一直以來(lái)，心電學(xué)中的U波似乎是一道未解開(kāi)的謎題。
講課專(zhuān)家 | 劉興鵬 北京朝陽(yáng)醫(yī)院、哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人
整理 | 紫菀
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
“卷首語(yǔ)”
《讀心術(shù)：學(xué)習(xí)心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。
該欄目邀請(qǐng)北京朝陽(yáng)醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學(xué)價(jià)值的案例進(jìn)行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個(gè)交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。
U波是T波后出現(xiàn)的一個(gè)低振幅的波形，是心動(dòng)周期中最后的一個(gè)小波。在標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)中，約有50%~90%的機(jī)率可發(fā)現(xiàn)U波，而胸導(dǎo)聯(lián)上幾乎均可見(jiàn)到U波。
U波的方向一般是與 T波方向一致，常為單相波，正常時(shí)U波在avR導(dǎo)聯(lián)倒置 ，偶在III 及avF導(dǎo)聯(lián)倒置，其它導(dǎo)聯(lián)應(yīng)為直立。
圖1: U波的形態(tài)
U波一般在T波后20~40 ms時(shí)出現(xiàn)，時(shí)限約為200 ms左右，振幅一般小于0.2 mV, 多數(shù)情況下 U 波的振幅為同導(dǎo)聯(lián) T波振幅的 1/10，不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波振幅的 1/2。
TUa間期為T(mén)波終點(diǎn)至U波頂峰（Ua）的間期，正常上限為100 ms左右。病理情況下，TUa間期延長(zhǎng)，U波發(fā)生延遲。
U波最常見(jiàn)的形態(tài)改變有U波增大（U波變明顯）和U波倒置。
1. U波增大
U波增大的常見(jiàn)原因有：心動(dòng)過(guò)緩、早復(fù)極綜合征、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥)、回旋支閉塞引起的心肌梗死等。
U波具有頻率依賴(lài)性，當(dāng)心率>95 次/分時(shí)，則很少出現(xiàn)；而心率減慢時(shí)，則出現(xiàn)U波或U波振幅增高。
圖2：當(dāng)心率降至42次/分時(shí)，U波變明顯
如圖2所示，同一患者在不同心率時(shí)U波的變化情況，提示心率增加時(shí)U波振幅降低或消失，心率減慢時(shí)U波振幅增高。
低鉀血癥時(shí)細(xì)胞外K+濃度降低，細(xì)胞膜內(nèi)外K+濃度差及電位差增大，細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性改變，使動(dòng)作電位3相鉀離子外流減慢，3相時(shí)限延長(zhǎng)，反映在心電圖上為T(mén)波低平，從而使得U波相對(duì)增高，且T-U結(jié)合點(diǎn)偏離等電位線，可增高或降低。
圖3：隨著血鉀的下降，U波逐漸增大
如圖3，隨著血鉀由2.8 mmol/L降至1.7 mmol/L，T波由直立逐漸轉(zhuǎn)為低平及倒置，而U波則相對(duì)逐漸增高。
接下來(lái)，用一個(gè)病例來(lái)練練手吧~
病例一
患者男性，21歲，主因暈厥、乏力就診，入院查血清鉀濃度為1.6 mmol/L。如圖4可見(jiàn)QT間期明顯延長(zhǎng)(649 ms)伴ST段壓低，U波明顯，II導(dǎo)聯(lián)T波隱藏在U波中。
圖4：低血鉀時(shí)，可見(jiàn)ST段壓低、QT間期延長(zhǎng)及TU融合
該患者經(jīng)過(guò)口服及靜脈補(bǔ)鉀，間斷復(fù)查血清鉀濃度提升至 2.5 mmol/L，復(fù)查心電圖（圖5），可見(jiàn)ST段壓低有所改善，U波振幅降低， QT間期較前有所縮短（590 ms） 。
圖5：ST段壓低較前改善，U波振幅降低，QT間期縮短至590ms
急性下后壁心肌梗死時(shí)，約60%～72%的患者左胸導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)U波增大。如圖6示，患者為竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率55 次/分，下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)異常Q波，非特異性ST-T改變，右胸導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)高R波，V2～V3導(dǎo)聯(lián)U波振幅≥0.1 mV，冠脈造影證實(shí)為回旋支閉塞。
圖6：既往心肌梗死患者無(wú)癥狀時(shí)所查的心電圖
TIPs：罪犯血管為回旋支的下后壁心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀發(fā)作6~24小時(shí)內(nèi)）：
(1)連續(xù)兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV；
(2)V2或V3導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)直立U波，振幅≥0.1mV；
(3)V2或V3導(dǎo)聯(lián)中T波振幅/ U波振幅≤4。
上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合兩項(xiàng)即可確定，該診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性約為71.9%，特異性約為97.0%，診斷準(zhǔn)確率約為88.8%。
2. U波倒置
U波倒置常見(jiàn)的原因有: 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，高血壓病，心臟瓣膜病，先天性心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，原發(fā)性心肌病等。
圖7為變異型心絞痛患者在冠脈痙攣發(fā)作時(shí)所作的心電圖，其冠脈造影提示前降支狹窄<50%。
圖7：可見(jiàn)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)可見(jiàn)胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置
急性心肌梗死時(shí)，心電圖亦可出現(xiàn)U波倒置，前壁心肌梗死的U波倒置常常出現(xiàn)在V4~V6導(dǎo)聯(lián)，下壁或后壁心肌梗死的U波倒置可出現(xiàn)在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)（如圖8）。
圖8：急性心肌梗死時(shí)，心電圖出現(xiàn)U波改變
U波倒置也不慌~
一個(gè)病例帶你上路！
病例二
患者男性，52歲，近2周出現(xiàn)晨起及輕微活動(dòng)后胸悶、氣促癥狀，每次持續(xù)約10 min，休息可逐漸緩解，既往高血壓15年。心電圖檢查如圖9A，見(jiàn)V2~V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置，就診時(shí)快速步行上樓時(shí)再次出現(xiàn)胸悶癥狀，心電圖可見(jiàn)U波倒置加深（圖9B）。
圖9A：V2~V5的U波倒置；圖9B：活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，U波倒置加深
患者立即舌下含服硝酸甘油0.6 mg，3 min后癥狀消失，遂入院行冠脈造影檢查，提示前降支近段90%狹窄（圖10），植入1枚支架。
圖10：冠脈造影示前降支近段90%狹窄
術(shù)后患者胸悶、氣促癥狀未再出現(xiàn)，一周后復(fù)查心電圖可見(jiàn)倒置U波消失（圖11）。
圖11:患者PCI術(shù)后的心電圖可見(jiàn)倒置U波消失
TIPs：U波倒置大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者
由于心肌缺血、左心室舒張功能下降、左心室擴(kuò)張及容量增加，使心室各部分舒張功能出現(xiàn)不平衡、不同步現(xiàn)象，導(dǎo)致等容舒張期延長(zhǎng)、二尖瓣開(kāi)放推遲、機(jī)械-電反饋機(jī)制延遲發(fā)生，從而引起U波倒置。
無(wú)心臟病的普通人群中，常規(guī)心電圖出現(xiàn)U波倒置的比例僅約為7%。
U波在胸導(dǎo)聯(lián)較易見(jiàn)到，以V2~V3導(dǎo)聯(lián)較為明顯，方向大體與T波相一致，振幅的大小與心率快慢有關(guān)，心率增加時(shí)U波振幅降低或消失，心率減慢時(shí)U波振幅增高；
U波增大（變明顯）最常見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)緩、早復(fù)極綜合征、電解質(zhì)紊亂等，尤其是低鉀血癥時(shí)，可出現(xiàn)可見(jiàn)巨大U波并伴有QT間期延長(zhǎng)；
U波倒置絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，例如冠心病、心肌梗死及高血壓等，U波倒置關(guān)系最密切的是缺血性心臟病。
專(zhuān)家介紹
劉興鵬
劉興鵬 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心律失?？浦魅巍９厝鹉沸呐K醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。
劉興鵬大夫心電圖時(shí)間2.0：全年50期理論教學(xué)課程，視頻形式，每期20-30分鐘，每周精選一個(gè)和臨床實(shí)踐高度相關(guān)的心電圖話題進(jìn)行透徹解讀，采用新穎的直接從圖形入手的教學(xué)方法，循序漸進(jìn)，最終構(gòu)建出完整的臨床心電圖學(xué)知識(shí)架構(gòu)。另有配套的案例分析課和互動(dòng)答疑課，在哈特瑞姆APP上獨(dú)家放送，期待您的學(xué)習(xí)。
參考文獻(xiàn)：
[1]Schimpf R, Antzelevitch C, Haghi D, Giustetto C, Pizzuti A, Gaita F, Veltmann C, Wolpert C, Borggrefe M , et al. (2008). Electromechanical coupling in patients with the short QT syndrome: further insights into the mechanoelectrical hypothesis of the U wave. Heart Rhythm,2008 Feb;5(2).
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[3]方丕華，張澍.中國(guó)心電圖經(jīng)典與進(jìn)展.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.
[4]何方田.臨床心電圖詳解與診斷.杭州：浙江大學(xué)出版社，2017.
- 完 -
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提問(wèn)：以下哪種疾病，不會(huì)出現(xiàn)U波增大？（單選）
A.低鉀血癥
B.心動(dòng)過(guò)速
C.心動(dòng)過(guò)緩
D.缺血性心臟病
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