欄目介紹
彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻(xiàn)速讀欄目。每期精選國際頂級(jí)期刊心血管領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)進(jìn)行深度呈現(xiàn)，以期讓國內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員可以同步跟蹤學(xué)科進(jìn)展，了解前沿動(dòng)態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論。
天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 劉彤 王鑫
本期心電病例來自2019年1月發(fā)表的JAMA Intern Med雜志，女性患者，60歲，既往胰島素依賴糖尿病、高血壓、慢性腎臟病及多發(fā)性骨髓瘤(MM)病史。首次接受抗CD38抗體(達(dá)雷木單抗)化療后1小時(shí)，患者出現(xiàn)短暫胸部不適與呼吸困難，隨后被送往急診室。
由于可疑過敏反應(yīng)，給予患者消旋腎上腺素、苯海拉明和甲基強(qiáng)的松龍治療。最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示竇性心動(dòng)過速，肌鈣蛋白水平為0.06ng/mL(外消旋腎上腺素給藥10分鐘后記錄)。
入院時(shí)患者無胸痛，生命體征和體格檢查結(jié)果正常。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和基礎(chǔ)代謝指標(biāo)正常，重復(fù)測(cè)定肌鈣蛋白T，升高至0.4ng/mL(外消旋腎上腺素給藥14小時(shí)后采集)。患者無胸痛，重復(fù)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖(見下圖)。第三次肌鈣蛋白水平為0.37ng/mL(外消旋腎上腺素給藥18小時(shí)后測(cè)定)。
問題：患者心電圖表現(xiàn)的最可能原因是什么? 該如何治療？
圖. 從急診室轉(zhuǎn)至住院部心電圖
心電圖解析
心電圖顯示竇性心律，V2、V3導(dǎo)聯(lián)呈雙相T波，V4至V6導(dǎo)聯(lián)呈T波倒置加深，提示W(wǎng)ellens綜合征。行床旁超聲心動(dòng)圖，顯示心尖部及心室前間隔無運(yùn)動(dòng)（三個(gè)月前超聲心動(dòng)圖正常）。急診心導(dǎo)管檢查顯示冠狀動(dòng)脈正常。患者被診斷為應(yīng)激性和/或超敏反應(yīng)性心肌病。
討論
1982年首次提出Wellens綜合征，其特征是V2和V3導(dǎo)聯(lián)的T波改變。無胸痛患者中，可提示嚴(yán)重冠脈左前降支(LAD)近端病變，75%患者發(fā)病后數(shù)天至數(shù)周發(fā)生急性前壁心肌梗死。左室肥厚，右束支阻滯，肺栓塞，服用藥物如可卡因和大麻，心肌橋，Takotsubo心肌病等臨床情況下也報(bào)道過類型Wellens心電圖改變。與LAD狹窄無關(guān)的Wellens綜合征稱為“假性Wellens綜合征”。
達(dá)雷木單抗Daratumumab可能存在輸液相關(guān)反應(yīng)(IRRs)，多中心開放性SIRIUS研究對(duì)其安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。IRRs發(fā)生率如下疲勞(39.6%)、貧血(33.0%)、惡心(29.2%)、血小板減少(25.5%)、背痛(22.6%)、中性粒細(xì)胞減少(22.6%)、咳嗽(20.8%)、3級(jí)IRRs(4.7%)、4級(jí)IRRs(0)。目前無達(dá)雷木單抗相關(guān)心臟毒性報(bào)道。
臨床輸液反應(yīng)過程可以見到兩種病理生理機(jī)制復(fù)雜且十分重要的心臟疾病。首先是Kounis綜合征，定義為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(血管痙攣、斑塊破裂或支架內(nèi)血栓形成)，由免疫激活(藥物、過敏反應(yīng))引起。肥大細(xì)胞是主要介質(zhì)，據(jù)報(bào)道，除組胺外，許多炎癥介質(zhì)也參與Kounis綜合征的發(fā)病過程。
其次，輸液反應(yīng)還可出現(xiàn)應(yīng)激性心肌病或Takotsubo綜合征。兒茶酚胺激增與輸液反應(yīng)相關(guān)的左室功能障礙有關(guān)。
Takotsubo綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
(1)左室中段（有或無心尖受累）的一過性低動(dòng)力改變、無動(dòng)力改變或矛盾運(yùn)動(dòng)，局部室壁運(yùn)動(dòng)異常范圍超出單一心外膜血管的分布區(qū)，常存在應(yīng)激觸發(fā)因素；
(2)無阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù)；
(3)新法心電圖異?；蛐募〖♀}蛋白水平輕度升高；
(4)無嗜鉻細(xì)胞瘤或心肌炎。
目前患者的臨床表現(xiàn)可能是由于Kounis綜合征的血管突然痙攣導(dǎo)致胸部不適及對(duì)類固醇的治療反應(yīng)，或可能是患者因最初腎上腺素治療而觸發(fā)的Takotsubo心肌病，最后的可能是ATAK綜合征——腎上腺素、Takotsubo、過敏反應(yīng)和Kounis綜合征的統(tǒng)稱。
隨著免疫治療技術(shù)的迅速發(fā)展，我們很可能會(huì)在臨床實(shí)踐中遇到更多的IRRs，基于單克隆抗體的治療方案中，仔細(xì)監(jiān)測(cè)心血管事件至關(guān)重要。今后生物標(biāo)志物檢測(cè)可能有助于鑒別組胺和腎上腺素介導(dǎo)的心功能障礙，從而指導(dǎo)個(gè)性化治療方案。
要點(diǎn)總結(jié)
Wellens綜合征的特征為V2和V3導(dǎo)聯(lián)呈雙相T波，V4至V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，通常與冠脈LAD近端狹窄相關(guān)，也可見于一些其他情況，包括Takotsubo心肌病；
輸液反應(yīng)導(dǎo)致的應(yīng)激可因過敏反應(yīng)(Kounis綜合征)或腎上腺素激增(Takotsubo心肌病)而誘發(fā)心臟疾病；
鑒別Takotsubo心肌病和Kounis綜合征可能很困難，應(yīng)用腎上腺素治療可疑Kounis綜合征時(shí)可能促進(jìn)或加重Takotsubo心肌病，即ATAK綜合征。
（參考文獻(xiàn)見文末）
專家簡(jiǎn)介
劉彤，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師，教授，科研科科長(zhǎng)，天津心臟病學(xué)研究所心房顫動(dòng)診療中心副主任，天津市131創(chuàng)新型人才（第一層次），首批天津市醫(yī)學(xué)津門英才。醫(yī)學(xué)博士/博士后（美國Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心），天津醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)和臨床研究。
谷云飛，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)&中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專委會(huì)中青年電生理工作委員會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥委員會(huì)青年委員、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年心血管分會(huì)青年常務(wù)委員、中國醫(yī)促會(huì)心律與心電分全國委員、海醫(yī)會(huì)心臟重癥委員會(huì)河南分會(huì)秘書、河南省心電生理與起搏分會(huì)射頻消融學(xué)組委員、河南省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)介入分會(huì)委員、河南省卒中學(xué)會(huì)心律失常房顫委員會(huì)委員，河南省房顫中心聯(lián)盟秘書，洛陽市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)秘書，《實(shí)用心電學(xué)雜志》、《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》、《醫(yī)師在線》雜志編委，洛陽心臟網(wǎng)、循環(huán)在線微信公眾平臺(tái)主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎(jiǎng)，發(fā)表各類論文20余篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長(zhǎng)心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內(nèi)科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。
參考文獻(xiàn)：
JAMA Intern Med. 2019;179(1):99-100.doi:10.1001/jamainternmed.2018.6155
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