期待沙庫巴曲纈沙坦能在慢性腎臟病方面積累更多循證證據(jù)和臨床經(jīng)驗，以更好地造福更廣大的患者。
隨著全球老齡化、高血壓、糖尿病以及其他心血管和腎臟疾病危險因素的流行，心衰和慢性腎臟病發(fā)病率和患病率不斷增加，心臟和腎臟病疾病相互關(guān)聯(lián)，任一器官衰竭都會損害另一器官形成惡性循環(huán)，給患者帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。如何打斷心腎之間的惡性循環(huán)從而實現(xiàn)心腎雙重獲益成為大家十分關(guān)注的話題。
為了進(jìn)一步提高學(xué)科間的交流，“心領(lǐng)航·諾未來全國網(wǎng)絡(luò)會議”順利舉行。本次會議由中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院周勝華教授擔(dān)任大會主席，有幸邀請到中國人民解放軍總醫(yī)院董蔚教授、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙占正教授和南京鼓樓醫(yī)院徐標(biāo)教授擔(dān)任講者和點評嘉賓，介紹了心腎共病這一領(lǐng)域的最新藥物治療進(jìn)展。
會議伊始，周勝華教授致開幕詞：
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心腎共病的情況在臨床上十分常見，然而在過去心內(nèi)科醫(yī)師的重點是心衰，腎內(nèi)科醫(yī)師的重點是慢性腎臟病，各自領(lǐng)域的醫(yī)師均忽視了兩者之間的相互影響。實際上心腎共病的治療，并非一個簡單的獨立過程，需要多學(xué)科之間的協(xié)作來制定個體化、全面化的治療措施，以期達(dá)到理想療效。本次會議就特地邀請到了腎內(nèi)科和心內(nèi)科專家共聚一堂，從個自的角度分享心腎共病治療方面的前沿和觀點。
”
慢性腎臟病患者的高血壓管理
董蔚教授對慢性腎臟病患者的血壓管理作了系統(tǒng)的梳理，指出中國慢性腎臟病患者已高達(dá)1.3億之多，是我國不可忽視的重大公共衛(wèi)生問題，而高血壓是貫穿慢性腎臟病全程的重要危險因素，大量研究顯示隨著慢性腎臟病進(jìn)展，疾病各期患者都受高血壓所累，反之高血壓也顯著增加慢性腎臟病終末期腎病風(fēng)險。
同時，也有證據(jù)表明有效降壓可使慢性腎臟病患者心血管事件風(fēng)險降低，而四大經(jīng)典薈萃分析更是進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病強(qiáng)化降壓可顯著降低全因死亡風(fēng)險。因此，在慢性腎臟病的高血壓管理中強(qiáng)化降壓逐漸成為新的共識，得到各大權(quán)威指南的認(rèn)可。
目前指南普遍認(rèn)為RASI比其他降壓藥物更有利于腎病預(yù)后，均推薦慢性腎臟病患者起始以RASI作為基礎(chǔ)治療，以期達(dá)到血壓的達(dá)標(biāo)管理。然而現(xiàn)實情況并不樂觀，一項橫斷面研究顯示，我國慢性腎臟病患者即便大多數(shù)已使用聯(lián)合治療，但是血壓達(dá)標(biāo)率依舊較低，如果按照強(qiáng)化降壓標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率僅15%，因此慢性腎臟病患者的血壓管理現(xiàn)狀亟待改變。
隨著對利鈉肽系統(tǒng)的生理效應(yīng)認(rèn)識的逐漸深入，利鈉肽系統(tǒng)成為慢性腎臟病血壓管理的潛在靶點。作為首個ARNI，沙庫巴曲纈沙坦可抑制RAAS系統(tǒng)的同時，還可調(diào)節(jié)利鈉肽系統(tǒng)，從而增強(qiáng)血管舒張，有效降低血壓。大量臨床研究也已證實沙庫巴曲纈沙坦在伴腎功能不全的高血壓患者中的療效性和安全性，具有廣泛人群的豐富降壓證據(jù)。PARADIGM-HF研究則顯示，與ACEI相比，沙庫巴曲纈沙坦可顯著延緩eGFR下降，而臺灣真實世界研究也再次證實了這一結(jié)論，而一項韓國研究更是表明沙庫巴曲纈沙坦治療班終末期腎病的HFrEF患者的療效和安全性。因此從機(jī)制到循證，慢性腎臟病患者使用ARNI較RASI更能獲益。
ARNI心腎雙重獲益
趙占正教授從臨床研究的角度對ARNI心腎雙重獲益的循證證據(jù)鏈進(jìn)行了細(xì)致的回顧，通過詳細(xì)的數(shù)據(jù)證實了ARNI較傳統(tǒng)RASI在各種人群中均具有更好的心腎共同保護(hù)。
首先在HFrEF人群中，PARADIGM-HF研究CKD亞組分析表明無論患者是否有慢性腎臟病或白蛋白尿水平如何，與ACEI相比，沙庫巴曲纈沙坦均可顯著改善HFrEF患者的心血管和腎臟預(yù)后，而臺灣真實世界研究也印證了這一點，證實較標(biāo)準(zhǔn)心衰治療，沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低慢性腎臟病合并HFrEF患者額主要終點風(fēng)險，且嚴(yán)重腎功能不全患者獲益更明顯。另一項意大利真實世界研究則發(fā)現(xiàn)在HFrEF中，與常規(guī)治療相比，沙庫巴曲纈沙坦在逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的同時還可顯著改善eGFR，尤其是慢性腎臟病患者eGFR改善更明顯。
其次在HFpEF方面，PARAMOUNT研究發(fā)現(xiàn)，與ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦能夠顯著顯著改善HFpEF患者額eGFR和血清肌酐水平，總體安全性良好。同時PARAGON-HF研究也進(jìn)一步證實，在HFpEF患者中，與ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦可降低心衰住院和心血管死亡事件風(fēng)險、腎臟事件，并無論基線eGFR水平如何，均可延緩eGFR下降速度。
另外在慢性腎臟病方面，UK-HARP-III研究顯示，與已有循證證據(jù)并獲批適應(yīng)癥的ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦對腎功能和白蛋白尿的作用與其類似，但是對慢性腎臟病患者具有降低血壓和心臟生物標(biāo)記物水平的額外作用。
在隨后的討論環(huán)節(jié)中，各位與會專家圍繞ARNI的降壓和靶器官保護(hù)這一主題進(jìn)行了熱烈的討論，一致認(rèn)為：ARNI具有獨特的作用機(jī)制，可以認(rèn)為是一種新型的“復(fù)方制劑”，具有卓越的降壓效果，給高血壓患者提供了更多新的選擇，但是在高血壓患者中，ARNI的起始劑量和用藥方案可能需要更多的探索。另外還強(qiáng)調(diào)了在慢性腎臟病患者中，ARNI對腎小球血流動力學(xué)的改善方面是應(yīng)該優(yōu)于RASI，但是在臨床實踐中需小劑量起始，需特別關(guān)注血鉀和腎功能變化。
最后周勝華教授進(jìn)行了總結(jié)：
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目前在慢性腎臟病、心衰、高血壓等各個領(lǐng)域均存在尚未被滿足的需求，可沙庫巴曲纈沙坦具有獨特的雙重作用機(jī)制，同時擁有詳實的降壓和心腎保護(hù)循證證據(jù)，可以被認(rèn)為是在現(xiàn)有治療藥物基礎(chǔ)上更全面的升級版，也特別期待沙庫巴曲纈沙坦能在慢性腎臟病方面積累更多循證證據(jù)和臨床經(jīng)驗，以便更好地造福更廣大的患者。
”
