王肯堂( 1549—1613) ， 明代金沙人， 字泰宇， 字損 中， 又字損庵， 號(hào)念西居士， 又號(hào)郁岡齋主， 著名醫(yī)學(xué) 家。他先出仕， 44 歲辭官歸鄉(xiāng)學(xué)醫(yī)， 精研醫(yī)術(shù)， 編撰多 部醫(yī)著。筆者閱讀 《醫(yī)鏡 》 《證治準(zhǔn)繩》 等著作， 對(duì)其診 治胸痹心痛略有感悟， 茲與同道分享探討。
1 胸痹心痛之病位探討
胸痹心痛病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》 ， 《靈樞·本藏》 云 : “肺大則多飲， 善病胸痹、 喉痹、 逆氣。 ” ［1 ］106 《靈樞· 五邪》 云 : “邪在心， 則病心痛、 喜悲、 時(shí)眩撲。 ” ［1 ］175 東漢 末年張仲景確立胸痹心痛的概念、 病因病機(jī)及病位， 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》 中提出 : “夫脈 當(dāng)取太過不及， 陽微陰弦， 即胸痹而痛， 所以然者， 責(zé)其 極虛。今陽虛知在上焦， 所以胸痹心痛者， 以其陰弦故 也。 ” ［2 ］ 將其病機(jī)、 病位概括為“陽微陰弦” 、 “病在上 焦” 。該篇后附有 “九種心痛” 讓后世醫(yī)家產(chǎn)生不少歧 義， 心痛到底是指心胸痛還是胃脘痛， 抑或兩者均有， 各位醫(yī)家眾說紛紜。在唐宋早期， 諸多醫(yī)家遵仲景思 想， 言其病在上焦， 未具體分說。自朱丹溪云“心痛， 即胃脘痛” ［3 ］ 后， 諸多醫(yī)家將心痛、 胃脘痛甚至腹痛混 為一談， 雖言治心痛， 實(shí)則用藥大多治療脾胃。 王肯堂對(duì)真心痛、 心胞絡(luò)痛、 胃脘痛做了具體確切 的分析， 提出 : “心痛者非真心痛也， 乃心胞絡(luò)與胃脘 痛也?！w心胞絡(luò)護(hù)捧其心， 脈絡(luò)相系……遂誤認(rèn) 以為心痛也。胃脘近心， 位居心下， 而絡(luò)于脾， 飲食過 多， 不能克化， 傷于胃脘， 病根嘗在， 略傷飲食， 即悶悶 作痛， 亦誤認(rèn)以為心痛也。 ” ［4 ］64 并且根據(jù)疼痛性質(zhì)、 伴 隨癥狀對(duì)三者做出辨別， 指出疼痛且有痰， 自覺惡心， 痰吐即寬者， 即是心胞絡(luò)痛; 疼痛有飽腹感， 頻頻噯氣， 直至饑餓時(shí)疼痛減緩即是胃脘痛 ?！拔┢剿卦瓱o心痛 之疾， 卒然大痛無聲。面青氣冷， 咬牙噤齒， 手足冰冷 者， 乃真心痛也。 ” ［4 ］65 真心痛是心臟直接受邪， 一旦受 邪， 則難以治愈。心胞絡(luò)痛即是胞絡(luò)受痰邪， 脂膜緊張 而作痛， 可治。胃脘痛可引起心痛， 然究其根本乃是飲食不拘， 胃脘受損， 因其位居心下， 應(yīng)心而痛， 兩者既有 區(qū)別亦有一定關(guān)聯(lián)。自此， 后世醫(yī)家對(duì)胸痹心痛的病 位認(rèn)知方為明晰。
2 胸痹心痛之病因、 病機(jī)探索
胸痹心痛病因復(fù)雜， 病機(jī)多樣 ?！秲?nèi)經(jīng)》 中多有記 載， 如 《素問·至真要大論》 曰 : “寒厥入胃， 則內(nèi)生心 痛。 ” ［5 ］299 又曰 : “熱客于胃， 煩心心痛。 ” ［5 ］299 《素問·五 藏生成論》 提到 : “心痹， 得之外疾思慮而心虛， 故邪從 之。 ” ［5 ］38 《素問·痹論》 云 : “心痹者， 脈不通。 ” ［5 ］141 《素 問·舉痛論》 曰 : “脈泣則血虛， 血虛則痛， 其俞注于 心， 故相引而痛。 ” ［5 ］126 綜上 ， 《內(nèi)經(jīng)》 對(duì)胸痹心痛的病因 病機(jī)可歸納為寒邪、 熱邪、 情志因素、 血瘀、 血虛等。張 仲景認(rèn)為胸痹心痛病機(jī)為“陽微陰弦” ， 即陽氣虛弱， 陰乘陽位， 胸陽不展， 此觀點(diǎn)受到諸多醫(yī)家認(rèn)可 。《諸 病源候論·心病諸候》 曰 : “心痛者， 風(fēng)冷邪氣乘于心 也。 ” ［6 ］ 《備急千金要方·心臟·心腹痛》 曰 : “寒氣卒 客于五臟六腑， 則發(fā)卒心痛胸痹。 ” ［7 ］ 又有《太平圣惠 方·治胸痹諸方》 曰 : “夫寒氣客于五臟六腑， 因虛而 發(fā)。 ” ［8 ］ 《圣濟(jì)總錄·心痛門》 曰 : “正經(jīng)不受邪， 其支別 之絡(luò)脈， 為風(fēng)寒邪氣所乘， 令人心痛。 ” ［9 ］ 均認(rèn)為寒邪是 胸痹心痛的主要病因。
王肯堂承襲 《內(nèi)經(jīng)》 對(duì)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)， 又總結(jié)前 人論述， 做出補(bǔ)充完善 。《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》 曰 : “有病久氣血虛弱， 及素作勞羸弱之人， 患心痛者， 皆虛痛也。 ” ［10 ］195 氣不足， 則推動(dòng)無力， 血行不暢， 心脈 瘀滯， 發(fā)為心痛; 血不足， 則脈道失于濡養(yǎng)， 不榮則痛。 《醫(yī)鏡·心痛》 又曰 : “又有痛時(shí)， 得引熱湯熱酒， 而痛 緩者， 乃寒氣客于心脾之間， ……心頭作疼， 其痛應(yīng)雨 背心者， 乃憂郁悲思， 積而成病也， ……又有心頭結(jié)痛， 逆氣上升， ……乃死血隨氣而動(dòng)也。 ” ［4 ］64 －65 論述寒邪、 憂郁、 瘀血致心痛。說明王氏已認(rèn)識(shí)到氣滯亦可致心 痛 ?！蹲C治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》 又曰 : “五臟六腑任督 支脈絡(luò)于心， 臟腑經(jīng)脈挾其淫氣， 自支脈乘于心而為痛 者， 必有各府臟病形與之相應(yīng)而痛。 ” ［10 ］193 論述他臟及 心所導(dǎo)致的胸痹心痛。王氏進(jìn)一步發(fā)展了胸痹心痛的 病因病機(jī)理論， 病因包括氣血不足、 寒邪、 血瘀、 氣滯、 他臟及心; 病機(jī)為心脈痹阻， 其病位在心， 涉及他臟; 臨 床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)， 虛實(shí)夾雜， 氣血不足為本虛， 寒凝、 氣滯、 血瘀等為標(biāo)實(shí)， 且可相兼為病， 如氣滯血瘀、 寒凝 氣滯、 氣虛血瘀等。
3 胸痹心痛之治療探略
王氏在胸痹心痛的治則治法上亦有自己獨(dú)到的見 解， 提倡補(bǔ)益氣血、 活血化瘀、 行氣開郁， 還獨(dú)創(chuàng)大法。
3. 1 補(bǔ)益氣血法 王肯堂提醒胸痹心痛“有服大補(bǔ) 之劑而愈者， 不可不知。 ” ［10 ］195 心氣不足， 血行無力， 則 心脈痹阻而作痛， 故須益氣補(bǔ)血、 活血通脈以止痛。 《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》 肯定張仲景等治療心虛作 痛的方法， 指出 : “仲景云: 心傷者， 其人勞役即頭面赤 而下重， 心中痛而自煩， ……可服妙香散?！X氏 云: 心虛者， 炒鹽補(bǔ)之。 ” ［10 ］195 妙香散由山藥、 茯苓、 茯 神、 遠(yuǎn)志、 黃芪、 人參、 桔梗、 甘草、 木香、 麝香等藥物組 成， 常服可補(bǔ)益氣血， 治療勞役虛損而心傷作痛。王氏 在論 “諸氣” 中提到炒鹽可補(bǔ)益心氣， 炒鹽補(bǔ)之就是補(bǔ) 心氣， 治心虛而痛。王肯堂又提出 : “按之痛止者為 虛， 益酸以收之。 ” ［10 ］195 對(duì)于氣血虛損所致心痛喜按， 按 時(shí)痛緩， 宜服酸味藥收之、 補(bǔ)之。胸痹心痛證屬本虛標(biāo) 實(shí)， 王氏能夠辨別虛實(shí)， 分清標(biāo)本， 審時(shí)度勢(shì)， 糾正臟腑 之偏衰， 值得學(xué)習(xí)與借鑒。
3. 2 活血化瘀法 王肯堂治胸痹心痛講究治本亦治 標(biāo)。既要扶正， 又要祛邪， 補(bǔ)益氣血， 與活血通脈兼顧 同治。對(duì)于死血、 舊血， 王氏認(rèn)為以消血為主。大膽提 出用桃仁、 紅花、 蘇木、 血見愁等活血化瘀藥消除死血。 《醫(yī)鏡·諸血》 曰 : “舊血也， 勿以藥止之。……蓋舊血 終不歸于經(jīng)， 不任其出， 反以增劇。 ” ［4 ］90 死血為離經(jīng)之 血， 瘀阻胸中， 不通則痛， 以刺痛固定不移為主癥， 此為 標(biāo)實(shí)， 宜瀉 ?！蹲C治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》 曰 : “死血作 痛， 脈必澀。……壯人用桃仁承氣湯， 弱人用歸尾、 川 芎、 牡丹皮、 蘇木、 紅花、 玄胡索、 桃仁泥、 赤曲、 番降香、 通草、 大麥芽、 穿山甲之屬， 煎成入童便、 酒、 韭汁， 大劑 飲之， 或失笑散。 ” ［10 ］195 －196 不僅提出瘀血痹阻脈道， 其 脈必澀， 而且針對(duì)不同體質(zhì)之人， 選用不同方藥治療。 然萬變不離其宗， 其治療心痛瘀血證均用大量活血化 瘀藥， 破瘀消積， 達(dá)到治療目的。
3. 3 行氣開郁法 《醫(yī)鏡·心痛》 還提到 : “凡治諸般 心痛， 必以開郁行氣為主。 ” ［4 ］67 治療心痛強(qiáng)調(diào)行氣， 陰 寒、 情志失調(diào)、 瘀血等因素都能導(dǎo)致氣機(jī)郁滯， 心脈瘀 阻， 即發(fā)為胸痹心痛。王肯堂治療各類心痛， 均重視疏 理氣機(jī)， 重用木香、 陳皮、 青皮、 枳實(shí)等行氣藥 ?！昂畾?客于心脾之間作痛， ……前心應(yīng)后心痛者， 郁也?！?心頭作痛， 氣逆上沖， 唧唧有聲者， 血也。 ” ［4 ］64 －65 對(duì)寒邪 所致心痛， 王氏選干姜、 官桂、 良姜等祛寒， 草豆蔻、 延 胡索定痛， 再加香附、 枳殼、 陳皮、 青皮開氣。對(duì)郁致心 痛， 則選用香附、 蒼術(shù)、 撫芎之類開郁， 以木香、 砂仁行 氣。死血不通作痛， 除選用蘇木、 紅花、 三棱、 蓬術(shù)之類 破血外， 又加青皮、 檳榔、 木香之類行氣、 降氣藥， 氣行 則血行 ?！蹲C治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》 又有論述 : “治心 痛， 忍氣則發(fā)者。 ” ［10 ］195 這里所指“忍氣” 蓋氣機(jī)郁滯、 氣行不暢的意思， 也就是強(qiáng)調(diào)治療胸痹心痛要重視行 氣。治療忍氣作痛， 王氏選用加味七氣湯、 沉香降氣 散、 正氣天香散等行氣、 降氣方藥治療。
3. 4 治心痛大法 王肯堂獨(dú)創(chuàng)治療心痛之大法， 提 出 : “諸般心痛， 先用豬心一具， 煎湯， 取出豬心， 入藥 煎之， 其效立奏。 ” ［4 ］67 此法以豬心做藥引， 引藥直達(dá)患 處。又提出將煮熟的豬心切成片， 蘸取乳香、 沒藥、 甘 草等活血、 行氣藥末， 直接嚼之吞入， 大有奇效。 明代以前， 醫(yī)家多認(rèn)為真心痛是邪氣直犯心臟， 危 及生命， 不可治愈， 發(fā)則 “旦發(fā)夕死， 夕發(fā)旦死” 。 ［1 ］120 自 明朝始， 一些醫(yī)家認(rèn)為真心痛未必不可治， 開始對(duì)真心 痛進(jìn)行探索治療。王氏認(rèn)為真心痛乃寒邪直中心經(jīng)， 心火衰弱， 為寒氣所劫， 故難治矣。然而難治并非不可 治， 他大膽嘗試， 用豬心煎湯， 去除豬心， 后加麻黃、 官 桂、 干姜、 附子之類大熱壯陽之品， 豬心做藥引， 直達(dá)病 所， 去除心經(jīng)之寒， 益心之火。此治療之法， 意如死里 求生， 對(duì)后世醫(yī)家治療真心痛有極大的啟迪作用。
4 小結(jié)與討論
王肯堂在前人論治胸痹心痛的基礎(chǔ)上， 不拘一格， 對(duì)胸痹心痛的病位、 病因病機(jī)以及治療方法提出真知 灼見， 將心痛與胃脘痛明確區(qū)分， 又進(jìn)一步論述除寒 邪、 陽微外， 氣血不足、 氣滯、 血瘀、 情志失調(diào)亦可導(dǎo)致 心痛。在治療方法上， 提倡補(bǔ)益氣血治虛痛， 大量活血 化瘀治死血作痛， 行氣開郁治諸心痛。又另辟蹊徑， 認(rèn) 為真心痛并非不可治， 提出用豬心做藥引直達(dá)病所， 死 中求生。這些理論、 治法方藥對(duì)于現(xiàn)代臨床治療胸痹 心痛仍有重要的參考價(jià)值。
來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：唐思云 楊濤 徐征
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