預(yù)激性心動過速是室上性心動過速經(jīng)旁路前傳心室，使體表心電圖呈現(xiàn)寬 ＱＲＳ波心動過速（ｗｉｄｅＱＲＳｃｏｍｐｌｅｘｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＷＣＴ），其與室性心動過速（室速）均需及時處理，但其藥物治療和手術(shù)方案選擇有明顯不同，使得二者的鑒別診斷尤為重要［１］。近年來 Ｊａｓｔｅｚａｂｓｋｉ等學(xué)者提出了“寬ＱＲＳ波心動過速的鑒別診斷流程—室速積分法”，研究發(fā)現(xiàn)運用室速積分法的７項積分標準，積分≥３分時，診斷室速的特異性可高達９９．６％［２］；＞３分時，特異度達１００％，可完全鑒別室速與室上性心動過速伴差傳或束支阻滯，但其在一些特殊人群的心動過速如預(yù)激性心動過速與室速的鑒別研究較少，所以本文運用室速積分法對近幾年經(jīng)過心內(nèi)電生理確 診 的 ３０ 例預(yù) 激 性 心 動 過 速 患 者 的 １２導(dǎo)聯(lián)心電圖進行回顧性分析，進一步驗證新流程對預(yù)激性心動過速的鑒別診斷價值。
1 對象與方法
１．１ 對象
收集2010-01~2018-11北京大學(xué)人民醫(yī)院以及中南大學(xué)湘 雅三醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湘西自治州人民醫(yī)院經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為預(yù)激性心動過速的患者３０例。發(fā)作時 ＱＲＳ波時間均＞120ｍｓ，心率≥100次／ｍｉｎ，其中典型預(yù)激綜合征 Ａ 型預(yù)激１５例，Ｂ 型預(yù)激１０例，Ｃ型預(yù)激5例。男21例，女9例，年齡9～59歲，平均年齡 （３４．７±１５．０）歲。
１．２ 資料
所有患者預(yù)激性心動過速發(fā)作時和恢復(fù)竇性心律的標準１２導(dǎo)聯(lián)體表心電圖各１份（心電圖采集時振幅１０ｍｍ／ｍＶ，紙速為２５ｍｍ／ｓ），所有病例選擇符合以下條件：
①經(jīng)旁道前傳的心動過速：QRS波時限≥120ｍｓ，心室率＞100次／ｍｉｎ；
②經(jīng)心內(nèi)電生理檢查或食管心房調(diào)博術(shù)確診旁道前傳的心動過速；
③確診旁路并經(jīng)射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律。排除標準：預(yù)激合并心房顫動 （房顫）的患者.
１．３ 研究方法
對30例患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖進行回顧性分析，根據(jù)預(yù)激綜合征 ＱＲＳ波、δ波特點分為：Ａ 型、Ｂ型、Ｃ 型預(yù)激。采用室速積分法［３］的７項指標分析各型預(yù)激性心動過速１２導(dǎo)聯(lián)心電圖（表１），分別計算７項指標和積分０～８分的特異度。
室速積分法的７項指標：
①Ｖ１導(dǎo)聯(lián)：起始為R波，升支不能有切跡；
②Ｖ１或 Ｖ２導(dǎo)聯(lián)QRS波起始ｒ＞40 ｍs；
③Ｖ１ 導(dǎo)聯(lián)：Ｓ波前支或頂部有切跡；
④Ｖ１～Ｖ６導(dǎo)聯(lián)無RS圖形；
⑤avR 導(dǎo)聯(lián)初始為Ｒ波；
⑥Ⅱ?qū)?lián)Ｒ波達峰時間≥５０ｍｓ；
⑦房室分離、室性融合波或室上性奪獲。室速積分法的７項指標除了⑦房室分離陽性積２分外，其他６項標準陽性積１分。
１．４ 統(tǒng)計學(xué)處理
所有資料應(yīng)用ＳＰＳＳ２３．０進行分析，計量資料采用±ｓ表達。計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用 χ２檢驗，以Ｐ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。特異度＝真陰性／（真陰性＋假陽性）×100％。
２ 結(jié)果
室速積分法７項指標分析各型預(yù)激性心動過速的12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果（表１及圖１），在室速積分法的７個單項指標中，各項指標的特異性都達６０％以上，但除 Ｖ１導(dǎo)聯(lián)起始為 Ｒ，Ⅱ?qū)?lián) ＲＷＰＴ，房室分離這３項有統(tǒng)計 學(xué)意義外，其余Ｐ值都大于0.05。其中房室分離特異度為１００％。
30例病例中總積分０分為１０例（33.3％），1分為１３例（４３．３％），２分為７例（23.3％），≥３分的為０例（表２），其特異度分別為６６．７％、５６．７％、７６．７％、１００％（Ｐ＜０．０５）。
3 討論
臨床上最常見的WCT常為室速 ，占７０％～８０％，其次為室上性伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，占15％～20％，預(yù)激性心動過速少見，占１％～６％［４］，包括逆向型房室折返性心動過速、經(jīng)旁路前傳的室上性心動過速如房性心動 過速（房 速）、心房撲動（房 撲）、房顫，以及房室結(jié)折返性心動過速伴旁路前傳。這３種不同機制的寬ＷＣＴ，其引起的血流動力學(xué)改變及臨床處置方案可能明顯不同，使得ＷＣＴ的診斷與鑒別診斷尤為重要。針對ＷＣＴ 的診斷標準和流程，近50年以來幾乎每隔１０年就提出一個新的診斷標準，但是每一個標準或流程法都有其局限性，難以達到一個非?？煽亢蜏蚀_診斷的目標，所以針對這些缺陷不斷有新的流程法提出。在2016年，Ｊａｓｔｅｚａｂｓｋｉ等［５］學(xué)者提出了一 個新的ＷＣＴ的鑒別診斷流程：室速積分法。用室速積分法的７項積分指標對 ＷＣＴ 的鑒別明顯高于以往的各種鑒別診斷方法，但室速積分法對一些特殊人群如預(yù)激性心動過速與室速的診斷鑒別鮮有研究。
預(yù)激性心動過速因旁路前傳使其附著的心室肌提前激動，其在１２導(dǎo)聯(lián)心 電圖中具有室速心電圖的一 些特征，如：
①Ａ型預(yù)激胸導(dǎo)聯(lián) ＱＳＲ同向性；
②預(yù)激心動過速時 QRS≥140～160ｍｓ；
③Ｖ１～Ｖ２導(dǎo)聯(lián)RS≥100ｍｓ；
④Ｖ１～Ｖ６導(dǎo)聯(lián)呈不典型束支阻滯圖形；
⑤avR導(dǎo)聯(lián)ｒ或ｑ大于40ｍｓ，Ｓ波前支有頓挫，Ｖｉ／Ｖｔ≤１等。
這些特征性改變?nèi)绻靡郧暗牧鞒谭▉碓\斷的話，容易誤診為室速，如圖２：房撲２∶１伴的Ａ型預(yù)激性心動過速，室速積分法積為０分，但胸導(dǎo)聯(lián)主波同向性，Ｖ４～Ｖ５：ＲＳ≥100ｍｓ，avR起始ｑ波＞４０ｍｓ，這些結(jié)果根據(jù)以往的Brugada、Vereckei流程法均易誤診為室速。
本研究根據(jù)室速積分法的７項積分指標，在室速積分法的７個單項指標中，各項指標的特異性都達60％以上，但除 Ｖ１導(dǎo)聯(lián)起始為 Ｒ，Ⅱ?qū)?lián) ＲＷ－ＰＴ，房室分離這３項有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余P值都大于0.05。其中房室分離特異度高達100％。該結(jié)果與2018年的Jasrezabski［６］研究結(jié)果 完 全符合，均提示存在房室分離對鑒別預(yù)激性心動過速有重要價值。本研究中室速積分法總積分結(jié)果發(fā)現(xiàn)：≥３分者為０例，特異度100％，２ 分 的 特 異 度為76.7％。與Jasrezabski學(xué)者的研究稍有區(qū)別，但統(tǒng)計學(xué)意義完全相同，均提示室速積分法的總積分≥３分可作為預(yù)激性心動過速和室速的鑒別診斷標準，而２分的積分不能完全鑒別出這兩種WCT，仍需依賴心電生理等方法進一步鑒別。
本研究為臨床心電圖醫(yī)師對室速的鑒別診斷提供了一個無創(chuàng)價廉、有效實 用的簡便方法，具有較高的臨床應(yīng)用及推廣價值，尤其適合沒有開展心內(nèi)電生理檢查的基層醫(yī)院。當然本研究也存在一定的不足，如收集的病例較少，因此在今后研究中還需進一步擴大樣本量，有待進一步完善研究。
湖南省腫瘤醫(yī)院 李予 郭惠玲
北京大學(xué)人民醫(yī)院 郭繼鴻
中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 汪文娟
湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院 蔣勇 向芝青
湖南省人民醫(yī)院 楊華 趙學(xué)輝
版權(quán) 臨床心血管病雜志
利益沖突：無
