肥厚型心肌病以左室壁肥厚為主，偶爾右室也可受累，患者心電圖可伴或不伴有ST段改變。一般在疾病早期不伴ST段改變，隨著病情的進(jìn)展，可以出現(xiàn)繼發(fā)性ST段改變。因心肌肥厚部位及程度不同。心電圖ST段改變也不相同。
一．ST段改變的診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)國(guó)際心電學(xué)會(huì)的建議。應(yīng)以QRS波起點(diǎn)或QRS波起始部的水平線(一般為PR段)為測(cè)量的基線，在QRS波群終末60～80ms后處測(cè)量ST段偏移。
1．ST段下移的診斷標(biāo)準(zhǔn)
正常人ST段下移應(yīng)<0.05mV．但在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段下移可達(dá)0．1mV。從QRS波起點(diǎn)或QRS波起始部水平線的下緣到下移的ST段下緣的垂直距離為ST段下移值，該值超過上述正常范圍時(shí)診斷為異常ST段下移(圖lA)。
2．ST段抬高的診斷標(biāo)準(zhǔn)
正常人ST段位于等電位線，可有輕度抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)允許的ST段抬高范圍為0.05mV(T波倒置的導(dǎo)聯(lián))至0.10mV(T波直立的導(dǎo)聯(lián))；胸前導(dǎo)聯(lián)允許的ST段抬高范圍為0．1mV(v4～V6導(dǎo)聯(lián))至0．30mV(V1一V3導(dǎo)聯(lián))。從QRS波起點(diǎn)或QRS波起始部水平線的上緣到抬高的ST段上緣的垂直距離為ST段抬高值，該值超過正常范圍時(shí)診斷為異常ST段抬高。
二．肥厚型心肌病ST段改變的機(jī)制及特點(diǎn)
心電圖ST-T改變是肥厚型心肌病常見的心電圖表現(xiàn)，但不具有特異性。臨床還見于其他多種情況，包括左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙或心肌缺血所致的原發(fā)性改變等。根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響．HCM可分為靜息梗阻性、隱匿梗阻性和非梗阻性三種．但其心電圖表現(xiàn)并無顯著不同。
1．ST段改變的機(jī)制
(1)無ST—T改變：肥厚型心肌病早期僅有心肌代謝異常，如糖耐量異常或乳酸代謝異常等，心電圖基本正?；騼H有T波改變。
(2)繼發(fā)性ST—T改變：疾病發(fā)展到中期，肥厚的心肌纖維異常粗大，排列紊亂。約1／2—2／3室間隔肥厚致心電圖出現(xiàn)病理性Q波者，同時(shí)伴有左室肥大。左室肥大使左室壁除極時(shí)間延長(zhǎng)，使心內(nèi)膜至心外膜的除極過程尚未結(jié)束時(shí)。心內(nèi)膜已經(jīng)開始復(fù)極(正常時(shí)心外膜先開始復(fù)極)，造成QRS向量與sT-T向量的方向相反，心電圖形成倒置的T波。
(3)原發(fā)性ST-T改變：疾病晚期，患者出現(xiàn)進(jìn)行性左室肥大，可因心肌缺血引起原發(fā)性ST—T改變。并可加重原來的繼發(fā)性ST—T改變。左室肥厚時(shí)，心肌纖維體積增大。但營(yíng)養(yǎng)心肌的血管的數(shù)目并未相應(yīng)增多，而是相對(duì)減少；肥厚心肌纖維的直徑增粗，其與毛細(xì)血管間的距離增加．上述原因最終造成心肌缺血缺氧，心電圖出現(xiàn)原發(fā)性STl改變。
(4)Ta波加重ST段下移：肥厚型心肌病患者的左室順應(yīng)性降低，將導(dǎo)致左房收縮時(shí)的阻力增加，引起左房肥大。若同時(shí)合并二尖瓣關(guān)閉不全．則左房肥大更加重，此時(shí)，心房復(fù)極的Ta波可能使sT段下移的程度偽似加重。
2．不同類型肥厚型心肌病ST—T改變的特點(diǎn)
(1)室間隔肥厚型：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段下移最明顯，一般ST段在V5～V6、“L或aVF導(dǎo)聯(lián)下移t>0．05mV。同導(dǎo)聯(lián)T波可直立、倒置或負(fù)正雙向。
(2)心尖肥厚型：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移，在V3～v6導(dǎo)聯(lián)下移≥0.05mV，T波深倒置(可達(dá)1．0mY)，在V2~V5導(dǎo)聯(lián)最明顯。
(3)對(duì)稱性肥厚型：以R波為主的左胸導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移。ST段在V4~V6、I、Ⅱ、avL、aVF導(dǎo)聯(lián)下移≥0．05mV，呈凸面向上形，同導(dǎo)聯(lián)T波倒置(圖1B)。
另外。分析ST段抬高時(shí)有兩種情況需要注意：
①對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：例如左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移時(shí)．右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段抬高和T波高聳(圖lc)；
②ST段偽似抬高：如異位房早引起的直立的Ta波可能造成ST段偽似抬高。
三．肥厚型心肌病ST段改變的鑒別診斷
心電圖上ST-T改變最常見的原因是冠心病心肌缺血，除此之外，還有超過66種原因可以引起非缺血性ST—T改變，肥厚型心肌病就是原因之一。
肥厚型心肌病的誤診、漏診率高達(dá)64．9％，尤易被誤診、誤治為冠心病(占誤診的70．8％)。心電圖有ST段改變的肥厚型心肌病容易被誤診為其他疾?。?nbsp;
①心尖肥厚型心肌病誤診為心內(nèi)膜下心梗；
②室間隔肥厚型心肌病誤診為下壁、側(cè)壁急性心梗或勞力型心絞痛等。而創(chuàng)傷性休克、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、預(yù)激綜合征、腺苷酸活化蛋白激酶病等其他疾病易被誤診為肥厚型心肌病。HCM合并其他疾病時(shí)，HCM容易被漏診，常見的伴隨疾病有冠心病、高血壓、肺心?。簧僖姷挠蓄A(yù)激綜合征、左室粘液瘤、糖尿病、遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺性神經(jīng)病、腎栓塞：罕見的有先天性la型糖基化紊亂等。
1．與前壁或前側(cè)壁無Q波型心肌梗死鑒別
伴ST—T改變的心尖肥厚型心肌病需與無Q波型心肌梗死鑒別：
@HCM的ST—T改變可以長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定不變。而心梗的ST—T改變有動(dòng)態(tài)變化；
②HCM時(shí)，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增高；心肌梗死時(shí)，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅通常減小。
2．與前側(cè)壁Q波型心肌梗死相鑒別
伴ST—T改變的室間隔肥厚型心肌病需與前側(cè)壁心肌梗死鑒別：
@HCM的異常Q波常出現(xiàn)在前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，異常Q波深度達(dá)同導(dǎo)聯(lián)R波的1／4，時(shí)限一般<40ms．前側(cè)壁心肌梗死的Q波的時(shí)限一般≥40ms；
②HCM出現(xiàn)異常Q波的導(dǎo)聯(lián)T波常直立，ST段僅輕度偏移，而前側(cè)壁心梗時(shí)，出現(xiàn)異常Q波的導(dǎo)聯(lián)T波通常倒置，ST段呈弓背向上型抬高；
③HCM時(shí)，V5、V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)高R波，而前側(cè)壁心肌梗死時(shí)，V5,V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅常減小。
四．肥厚型心肌病ST段改變的研究進(jìn)展
隨著心電圖及其它技術(shù)的發(fā)展。不斷有應(yīng)用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、食道超聲心動(dòng)圖、核磁共振成像、正電子發(fā)射攝影、信號(hào)疊加電位的測(cè)定、核素心肌顯像、心室造影、冠脈造影等技術(shù)研究肥厚型心肌病ST段改變的意義。
1．靜態(tài)ST段改變預(yù)示運(yùn)動(dòng)時(shí)心內(nèi)膜下缺血
日本學(xué)者Kawasaki和Ogata Y研究證實(shí)：不伴冠脈病變的HCM患者。休息時(shí)心電圖ST段下移提示運(yùn)動(dòng)時(shí)心內(nèi)膜下缺血、心肌灌注不良、乳酸代謝異常。易誘發(fā)勞力型心絞痛。其敏感性65％、特異性90％、準(zhǔn)確性81％。心臟瞬間擴(kuò)張異常與休息時(shí)ST下移程度顯著相關(guān)，與休息時(shí)ST下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)相關(guān)。
2，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷致ST段改變提示冠心病
以色列學(xué)者Cantor A的研究表明，HCM患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)的心電圖出現(xiàn)ST段改變伴QRS波時(shí)限增寬提示患者合并冠心病。其敏感性分別為82％、28％；特異性為75％、48％。Miyai等研究了運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心電圖ST段下移≥0．1mV的HCM患者，發(fā)現(xiàn)心肌局部灌注不良者占45％。發(fā)生心肌瞬間擴(kuò)張異常者占38％。因而，運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的心電圖ST段下移與心肌局部肥大灌注不良和心肌瞬間擴(kuò)張異常有關(guān)。
肥厚型心肌病的ST段改變雖然有一些特點(diǎn)。但缺乏特異性。結(jié)合患者心電圖是否有異常Q波、QRS波群以及T波形態(tài)等變化，分析ST段改變的意義，有助于HCM的診斷。另外，盡早行心臟影像學(xué)檢查可以提高HCM的診斷率。避免誤診和漏診。
山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王紅宇
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