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原位心臟移植患者雙P波心電圖變化的連續(xù)觀察
中華心律失常學雜志 2000年第3期第4卷 論著摘要
作者：孫鈺　鐘玲　陳丹　廖崇先　陳道中　李增棋
單位：孫鈺　鐘玲　陳丹（福州，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科　350001）；廖崇先　陳道中　李增棋（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心外科）
　　動態(tài)心電圖應用至今已有30余年。隨著其檢查應用的普及，越來越多的有或無器質性心臟病史的患者進行了該項檢查。在分析動態(tài)心電圖的過程中，反映緩慢性心律失常的常用指標是心率≤45次/min的心動過緩和≥2 s的長RR間期。茲報道應用食管心房起搏的檢查方法，了解動態(tài)心電圖中緩慢性心律失常患者的竇房結和房室結功能。
　　資料和方法　研究對象：動態(tài)心電圖中具有心率≤45次/min(5 s平均心率)、30陣次以上和/或≥2.0 s長RR間期的緩慢性心律失常，且進行食管心房起搏檢查的患者192例，其中男性122例，女性70例。年齡22～80(57.9±15.1)歲。第1組116例，為動態(tài)心電圖檢查中僅有5 s平均心率≤45次/min，30陣次以上者；第2組10例，為動態(tài)心電圖檢查中僅有≥2.0 s的長RR間期；第3組66例，以上二種緩慢性心律失常并存。動態(tài)心電圖中不具備這二種緩慢性心律失常者，或雖具備但未行食管起搏檢查者除外。病因包括有或無器質性心臟病。
[-hzh-] 　　食管心房起搏檢查：采用蘇州中美醫(yī)用電子儀器廠生產(chǎn)的DXT-5多功能心臟電生理調搏儀。正常值標準：竇房結恢復時間(SNRT)≤1 500 ms，校正的竇房結恢復時間(CSNRT)≤500 ms，其中1項或1項以上異常為竇房結功能異常；房室結傳導文氏點≥130次/min，2∶1傳導點≥150次/min，房室結有效不應期250～360 ms，房室結功能不應期320～680 ms，其中有1項或1項以上異常為房室結功能異常。
　　統(tǒng)計學方法：采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。
　　結果　食管心房起搏檢查的結果　所有患者中，食管心房起搏正常者92例，單純竇房結病變者44例，單純房室結病變者36例，竇房結和房室結均有病變者20例，所占比例分別為47.9%、22.9%、18.8%和10.4%。第1組中，上述結果分別為51.7%、20.7%、22.4%和5.2%，第2組中，分別為80%、20%、0和0，第3組分別為36.4%、27.3%、15.2%和10.4%。
　　各組食管心房起搏檢查結果的統(tǒng)計學處理　第1組與第2組間的差異無顯著性，P＞0.05；第3組與第1、2組間的差異均有顯著性，P值分別＜0.001和＜0.01。
　　討論　食管心房起搏檢查是一項無創(chuàng)性檢查技術，常用來評價竇房結和房室結的功能。本組結果提示，在動態(tài)心電圖中存在心動過緩≤45次/min或≥2 s長RR間期的患者，接近一半(47.9%)食管心房起搏檢查竇房結和房室結功能正常，尤其是僅有≥2.0 s長RR間期的患者，正常者可達80%。張麟等［張麟，等.心電學雜志，1994，3∶79.］對80例動態(tài)心電圖中長RR＞2000 ms的患者，食管心房起搏檢測以阿托品及普萘洛爾阻滯交感和迷走神經(jīng)張力前后竇房結功能的研究表明，其中50%藥物阻滯前后竇房結功能均低下，最后診斷為病態(tài)竇房結綜合征并植入了永久起搏器。本組所有≥2.0 s長RR間期患者中，竇房結功能異常的占44.7%。
　　食管心房起搏正常而動態(tài)心電圖中有緩慢性心律失常的原因可能與下列因素有關：①迷走神經(jīng)功能亢進；②食管起搏檢查中的假陰性。動態(tài)心電圖檢測中存在緩慢性心律失常的患者，并非都有竇房結和/或房室結功能異常，食管心房起搏有助于了解竇房結和房室結的功能。 圖1　雙竇性P波并心房分離 圖2　雙竇性P波并心房分離 圖3　竇性心動過速
　　討論　心電圖出現(xiàn)心房內(nèi)兩個頻率不同的起搏點分別控制心房的激動，即出現(xiàn)兩個獨立的房性節(jié)律，是由于心房內(nèi)存在完全性房內(nèi)阻滯，而引起的單側心房律，可見于心房分離，而心房分離多見于心臟病晚期及臨終前患者。本組病例系同種異體原位心臟移植術后患者，在心臟移植術中，首先要切除供體心臟，保留全部竇房結及左、右心房，而切除受體心臟時是切除部分竇房結組織，但一般需保留部分左、右心房以便縫合供體心臟，即移植術后的心房是由供體和受體兩部分組成的。這種情況決定了手術后心電活動的特殊性。本組患者在術后都安裝了臨時起搏器，心電圖出現(xiàn)起搏信號及下傳的QRS波，并另可見一P₂波，術后(32.3±12.8) d撤除臨時起搏器后至3個月內(nèi)，所有患者心電圖均有兩種P波(雙P波)，說明心房激動受到兩個起搏點的控制。根據(jù)心臟移植術手術的特殊性表明：一個起搏點為供體的竇房結激動部分心房并控制心室，另一個起搏點為受體的竇房結激動心房的另一部分，雙P波競爭控制心房電活動，由于心房內(nèi)存在完全性房內(nèi)阻滯，故只有P₁波下傳心室；P₁和P₂波何者為受體竇性激動，何者為供體竇性激動，單純從心電圖上是較難區(qū)別的，但結合手術情況及P波的臨床演變過程推測，P₂波更可能是受體本身的竇性沖動引起的部分心房激動，因為P₂波形態(tài)較小，與手術中保留的受體的心房肌較少相符；另外，受體本身的竇性沖動若要下傳心室需要越過縫合線，從電生理角度來看P₂波比P₁波更不易下傳心室。
　　術后3～6個月后，P₂波逐漸變小，頻率逐漸變慢，6個月以后P₂波消失，心房激動完全由P₁控制，其原因不明。但有一種規(guī)律是明確的，即P₂波隨時間推移而消失。因此，供體的心臟可能最終與受體的神經(jīng)系統(tǒng)建立某種聯(lián)系，使供體竇房結的自律性增強，從而“超速”抑制受體竇房結的自律性，使P₂波逐漸消失。
　　觀察同種異體原位心臟移植術后患者心電圖P波的動態(tài)變化的意義在于：患者術后心電圖出現(xiàn)雙P波，心房受到兩個自律點的控制，可造成心房和心室活動不協(xié)調，從而影響心室的充盈；還可造成心律失常，相當于心房分離，患者可能有癥狀，而隨著P₂波的消失，也說明了術后竇房結功能逐漸穩(wěn)定，心房的激動逐漸由一個自律點控制。若供體的竇房結可能受損的情況下，盡可能保留受體的竇房結組織，對術后正常竇性活動會有幫助。