編者按
江南園林甲天下，蘇州園林甲江南。今日，全年最大的眼科盛會(huì)——第五屆全球華人眼科學(xué)術(shù)大會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十一次全國(guó)眼科學(xué)術(shù)大會(huì)在“東方水都”蘇州盛大開幕。本次大會(huì)共邀請(qǐng)了超過(guò)600名國(guó)際著名專家和國(guó)際知名華人眼科杰出代表分享最前沿的學(xué)術(shù)成果。在本次大會(huì)斜視弱視與小兒眼病單元上，四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科的劉隴黔教授發(fā)表了“弱視屈光矯正”的精彩講課，就屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的屈光矯正方法進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，并重點(diǎn)講解了RGP治療弱視的方法和優(yōu)勢(shì)。
弱視的屈光矯正治療方法
2011年《弱視診斷專家共識(shí)》將弱視分為斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視和形覺(jué)剝奪型弱視四大類。屈光不正及屈光參差是引起弱視的常見(jiàn)原因，而屈光矯正既是治療弱視的基礎(chǔ)和主要手段，也是有效預(yù)防弱視的重要方法。目前國(guó)家已出臺(tái)《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》，要求對(duì)0~6歲兒童的屈光篩查，早期發(fā)現(xiàn)弱視發(fā)病的屈光危險(xiǎn)因素，及早進(jìn)行矯正，以利于降低弱視的發(fā)病率。研究表明，對(duì)于3~7歲的屈光性弱視患兒，屈光矯正具有一定的治療作用，僅在必要時(shí)才需要增加其他治療［1］。對(duì)于3~7歲的屈光性弱視患兒，進(jìn)行屈光矯正后每8~12周檢測(cè)一次，直到視力不再提高，再給予其他治療。屈光矯正治療弱視的方法主要包括框架眼鏡、硬性透氣性接觸鏡（RGP）和屈光手術(shù)。
框架眼鏡矯正屈光不正的原理是使框架眼鏡的第二焦點(diǎn)與患眼的遠(yuǎn)點(diǎn)相重合，近視眼用凹透鏡矯正、遠(yuǎn)視眼用凸透鏡矯正，而散光用柱鏡矯正?？蚣苎坨R治療的優(yōu)點(diǎn)為安全、簡(jiǎn)便和經(jīng)濟(jì)，但對(duì)于高度屈光不正（如高度近視、遠(yuǎn)視、散光）矯正效果不理想，存在周邊環(huán)形盲區(qū)或復(fù)視、視物變形、矯正視力不佳等問(wèn)題。另外，對(duì)于先天性白內(nèi)障手術(shù)后的弱視兒童使用框架眼鏡治療需強(qiáng)調(diào)必要的近附加。
硬性透氣性接觸鏡（Rigid Gas Permeable Contact Lens, RGP）具有高透氧性、淚液交換充分、不含水（不會(huì)出現(xiàn)軟鏡脫水而引起的干燥感，同時(shí)不易發(fā)生沉淀物附著）、彈性模量大（彈性模量表示一種材料在承受壓力時(shí)保持形態(tài)不變的能力）及成像質(zhì)量高的特點(diǎn)。RGP的臨床應(yīng)用廣泛，其中包括了屈光不正性和屈光參差性弱視的治療。RGP矯正屈光不正的原理與框架眼鏡不同，它修正了角膜原有的屈光狀態(tài)，通過(guò)鏡片、鏡片與角膜之間的淚液、眼球屈光系統(tǒng)三者所組成的綜合屈光結(jié)構(gòu)體系，使患眼的遠(yuǎn)點(diǎn)移到無(wú)限遠(yuǎn)，從而矯正屈光不正。
圖1.RGP矯正屈光不正的原理（以近視為例）
屈光手術(shù)可作為大齡兒童和成人屈光參差性弱視治療的有效手段，手術(shù)方式主要包括角膜屈光手術(shù)和晶狀體屈光手術(shù)，其中角膜屈光手術(shù)又包括表層手術(shù)（PRK、LASEK、EPI-LASIK）和基質(zhì)手術(shù)（LASIK、SBK）。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究中分析了1991-2013年期間采用角膜屈光手術(shù)和晶狀體屈光手術(shù)治療屈光性弱視患兒的25項(xiàng)研究［2］，結(jié)果顯示角膜屈光手術(shù)和晶狀體屈光手術(shù)在治療屈光性弱視患兒中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于不能耐受框架眼鏡或接觸鏡矯正的患兒，能夠獲得良好的矯正視力及雙眼視功能。
RGP與框架眼鏡成像質(zhì)量的比較
RGP與框架眼鏡成像質(zhì)量的差異主要體現(xiàn)在畸變、視野及對(duì)比敏感度上。
屈光不正患者配戴框架眼鏡時(shí)，視網(wǎng)膜上所成的像會(huì)產(chǎn)生一定的畸變，正透鏡呈現(xiàn)枕形畸變，負(fù)透鏡呈現(xiàn)桶形畸變，這個(gè)畸變隨著屈光不正度數(shù)增加而加重；但配戴RGP后，視網(wǎng)膜上所成的像幾乎沒(méi)有畸變。其次，當(dāng)使用框架眼鏡矯正近視時(shí)眼鏡放大率<1，而框架眼鏡矯正遠(yuǎn)視時(shí)眼鏡放大率>1，患者看到的世界和真實(shí)世界存在差異，屈光不正度數(shù)越大，這種物像失真越明顯；但配戴RGP后，眼鏡放大率近于1，即患者配戴RGP后看到的世界幾乎和正視眼一樣。所以，從幾何光學(xué)的角度講，RGP的像質(zhì)優(yōu)于框架眼鏡。
此外，框架眼鏡鏡片邊緣的棱鏡效應(yīng)會(huì)對(duì)視野產(chǎn)生影響：對(duì)于遠(yuǎn)視眼，由于正鏡片縮小視野使得某些區(qū)域（即“環(huán)形盲區(qū)”）無(wú)法看到，而“環(huán)形盲區(qū)”的量取決于鏡片的度數(shù)和框架的厚度；對(duì)于近視眼，因?yàn)樨?fù)鏡片比正鏡片的視野大，一些區(qū)域的影像可以清楚地在鏡片范圍以內(nèi)看見(jiàn)，而同時(shí)在鏡片外面的區(qū)域被模糊地看見(jiàn)，這種“環(huán)形復(fù)像區(qū)”也取決于鏡片的度數(shù)和框架的形態(tài)和厚度。而RGP對(duì)視野幾乎無(wú)影響，它與眼球一起同步轉(zhuǎn)動(dòng)，沒(méi)有限制和復(fù)視，視野開闊。
圖2.框架眼鏡對(duì)成像質(zhì)量的影響
圖3.RGP與框架眼鏡矯正屈光不正時(shí)的放大率比較
另外，劉教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［3］，在矯正近視和散光上，RGP與框架眼鏡相比，不僅可以提供更好的視力，還可以在各個(gè)空間頻段提高空間對(duì)比敏感度，為患者提供最佳質(zhì)量的視網(wǎng)膜光學(xué)成像，提高視功能。而其團(tuán)隊(duì)另一項(xiàng)研究也表明［4］，采用RGP矯正散光，遠(yuǎn)矯正視力明顯優(yōu)于框架眼鏡。雖然在中近距離精細(xì)作業(yè)時(shí)框架眼鏡矯正視力更為穩(wěn)定清晰，但由于RGP 在成像質(zhì)量和外觀上的優(yōu)勢(shì)，多數(shù)患者仍愿意堅(jiān)持配戴RGP。
圖4. RGP與框架眼鏡矯正屈光不正的對(duì)比敏感度比較
由于RGP在眼內(nèi)的旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致額外的像差，為了觀察近視患者配戴RGP后所殘余的像差是否會(huì)對(duì)視功能造成影響，劉教授團(tuán)隊(duì)又進(jìn)行了另一項(xiàng)臨床研究。該研究采用自適應(yīng)光學(xué)系統(tǒng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)矯正近視RGP配戴眼在4mm瞳孔直徑下的殘余像差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘余像差矯正后，對(duì)比敏感度功能（CSF）在各個(gè)頻段上都沒(méi)有顯著提高。該研究結(jié)果表明，在4mm瞳孔直徑下，近視及散光患者配戴雙非球面的RGP后，殘余像差對(duì)CSF無(wú)影響，RGP可以為患者提供良好的視覺(jué)質(zhì)量［5］。
RGP治療屈光不正性弱視
屈光不正性弱視常由中高度屈光不正所致。屈光不正性弱視的治療首先是確保屈光不正的準(zhǔn)確和充分矯正。對(duì)于中高度屈光不正性弱視患者，框架眼鏡矯正存在一定局限性，隨著屈光不正程度的加重，框架眼鏡矯正后物像變形越來(lái)越顯著，像差會(huì)明顯增大，從而影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，繼而影響弱視的治療效果。而RGP良好的成像質(zhì)量可以彌補(bǔ)框架眼鏡矯正的缺陷，結(jié)合弱視綜合訓(xùn)練，弱視治愈率能得到明顯提高，同時(shí)縮短治療時(shí)間。對(duì)于超高度近視所致弱視，RGP是唯一有效的治療方式。
接著，劉教授介紹了一例RGP治療屈光不正性弱視的病例。本例病例中患兒為6歲女孩，在小兒眼科檢查后診斷為雙眼屈光不正、雙眼弱視，客觀驗(yàn)光結(jié)果如下所示：OD：-14.50/-4.00X180?0.4；OS：-16.00/-3.00X180?0.4?？梢?jiàn)這是一個(gè)高度近視、高度散光引起的屈光不正性弱視患兒，配戴框架眼鏡矯正視力為0.4。在配戴框架眼鏡結(jié)合弱視訓(xùn)練一段時(shí)間后，視力無(wú)提升，醫(yī)生建議配戴RGP。通過(guò)試戴評(píng)估，最終選擇雙非球面設(shè)計(jì)RGP，RGP參數(shù)： OD：7.6/9.2/-14.50（右眼基弧7.6mm，直徑9.2mm，鏡片光度-14.50D）? 0.7；OS：7.7/9.2/-15.00?0.7。此后，該患兒一直配戴RGP，到今年已配戴3年了，最近一次復(fù)查，雙眼RGP的矯正視力都已到了1.0.
劉教授講到，這個(gè)病例提示我們，患兒的矯正視力不佳，有一部分原因是框架眼鏡成像質(zhì)量不佳。因此，對(duì)于中高度屈光不正引起的弱視，采用框架眼鏡矯正并進(jìn)行弱視治療一段時(shí)間后，若矯正視力不能進(jìn)一步提升時(shí)，可考慮換用RGP矯正?；純捍魃蟁GP后，由于視覺(jué)質(zhì)量提高，矯正視力可能會(huì)有快速提高。
RGP治療屈光參差性弱視
據(jù)統(tǒng)計(jì)，屈光參差性弱視占各類弱視的13.5％。屈光參差性弱視是指在視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期和敏感期，由于一眼或雙眼屈光力相差過(guò)大未及時(shí)矯正，雙眼視網(wǎng)膜像的清晰度和大小不等、融像困難、視中樞則主動(dòng)抑制模糊影像，久之，屈光度較高的眼形成弱視。造成雙眼屈光度參差主要原因雙眼眼軸長(zhǎng)度發(fā)育不平衡。
對(duì)于屈光參差性弱視，矯正屈光不正、消除形覺(jué)剝奪是治療的關(guān)鍵。屈光參差性弱視的傳統(tǒng)治療方法是配戴框架眼鏡聯(lián)合弱視訓(xùn)練。然而框架眼鏡矯正屈光參差眼會(huì)帶來(lái)雙眼物像大小不一，雙眼物像不易或不能融合的問(wèn)題，使患者不能獲得良好的視覺(jué)矯正效果。采用RGP矯正后，雙眼物像大小接近，且眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不產(chǎn)生棱鏡效應(yīng)，能促進(jìn)融像，利于立體視功能的發(fā)育，常用于單眼無(wú)晶狀體屈光參差的治療。由于外傷、手術(shù)或先天異常所致的單眼晶體缺如，而又因各種原因沒(méi)有植入人工晶體，表現(xiàn)為高度遠(yuǎn)視性屈光參差，使用RGP矯正后放大倍率?。s為5%）、物像失真小，可保持雙眼物像融合和雙眼視功能。既往研究顯示，RGP在嬰幼兒無(wú)晶體眼，尤其是單眼無(wú)晶體眼的矯正中有獨(dú)特的優(yōu)越性，它不僅可以提高矯正視力，還可以預(yù)防弱視和廢用性外斜的發(fā)生。
劉教授用一個(gè)具體的病例解釋了如何使用RGP治療無(wú)晶狀體患兒。患兒為3歲男孩，單眼外傷性白內(nèi)障術(shù)后，因虹膜缺損太多未行人工晶狀體植入，醫(yī)生建議配RGP?；純航悄さ匦螆D檢查欠配合，選擇試戴片參考，通過(guò)試戴評(píng)估最終選擇雙非球面設(shè)計(jì)RGP，參數(shù)為基弧8.3mm，直徑9.6mm，鏡片光度 18.75D（8.3/9.6/ 18.75），患兒剛戴上RGP時(shí)，矯正視力0.02，結(jié)合弱視訓(xùn)練，最近一次復(fù)查（戴鏡約1年后）視力已到0.7。另外，劉教授還補(bǔ)充到，驗(yàn)配者為嬰幼兒驗(yàn)配RGP時(shí)需要耐心細(xì)致，對(duì)于不配合的小嬰兒可讓使用水合氯醛，待患兒睡著后再進(jìn)行RGP驗(yàn)配；對(duì)稍大的患兒可表麻藥滴眼，減少配戴試戴片時(shí)的不適感，以增加配合度。
嬰幼兒無(wú)晶體眼的矯正
由于無(wú)晶體眼沒(méi)有調(diào)節(jié)，對(duì)于嬰幼兒應(yīng)考慮其視力發(fā)育的和視力需求進(jìn)行近矯正或遠(yuǎn)矯正加近附加。由于嬰兒視力較差，活動(dòng)范圍小，視力需求以近為主，可只做近矯正，在驗(yàn)光結(jié)果地基礎(chǔ)上，給予 2.00的近矯正。不能只做單純的遠(yuǎn)矯正，甚至欠矯。隨著幼兒視力的發(fā)育和視覺(jué)需求，可配戴雙光鏡——同時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)矯正和近矯正。
劉教授最后總結(jié)到，定期屈光篩查、及早發(fā)現(xiàn)弱視發(fā)病的屈光危險(xiǎn)因素、合理矯正屈光不正是治療弱視的基礎(chǔ)和重要手段。弱視的屈光矯正方式包括框架眼鏡、硬性透氣性接觸鏡（RGP）及屈光手術(shù)，醫(yī)生需要根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇最適宜的屈光矯正方式，以提高弱視治愈率、縮短治療時(shí)間。
總結(jié)
定期屈光篩查、及早發(fā)現(xiàn)弱視發(fā)病的屈光危險(xiǎn)因素、合理矯正屈光不正是治療弱視的基礎(chǔ)和重要手段。弱視的屈光矯正方式包括框架眼鏡、硬性透氣性接觸鏡（RGP）及屈光手術(shù)，醫(yī)生需要根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇最適宜的屈光矯正方式，以提高弱視治愈率、縮短治療時(shí)間。
參考文獻(xiàn)
1.Tailor V, Bossi M, Greenwood JA, et al. Br Med Bull. 2016 Aug 19
2.Tian C, Peng X, Fan Z, et al. Chin Med J. 2014;127(11):2167-72
3.楊必，劉隴黔.中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2012,14（2）：79-81.
4.王雪，馬薇，楊必，劉隴黔. 華西醫(yī)學(xué)2012,27:715-717.
5.Yang B, Liang B, Liu L, et al. Optom Vis Sci. 2014; 1(10):1271-7.
（來(lái)源：《國(guó)際眼科時(shí)訊》編輯部）
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