的培訓，設備的選擇，病人的準備，血壓讀數(shù)的頻率，監(jiān)測的持續(xù)時間，以及記錄的處理。圖1  院內(nèi)與院內(nèi)外高血壓的交叉分類院內(nèi)高血壓是白大衣高血壓持續(xù)性高血壓否持續(xù)地正常血壓隱性高血壓否是院內(nèi)外高血壓表8  實施ABPM指南醫(yī)務人員或提供者培訓提供有關可通過ABPM獲得的血壓措施的知識提供用于進行ABPM的專業(yè)設備，技術和設備的培訓提供培訓，為ABPM患者做好準備培訓員工準備/初始化錄音設備培訓工作人員將設備、袖口和管道安裝在患者身上。對員工進行ABPM軟件和數(shù)據(jù)下載方面的培訓器件、袖口和設備使用有效的上臂袖口振蕩裝置。使用適合于非優(yōu)勢手臂的袖口；使用非優(yōu)勢手臂是因為運動可能會干擾血壓測量。使用新電池或充電電池病人準備和指導提供關于ABPM涉及的內(nèi)容和處理過程的說明提供ABPM可能會干擾睡眠的說明。提供避免淋浴或游泳的指導，不要卸下ABPM設備、袖口和管道（除非洗澡或游泳）為病人提供指導，讓他們在每次測量血壓的過程中保持身體，尤其是手臂的正?；顒?。在一張卡片上為病人提供一份可在過程中參考的ABPM程序的簡要摘要。提供關于如果袖口從理想位置移動時如何改裝袖口的指導。提供有關在睡眠時將設備放置在床上或枕頭下的說明。提供有關在設備發(fā)生故障時如何關閉設備的說明。提供關于填寫日記以記錄睡眠和覺醒時間的指導，以及服用抗高血壓藥物的時間、癥狀的發(fā)生（如頭暈）和膳食（如果供應商要求的話）。讀數(shù)頻率和次數(shù)24小時內(nèi)每15-30分鐘一次（總讀數(shù)48-96分）。監(jiān)測持續(xù)時間最好是24小時的監(jiān)測。分析讀數(shù)沒有關于定義一個完整的ABPM所需的最低讀數(shù)的強有力的經(jīng)驗數(shù)據(jù)。通常推薦的標準是白天的≥20讀數(shù)和夜間的≥7讀數(shù)。但是，白天和/或夜間讀數(shù)較少的ABPM記錄可能仍然有效。對于每個時段（白天、夜間和24小時），應計算所有讀數(shù)的平均值，分別確定白天平均血壓、夜間平均血壓和平均24小時血壓，以及其他血壓測量（例如，浸漬）。ABPM設備和設備選擇大多數(shù)ABPM設備都是自動化和可編程的，并采用示波法測量血壓。一些ABPM設備使用聽診方法和麥克風，臨床使用的ABPM設備的選擇應主要基于獨立的驗證和可靠性評估（請參閱用于確認血壓監(jiān)測儀的協(xié)議）以及用于臨床用途的軟件的質(zhì)量和易用性。在美國銷售和使用的大多數(shù)ABPM設備都有由獨立調(diào)查人員進行的廣泛的驗證測試，并在同行評審的醫(yī)學文獻中發(fā)表或在驗證網(wǎng)站上發(fā)布。但是，驗證發(fā)生在新生產(chǎn)線的開始，而且通常不需要重新驗證。這是相關的，因為臨床環(huán)境中的ABPM設備經(jīng)常使用十多年。建議定期對ABPM設備進行維護和校準，以防止精度損失（請參閱“設備校準”部分）。ABPM程序表8還提供了ABPM過程的概述。ABPM的讀取頻率和讀數(shù)大多數(shù)ABPM設備都可以編程，以便在設定的時間間隔內(nèi)進行血壓測量，或者根據(jù)一天中的不同時間改變讀取頻率。一些證據(jù)表明，通過每60分鐘一次的讀數(shù)可以獲得24小時血壓的準確估計。一種常見的方法是在個體清醒時每隔15至30分鐘獲取血壓讀數(shù)（例如，早上6：00-晚上10：00），而在個體熟睡時每隔30分鐘獲取血壓讀數(shù)（例如，晚上10：00-早上6：00）。一種更直接的方法是在整個24小時內(nèi)使用相同的測量間隔來獲取血壓讀數(shù)。應避免超過每15分鐘讀取一次的讀數(shù)，因為它們可能會造成中斷并導致ABPM設備被移除。如果白天和夜間的讀數(shù)間隔不同，在計算平均24小時血壓時，應考慮血壓測量的頻率。考慮ABPM完整的標準沒有用于定義完整ABPM記錄的標準。一些臨床研究要求≥80%的計劃血壓讀數(shù)與每小時至少一次讀數(shù)同時進行。不那么嚴格的標準，使用最低百分比或數(shù)量的有效血壓讀數(shù)，已在其他設置中使用。例如，“英國國家健康與保健卓越研究所指南”建議患者獲得≥14日間讀數(shù)才能被視為已完成ABPM記錄。2016年加拿大高血壓教育計劃指南成功實施ABPM的標準包括要求至少70%的計劃讀數(shù)是有效的，其中至少有20個日間讀數(shù)和7個夜間讀數(shù)。而2018年歐洲心臟病學會/ESH指南要求70%的計劃讀數(shù)有效。在獲得其他數(shù)據(jù)之前，按照這些標準考慮ABPM記錄是否完整是合理的。在ABPM上標識白天和夜間時段當進行ABPM時，除了考慮白天血壓外，還應考慮夜間血壓。許多沒有白天血壓高的人夜間血壓高，這本身就與心血管疾病和死亡風險的增加有關。白天和夜間（或夜間）常被用來指接受ABPM治療的參與者醒著和睡著時的情況。然而，在一些研究中，白天和夜間反映的是固定的時間周期。用來定義白天和夜間（或夜間）周期的時間可以通過自我報告、固定時間來確定不太常見的活動記錄儀來確定?；谧晕覉蟾婧突诨顒佑涗泝x的方法（使用腕部活動記錄設備或具有活動記錄功能的ABPM設備）用于定義清醒和睡眠周期。固定時間的方法使用固定的間隔來定義白天和夜間的時間段（例如，夜間，午夜-早上6點；白天，上午10點-晚上8點），而不是使用實際的清醒和睡眠時間。這種方法旨在省略這些時期的睡眠清醒過渡期和血壓波動，包括早晨血壓波動，但沒有考慮到白天午睡對血壓的影響。一項研究表明，自我報告和活動記錄在白天和夜間血壓的一致性要高于自我報告和固定時間或固定時間和活動測量之間的一致性。自我報告是臨床實踐中定義睡眠和清醒時間最實用的方法。用ABPM定義血壓表型白大衣高血壓與白大衣效應對于許多人來說，他們在院內(nèi)環(huán)境中測量的血壓高于在院內(nèi)環(huán)境之外測量的平均血壓。正如Pickering和他的同事最初描述的那樣，白大衣高血壓被定義為在高血壓范圍內(nèi)的院內(nèi)血壓，但在為服用抗高血壓藥物的患者中不在高血壓范圍內(nèi)。在辦公院內(nèi)但不在院內(nèi)外測量高血壓水平的服用抗高血壓藥物的患者被稱為“白衣效應”。以前，白大衣高血壓和白衣效應是基于清醒血壓或24小時血壓的。目前對白大衣高血壓和白大衣效應的一些定義要求清醒、24小時和夜間血壓不在高血壓范圍內(nèi)。在高血壓范圍內(nèi)的院內(nèi)血壓患者中，使用清醒或24小時血壓來定義院內(nèi)外血壓的白大衣高血壓患病率為15%-30%。研究表明，使用SBP≥140 mmHg的多種抗高血壓藥物的患者比例很高（30%-40%）。或DBP≥90 mmHg，根據(jù)在臨床上進行的測量，具有白衣效應。在許多情況下，白大衣高血壓和白衣效應可歸因于觀察者的影響（例如，臨床醫(yī)生或醫(yī)務人員進行血壓讀數(shù)），在沒有觀察員在場的情況下在院內(nèi)使用AOBP可能有助于減少這些表型的流行。白衣效應已被牽連到院內(nèi)不受控制的情況下。高血壓和假性高血壓，當隨后用ABPM或HBPM評估時，可能低估了血壓控制。大多數(shù)研究表明，白大衣高血壓本身可以使心血管風險降至最低。在白大衣高血壓與CVD事件風險顯著相關的研究中，大多數(shù)超額風險其他心血管疾病危險因素的存在可以解釋這一點。在白大衣高血壓患者中，目前尚不清楚抗高血壓藥物治療是否能降低CVD的風險。在SYST-EUR試驗（歐洲的收縮期高血壓）的二次分析中，具有白衣效應的參與者隨機接受積極治療時（例如，尼群地平、加用依那普利、氫氯噻嗪或兩者兼用）與安慰劑相比，CVD事件的發(fā)生率并不低。然而，患有白大衣高血壓的人可能比持續(xù)正常血壓的人，更快地發(fā)展為持續(xù)性高血壓。每年隨訪ABPM（或HBPM）應考慮未經(jīng)治療的白大衣高血壓患者，以確定是否已發(fā)生向持續(xù)性高血壓的轉(zhuǎn)變圖2和圖3分別顯示了2017年高血壓臨床實踐指南中用于識別白大衣高血壓和白大衣效應的診斷算法。隱匿性高血壓Pickering和他的同事在2002提出的“隱匿性高血壓”一詞是指在高血壓范圍內(nèi)的平均外出血壓，而當在院內(nèi)測量時，血壓不在高血壓范圍內(nèi)。雖然大多數(shù)遮蔽性高血壓的定義考慮白天或24小時血壓，但ESH建議將夜間血壓納入隱匿性高血壓的定義。因此，院內(nèi)血壓在正常血壓范圍內(nèi)，而血壓在白天、夜間或24小時監(jiān)測期間在高血壓范圍內(nèi)的患者據(jù)說表現(xiàn)為隱匿性高血壓。隱匿性高血壓的定義最初只適用于沒有接受抗高血壓治療的人。然而，接受抗高血壓治療的患者也可能表現(xiàn)出“隱匿效應”?！拔纯刂频母哐獕骸边@個術語描述了服用抗高血壓藥物的患者的情況，他們的血壓在正常血壓范圍內(nèi)，而非院內(nèi)血壓在高血壓范圍內(nèi)。在血壓正常的成年人群中，約有15%-30%的人群存在隱匿性高血壓。一項研究估計，有1700萬美國成年人患有隱匿性高血壓（例如，SBP/DBP＜140/90 mm Hg）。然而，當夜間高血壓被納入隱匿性高血壓的定義時，其在JHS（杰克遜心臟研究）中的黑人患病率超過50％。研究表明，由于基于院內(nèi)的高血壓存在隱匿性高血壓的現(xiàn)象，有相當高比例的患者的院內(nèi)SBP/DBP在20/10的閾值以內(nèi)。隱匿性高血壓在某些人群亞組中更為常見，包括糖尿病、慢性腎病和阻塞性睡眠呼吸暫停。它與靶器官損傷相關（左心室肥厚和頸動脈斑塊），其數(shù)量級接近與持續(xù)性高血壓相關的程度（即在院內(nèi)和非院內(nèi)環(huán)境里的血壓都在高血壓范圍內(nèi)）。多個隊列研究和薈萃分析也有報道隱匿性高血壓與CVD事件的發(fā)病率相關，這一點與對照組即持續(xù)性高血壓患者相似。無論是在院內(nèi)還是院內(nèi)以外，蒙面未受控制的高血壓的心血管疾病暴露風險接近其未受控制的高血壓對照組。雖然未經(jīng)治療的隱匿性高血壓可能會受到藥物治療或生活方式改變的帶來的益處，但沒有隨機對照試驗數(shù)據(jù)可以證明降壓藥治療對于隱匿性高血壓或蒙面非控制性高血壓的影響。圖2和圖3分別顯示了2017年高血壓臨床實踐指南中用于識別高血壓和蒙面非控制性高血壓的診斷算法。夜間高血壓夜間高血壓的特點是睡眠時高血壓血壓。ABPM是檢測這種類型高血壓的主要方法。據(jù)估計，夜間高血壓影響＞20％的白人，黑人占40％。糖尿病和慢性腎病患者的夜間高血壓患病率也較高。據(jù)報道ABPM影響睡眠質(zhì)量并導致睡眠障礙，但是哪種程度的夜間高血壓需要佩戴ABPM裝置尚不清楚。包括大型薈萃分析在內(nèi)的多項研究報道，睡眠期間較高的血壓與心臟病發(fā)作的風險增加有關，而與清醒的血壓無關。美國和黑人群體的夜間血壓和心血管疾病預后相關的數(shù)據(jù)不足。有1份報告指出，比起早晨服用高血壓藥，夜間服用抗高血壓藥物會導致夜間血壓降低和心血管疾病預后減少。然而，使用中等適量劑量的短效抗高血壓藥物進行的研究發(fā)現(xiàn)夜間與早晨給藥對夜間血壓或24小時血壓沒有影響，該方法會導致更高的白天血壓。非下降的和逆下降的血壓正常情況下，血壓在睡眠期間會減少，這被稱為夜間下降。夜間下降是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的下降而發(fā)生的。血壓下降的程度已被定義為相對于清醒血壓的睡眠血壓（即1減去平均睡眠與平均清醒血壓的比率），并分為2組（下降組[血壓從清醒到睡眠降低≥10％]和非下降[血壓降低＜10％]或4組（極度下降組[血壓下降≥20％]，下降組[血壓降低10％-20％]，非下降組[血壓下降0％至＜10％]，反向下降組[睡眠血壓比清醒血壓更高]）。10％至30％的白人和高達65％的黑人具有非下降或反向下降的血壓表型。與下降者相比，那些具有非下降或反向下降血壓模式的患者報告心血管靶器官損害（左心室肥厚和頸動脈內(nèi)膜中層厚度的增加）和心血管疾病結局風險的增加，盡管有些研究表明，通過24小時平均血壓得出的非下降性血壓狀態(tài)對心血管疾病風險幾乎沒有預測價值。一項研究報道，與正常下降血壓相比，極度下降組的卒中風險增加，但是在其他研究中極度下降與心血管疾病風險增加無關。清晨血壓激增心血管疾病，包括心肌梗死和中風，經(jīng)常發(fā)生在早上6點至中午之間。這一時期恰好與人們清醒后血壓的快速上升有關。這導致了這樣一種假設，即蘇醒時血壓升高與心血管疾病風險增加有關。上午的血壓激增已被確定為在清醒后2小時內(nèi)的平均血壓與清醒前2小時內(nèi)的平均值或者夜間最低平均血壓和圍繞最低讀數(shù)的2次讀數(shù)之間的差異。有些報道認為血壓早晨漲幅過大會導致心血管疾病事件發(fā)生風險增加。然而，應該如何定義清晨血壓激增以及清晨血壓激增是否與不良結局風險增加相關尚不清楚。ABPM的平均血壓和ABPM定義的血壓表型的可重復性在大多數(shù)（盡管不是全部）研究，平均的清醒、睡眠和24小時血壓在ABPM中具有短期可重復性。然而，晝夜血壓模式只具有適度的可重復性：非下降血壓，孤立的夜間高血壓（即院內(nèi)血壓和清醒血壓正常只有夜間血壓在高血壓范圍）和孤立的白天高血壓（即正常院內(nèi)血壓和夜間血壓只有清醒血壓在高血壓范圍內(nèi)）表現(xiàn)出較差的重復性。白大衣高血壓和隱匿性高血壓的可重復性在短期內(nèi)是中度的。當存在血壓邊界值時，ESH建議重復ABPM過程以確定白大衣和高血壓的診斷。ABPM的臨床適應癥2001年，Medicare批準報銷ABPM以評估白大衣高血壓的存在。從那時起，一些科學的陳述和立場文章建議使用ABPM來確定高血壓的診斷并排除未接受治療個體中白大衣高血壓的存在，避免不必要的降壓藥處方。2011年，部分基于成本效益分析，英國國家健康與保健研究所建議進行院內(nèi)外血壓測量以確定患有高血壓的個體的高血壓診斷。2015年，美國預防服務工作組還建議當院內(nèi)血壓測量在高血壓范圍內(nèi)時進行院內(nèi)外血壓測量以確定高血壓的診斷。英國國家研究所健康與護理卓越中心和美國預防服務工作組得出結論，ABPM被認為是診斷高血壓的參考標準。越來越多的人認識到CVD風險與隱匿性高血壓和持續(xù)性高血壓的聯(lián)系是相似的，這導致2018年ESH /歐洲人心血管學會指南和2017年高血壓臨床實踐指南也建議篩查隱匿性高血壓。ABPM的指征包括：·評估白大衣高血壓或高血壓的存在·監(jiān)測治療中患者的抗高血壓藥物效果.-評估白大衣作用-評估蒙面未受控制的高血壓·評估夜間高血壓的存在·評估姿勢、餐后和藥物引起的低血壓·評估自主神經(jīng)功能紊亂引起的低血壓，這通常還需要在睡眠期間監(jiān)測仰臥位高血壓參考文獻：Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al.Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From theAmerican Heart Association. Hypertension. 2019 Mar 4:HYP0000000000000087.（圖片來源網(wǎng)絡）未完待續(xù)，敬請期待~~~