女性長(zhǎng)了盆腔包塊怎么辦？
北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科主任
李紅霞主任醫(yī)師
一、什么是盆腔包塊？
女性盆腔器官在解剖學(xué)上包括子宮、卵巢、輸卵管、闊韌帶和闊韌帶里胚胎殘留形成的結(jié)構(gòu)。盆腔包塊包括子宮包塊及輸卵管、卵巢的附件包塊。包塊形成可能是先天的，功能性的，腫瘤形成或炎癥過程。因?yàn)槁殉惨装l(fā)生腫瘤，所以發(fā)現(xiàn)盆腔包塊時(shí)首先要考慮是否累及卵巢。盡管大多數(shù)的卵巢腫瘤是良性，但惡性卵巢腫瘤由于易發(fā)生播散和轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后很差，晚期卵巢癌的5年生存率只有20-30%。所以一旦發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，應(yīng)立即就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行完整的病史和體格檢查，并行經(jīng)陰B超和CA125檢測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行診斷治療。治療方法則有賴于許多檢查因素，包括年齡、月經(jīng)情況、包塊大小、B超形態(tài)、有無臨床癥狀、CA125水平、單側(cè)還是雙側(cè)。炎癥形成的附件包塊通常累及輸卵管。
二、幾種常見的盆腔包塊
（一）子宮包塊
子宮肌瘤是最常見的子宮腫瘤。它們通常分散，相對(duì)較圓，觸之較硬，可以單發(fā)或多發(fā)。肌瘤可能發(fā)生在子宮肌層（壁內(nèi)肌瘤），也可能在子宮內(nèi)膜下（粘膜下肌瘤），還可以在子宮體表面（漿膜下肌瘤）。肌瘤偶爾也可位于闊韌帶內(nèi)，有一個(gè)很細(xì)的蒂伸到子宮下段，常常誤以為包塊起源于卵巢或輸卵管。在美國(guó)大于35歲的女性中，至少10％的白人婦女和30％－40％的黑人婦女有子宮肌瘤。幸運(yùn)的是這些肌瘤通常在絕經(jīng)后縮小，尤其是那些未接受大劑量雌激素替代治療的患者，說明子宮肌瘤是雌激素依賴性的。妊娠期間激素水平增高，肌瘤得以生長(zhǎng)。肌瘤會(huì)發(fā)生變性、梗死和感染，這些并發(fā)癥與下腹痛有關(guān)。會(huì)發(fā)生肉瘤變的肌瘤不足0.1％，而且常常在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)。肌瘤肉瘤變的癥狀包括盆腔包塊迅速增大，常伴有疼痛和壓痛，可以發(fā)生于25－85歲任何年齡，診斷的平均年齡是50－55歲。
絕經(jīng)后患者宮體增大，尤其是短期內(nèi)迅速增大，很少是由子宮肌瘤引起的。用激素替代治療和肌瘤本身不能解釋這樣的增大。最可能的診斷是惡性病變。即使刮宮未找到病變，也必須準(zhǔn)備做手術(shù)。
引起子宮增大的其他病變還有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌和肉瘤。子宮內(nèi)膜癌時(shí)子宮可增大至正常的4倍大小。宮腔診刮或內(nèi)膜取樣通常用來診斷子宮內(nèi)膜癌。
（二）附件包塊
1.卵巢腫瘤
卵巢腫瘤或包塊并不都是惡性的，實(shí)際上只有20％的卵巢腫瘤病理診斷為惡性。最常見的卵巢良性囊腫是漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）。囊腺瘤大小5－20cm不等，薄壁，單房，卵圓形。囊液通常是黃色的，質(zhì)稀薄或粘稠不等。良性囊性畸胎瘤通常不到10cm，由于腫瘤切面上存在皮脂物質(zhì)或毛發(fā)，故肉眼上能診斷。
惡性囊性腫瘤常見于漿液性或粘液性囊腺癌。由于缺乏確定的實(shí)質(zhì)部分，這些病變很難與良性囊腺瘤區(qū)分開。乳頭狀的表面贅生物、壞死區(qū)域和內(nèi)部乳頭都提示是惡性的。然而，如果沒有腹腔其他部位的明顯種植的話，確定診斷就必須有活組織檢查。
卵巢的良性實(shí)性腫瘤常是由相關(guān)組織起源的（纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤或勃納氏瘤）。它們大小各異，小到卵巢表面的小結(jié)節(jié)，大到幾千克的巨大腫物。體格檢查時(shí)這些腫瘤通常質(zhì)地堅(jiān)硬，外形輕度不規(guī)則而且活動(dòng)。Meigs綜合癥是一種臨床上不常見的伴有胸腹水的卵巢良性纖維瘤。
卵巢惡性實(shí)性腫瘤最常見于起源于卵巢或其他部位轉(zhuǎn)移來的腺癌。盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的實(shí)質(zhì)包塊常與預(yù)后極差的未分化腺癌有關(guān)。除非破裂或扭轉(zhuǎn)，大多數(shù)卵巢腫瘤是沒有癥狀的。卵巢癌會(huì)發(fā)生廣泛的盆腔內(nèi)散播，而在產(chǎn)生腹水引起腹部膨脹的癥狀之前可以完全沒有癥狀。所以定期的體檢和篩查非常重要，尤其是對(duì)于有惡性腫瘤家族史者更為必要。
對(duì)卵巢包塊的鑒別首先應(yīng)考慮因病人年齡因素。在月經(jīng)初潮之前和絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)的附件包塊應(yīng)被認(rèn)為是高度異常，必須立即檢查。在月經(jīng)初潮之前的病人，大多數(shù)是生殖細(xì)胞來源的腫瘤，需要立即手術(shù)探查。性索間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和上皮性腫瘤在絕經(jīng)后婦女都可見到。絕經(jīng)后卵巢變小，卵巢平均萎縮至1.5*1*0.5cm大小，在盆腔檢查時(shí)這么大的卵巢不應(yīng)被觸及，絕經(jīng)后卵巢也不應(yīng)存在生理性腫大和功能性囊腫。任何絕經(jīng)后的卵巢增大都是異常的，需要進(jìn)一步檢查，還可能要剖腹探查。
2.子宮內(nèi)膜異位癥
子宮內(nèi)膜異位癥是外觀正常的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮腔以外的部位種植形成的。子宮內(nèi)膜異位癥最常見的部位是卵巢、子宮支持韌帶、道格拉斯陷凹和膀胱的腹膜。子宮內(nèi)膜異位癥最常見于35－45歲的婦女，當(dāng)卵巢受累時(shí)，卵巢會(huì)增大，變成充滿了黑巧克力色液體的囊腫。這些囊腫直徑很少超過12cm，常難與卵巢腫瘤區(qū)分開，宮骶韌帶和道格拉斯陷凹的結(jié)節(jié)有助于鑒別診斷。盆腔疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的癥狀。活動(dòng)和性交時(shí)疼痛不適通常會(huì)加重，但癥狀嚴(yán)重程度與子宮內(nèi)膜異位灶的數(shù)量并不一定成正比。有時(shí)，極小的腹膜異位灶會(huì)引起很嚴(yán)重的疼痛。
3.輸卵管包塊
輸卵管疾病引起的附件包塊常見于炎癥和異位妊娠。單憑查體區(qū)分卵巢和輸卵管包塊是很難的。
在輸卵管炎癥急性期，輸卵管內(nèi)充滿了膿液，可能是淋球菌或厭氧菌等其他微生物引起的。輸卵管炎癥進(jìn)展可能累及附近的卵巢，形成輸卵管卵巢膿腫。盡管膿腫急性期可以消退，但病人常會(huì)復(fù)發(fā)。反復(fù)慢性感染的結(jié)果就是輸卵管開口緊閉或粘連在卵巢上，輸卵管內(nèi)充滿透明液體。當(dāng)輸卵管膨脹產(chǎn)生包塊時(shí)，易被誤認(rèn)為時(shí)卵巢囊腫。急性盆腔炎的癥狀是明確的（盆腔疼痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多、不規(guī)則陰道出血），但慢性盆腔炎的癥狀是模糊的。傳統(tǒng)的紅細(xì)胞沉降率和/或白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升在大約30％的慢性盆腔炎和附件包塊患者中是不存在的。
大約98％的異位妊娠發(fā)生于輸卵管。不幸的是，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊不足輸卵管妊娠的一半，而尿妊娠實(shí)驗(yàn)亦可能是陰性。輸卵管膨脹到4cm粗時(shí)常會(huì)發(fā)生破裂。輸卵管妊娠難以與盆腔炎癥、附件扭轉(zhuǎn)或黃體囊腫出血相區(qū)別，因?yàn)樗麄兌家鹛弁春?或異常出血。后穹隆穿刺有助于排除腹腔積水或盆腔炎癥。
輸卵管癌很罕見，在女性生殖系統(tǒng)惡性病變中不足0.5％。實(shí)際上，大多數(shù)輸卵管腫瘤是被無意中發(fā)現(xiàn)的，在卵巢腫瘤的術(shù)前診斷中最常見。大體上看，輸卵管增粗，表面光滑，外觀似臘腸樣?；颊吲紶枙?huì)有幾周大量水樣陰道分泌物的癥狀，即所謂“外溢性輸卵管積水”。
三、盆腔包塊的診斷和治療
盡管在由于其它原因做盆腔影像學(xué)檢查（CT、B超或MRI)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)盆腔包塊越來越多，但是盆腔檢查在早期確定卵巢包塊中仍然是應(yīng)用最廣的方法．了解盆腔包塊的大小、形狀、輪廓和部位，有助于醫(yī)生作出最接近的診斷。良性腫瘤通常瘤壁光滑，囊性，活動(dòng)，單側(cè)，直徑小于8cm（新式網(wǎng)球的直徑是7cm）。惡性腫瘤通常為實(shí)性或半實(shí)性，雙側(cè)，不規(guī)則，固定而且伴有道格拉斯窩的結(jié)節(jié)形成。腹水通常發(fā)生在惡性腫瘤。Koolings報(bào)道雙側(cè)腫瘤惡性率是單側(cè)的2.6倍。腹部X線檢查能顯示盆腔包快的輪廓，而找到“牙齒”表明是良性畸胎瘤。然而并非所有能發(fā)現(xiàn)的影像實(shí)體都是“牙齒”，通常還有卵巢漿液性囊腺癌中的砂粒體。腎盂靜脈造影在盆腔包塊的治療中很有用，因?yàn)檩斈蚬艿囊莆缓桶螂纵喞淖冃斡兄谂袛喟鼔K的大小。此外，還能評(píng)估腎臟的位置和功能。應(yīng)該在剖腹手術(shù)之前就發(fā)現(xiàn)輸尿管的堵塞和移位，尤其是在切除腹膜后大腫瘤時(shí)。
還可以進(jìn)行卵巢癌特殊診斷的測(cè)定（例如，腫瘤標(biāo)志物）。有些生殖細(xì)胞腫瘤產(chǎn)生hCG，LDH或甲胎蛋白（AFP），但大多數(shù)早期卵巢癌沒有相關(guān)可靠的腫瘤標(biāo)志物。血清CA125在許多晚期漿液性囊腺癌腫升高，幾乎全部陽性，但在早期（Ⅰ期）上皮性卵巢癌，僅約50%的患者CA125水平上升。盡管CA125在絕經(jīng)后人群是非特異的，但是CA125與臨床診斷和異常超聲相結(jié)合有很高的敏感性。
B超在排除宮外孕中有助于診斷，超聲學(xué)的進(jìn)步為術(shù)前預(yù)測(cè)良性包塊提供了機(jī)會(huì)。隨著經(jīng)陰道超聲多普勒的應(yīng)用，預(yù)測(cè)良性包塊有了較高的準(zhǔn)確度。超聲能區(qū)分子宮肌瘤和卵巢腫瘤，并能探測(cè)到腫瘤固-液界面，區(qū)別盆腔包塊實(shí)囊性，尤其有助于確定肥胖或不配合的病人的附件包塊。超聲常規(guī)用于所有附件包快的檢查。囊性、單發(fā)、小于10cm、單側(cè)和有規(guī)則邊界的包塊可能是良性的。包塊邊界不清、有乳頭形成、分隔形成、腹水或與腸管粘連則提示可能為惡性。應(yīng)用嚴(yán)格的B超標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生預(yù)測(cè)良性包塊的準(zhǔn)確率超過95%。卵巢的功能性囊腫，子宮內(nèi)膜異位囊腫、皮樣囊腫和子宮腺肌瘤在B超下都有特征性的表現(xiàn)。功能性囊腫通常單發(fā)、邊界清晰、壁薄、大多數(shù)小于7cm的囊腫在6-8周內(nèi)自發(fā)消退。皮樣囊腫在B超下表現(xiàn)各異。它們可能表現(xiàn)為無回聲物質(zhì)的囊性包塊，也可能提示為骨骼或牙齒的高回聲區(qū)。子宮腺肌瘤形狀規(guī)則，邊界回聲強(qiáng),內(nèi)部回聲常較低且分散。CT、MRI比超聲更敏感，在區(qū)分腫瘤性質(zhì)及進(jìn)行腫瘤分期診斷時(shí)均可應(yīng)用。
一旦作出診斷，盡早手術(shù)治療是治療的關(guān)鍵，腹腔鏡和開腹手術(shù)都是常選的方式。直徑10mm的腹腔鏡提供了寬闊的視野和良好的光束。子宮肌瘤可根據(jù)患者年齡、要求保留生育功能情況、肌瘤大小、數(shù)目等行肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)；卵巢良性囊腫可根據(jù)患者年齡、要求保留卵巢功能情況、腫瘤大小等行囊腫剔除術(shù)或單側(cè)附件切除術(shù)；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)包塊是惡性的，在盆腔和上腹部行細(xì)胞沖洗，行細(xì)胞學(xué)檢查。切除病變或可疑病變部分送冰凍檢查。如果有明顯的癌灶，腹水或冰凍檢查為陽性，診斷早期腫瘤，醫(yī)生應(yīng)立即行分期手術(shù)。對(duì)于晚期腫瘤患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，加腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)手術(shù)、病理分期情況，進(jìn)一步選擇化療或其他輔助治療。
婦產(chǎn)科簡(jiǎn)介
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院）婦產(chǎn)科目前開放床位70張，擁有獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室、細(xì)胞室和B超室。是醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展?？?、婦科腫瘤重點(diǎn)研究室、院科技先進(jìn)科室；是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部婦產(chǎn)科學(xué)碩士生培養(yǎng)點(diǎn)，首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)博士及碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，并承擔(dān)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部5年制和7年制教學(xué)任務(wù)。
在保證完成醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，確保醫(yī)療安全的同時(shí)，婦產(chǎn)科還努力開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，不斷豐富治療手段和治療措施，提高診斷和治療水平。全科醫(yī)護(hù)人員具有良好的科研意識(shí)，近年來完成過多項(xiàng)科研課題，獲資助250余萬元，包括：國(guó)家863子課題、國(guó)家自然科學(xué)基金、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金、北京市科委基金等多項(xiàng)研究課題，尤其在“卵巢癌早期診斷及化療耐藥的逆轉(zhuǎn)方面”獲得資助200余萬元，先后獲得省、部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，三等獎(jiǎng)3項(xiàng)，四等獎(jiǎng)1項(xiàng)，發(fā)表論文200多篇。
在職人員共76人，醫(yī)生30人，包括正高職5人，副高職11人；博士生導(dǎo)師1人，碩士生導(dǎo)師2人，已培養(yǎng)研究生20名，畢業(yè)13名；具有研究生學(xué)歷以上人員16人，超過醫(yī)生總數(shù)的1/2以上。
婦科廣泛開展三級(jí)甲等醫(yī)院重點(diǎn)?？扑?guī)定的各種手術(shù)和診治項(xiàng)目，如：外陰癌根治術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、筋膜外子宮切除術(shù)、腹膜外子宮切除術(shù)、陰道子宮切除術(shù)、陰道成形術(shù)等。對(duì)婦科惡性腫瘤進(jìn)行規(guī)范化診治，尤其在卵巢惡性腫瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診療方面，與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)水平接軌。對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥及各種良性子宮及卵巢腫瘤取得了良好的治療效果。并進(jìn)一步發(fā)展微創(chuàng)手術(shù)，如：腹腔鏡下婦科良惡性子宮及附件切除手術(shù)、輸卵管疏通術(shù)、各種宮腔鏡手術(shù)、正常位置經(jīng)陰子宮切除術(shù)等。
產(chǎn)科1992年起即為北京市愛嬰醫(yī)院，在圍產(chǎn)期胎心監(jiān)護(hù)，計(jì)算機(jī)在產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用，特別是在遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)方面，具有一定的知名度，在全國(guó)范圍內(nèi)較早建立了胎兒遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心，先后接待了來自全國(guó)多家醫(yī)療單位的參觀和學(xué)習(xí)，最近開展的全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和多參數(shù)母兒監(jiān)護(hù)系統(tǒng)處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。保證了高質(zhì)量的產(chǎn)科醫(yī)療和護(hù)理，連續(xù)10余年未發(fā)生過孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡。產(chǎn)科病房除普通病房外，還擁有溫馨病房、母嬰同室病房等，設(shè)施齊備，環(huán)境優(yōu)雅，服務(wù)優(yōu)良。在歷次海淀區(qū)、北京市檢查或評(píng)估中均獲得好評(píng)。
門診在婦產(chǎn)科內(nèi)分泌學(xué)及圍絕經(jīng)期激素替代治療、婦產(chǎn)科B超、陰道細(xì)胞學(xué)檢查等方面均有一定的特色。除開設(shè)普通婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育門診和相應(yīng)的專家門診外，還開設(shè)婦科腫瘤、不孕癥及內(nèi)分泌專科門診。開展陰道鏡、TCT及宮頸病變的LEEP治療。細(xì)胞室進(jìn)行宮頸細(xì)胞、宮腔細(xì)胞、腹水、穿刺液等多項(xiàng)化驗(yàn)檢查。計(jì)劃生育手術(shù)室開展藥流和無痛人流，曾獲北京市計(jì)劃生育萬例無事故先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人稱號(hào)。
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