北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院郭維琴教授在幾十年心血管疾病的研究和臨床實踐中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其辨治冠心病經(jīng)驗介紹如下。
冠心病根據(jù)其發(fā)病的特點可以歸屬于中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”范疇，而急性冠脈綜合征與中醫(yī)學“厥心痛、真心痛、猝心痛”的發(fā)病特征相似。對于胸痹的適應范圍，郭老師認為，冠心病歸屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”，但“胸痹”所涵蓋的范圍更為廣泛，并不只包括冠心病，還涵蓋了以胸悶、胸痛為主要臨床癥狀的呼吸、肌肉骨骼、食道、腹部等其他方面的疾患。故在討論冠心病胸痹、心痛的病位時首先確定應責之于心，以除外以胸痹、心痛為主要癥狀的其他疾病。
對于胸痹、心痛病因病機的認識，郭老師更強調(diào)正氣虧虛在疾病發(fā)作中的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”。郭老師認為，大多疾病的發(fā)生在于正氣不足所引發(fā)，正氣虛于內(nèi)，虛邪或來自外或生于內(nèi)，都會導致虛邪入侵，虛邪或為有形，或為無形，邪正交爭，而出現(xiàn)一系列病理變化，并形成相應的病理性產(chǎn)物，更傷正氣，從而循環(huán)往復導致疾病的發(fā)生和進展。在正常生理情況下，人體正氣旺盛，邪氣就不易侵害人體，“雖有大風苛毒，弗之能害”，只有在正氣不足，抗病能力低下、機體失調(diào)的情況下，邪氣才能乘虛侵犯人體，導致人體陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂而發(fā)生疾病。
臨床所見，胸痹心痛的患者都有各種導致心氣虛損的因素在先：或久坐少動，煩勞過度；或年邁體弱，五臟漸虛；或肥甘厚味傷及脾胃，后天之本不足；或因情志所傷，氣機不暢，都會不同程度地損耗心氣。“氣為血之帥”、“氣行則血行”，在心氣虛的狀況下，氣虛不能帥血以行，使血行緩慢，瘀血內(nèi)阻，痹阻心脈而導致“不通則痛”、“不榮則痛”；而心陽不振，心陰不足，心血虧虛，都是患者在心氣虛基礎上，具有不同程度的氣、血、陰、陽的失調(diào)而共同成為本病發(fā)病之本虛；同樣氣虛不能正?；瘹庑薪?，從而凝為無形之痰痹阻于脈中，與瘀血交織為痰瘀，痹阻于心脈，也會出現(xiàn)心絞痛的癥狀，或為情志不暢，氣機阻滯，或為虛寒體質(zhì)，寒凝心脈，都是在瘀阻心脈的基礎上伴隨不同程度的痰濁、氣滯、寒凝而出現(xiàn)，標實閉阻心脈，使冠心病胸痹心痛的病機復雜化。
總之該病總的基礎病機為氣虛血瘀，而本責之于“心氣虛”。 １９８０年《冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）中醫(yī)辨證試行標準》為：氣短乏力、舌質(zhì)淡胖或有齒印，脈濡或沉細結(jié)代、心悸、心慌。必備心悸及其余兩項。至１９９０年修訂后的該病證診斷標準為：氣虛兼有心悸者。氣虛的共性表現(xiàn)為疲乏、氣短、舌質(zhì)淡胖嫩或有齒痕、脈沉細，目前多沿用此標準。我們臨床所觀察到的大量冠心病心痛胸痹患者，臨床癥狀與該診斷標準完全符合典型的“心氣虛”癥狀，即心悸、氣短、乏力、脈沉細。而舌象更有很強的一致性，舌質(zhì)淡胖大或有齒痕，突出地體現(xiàn)了“心開竅于舌”理論在臨床疾病中的反應。《備急千金要方》言：“舌者，心之官，故心氣通于舌”，《望診遵經(jīng)》云：“舌為心之外候”，心的經(jīng)絡上系于舌，其氣血上通于舌，故舌與心在生理上密切聯(lián)系，在病理上也能反應。從舌質(zhì)、舌體的變化可以察知氣血的運行，并判斷心主血脈的生理功能。心氣虛，則氣不化津，津液內(nèi)停，故舌質(zhì)淡胖伴有齒痕；心氣虛，血行不暢，故舌質(zhì)多淡暗或有瘀斑，也提示了冠心病患者心氣虧虛不能行血，血行瘀阻的氣虛血瘀證在舌象中的病理反映。
針對冠心病“氣虛血瘀”的基本病機特點，郭老師根據(jù)“虛則補之”、“實則瀉之”的治療原則，確立以益氣活血為根本之大法，并佐以理氣安神。
基于以上認識，郭老師擬定治療冠心病基本方，以人參（臨床常用黨參代替）、黃芪益氣扶正，丹參、紅花活血化瘀，配合鬼箭羽增強活血通絡的作用；郁金、枳殼、姜黃理氣止痛；磁石、遠志、（炒）酸棗仁安神。黨參配合黃芪為補氣之圣藥，二藥共用，相須相使，可增強補氣培元之功，此外，補脾益肺，還可增強衛(wèi)外之功，元氣足，從而五臟得以給養(yǎng)，心氣得以充足，氣血運行通暢，通則不痛，榮則不痛。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪對心肌有正性肌力作用，可改善心力衰竭患者的左室重構和射血功能，減少氧自由基造成的細胞損傷，并穩(wěn)定細胞膜，能使心肌耗氧量減少，抑制重塑，降低血管阻力，有中等利尿作用。黨參 能改善心肌的收縮和舒張功能，并提高心輸出量、冠脈流量。所以在冠心病氣虛血瘀證的治療中，黨參與黃芪相須配伍“氣行則血行”，達到事半功倍的作用。
在活血藥中郭老師最善用一味活血藥“鬼箭羽”?！侗窘?jīng)逢原》言：“鬼箭，專散惡血?！薄端幮哉摗酚盅云溆小捌脐愌敝Α９谛牟』颊咂涔跔顒用}粥樣斑塊的形成均非“一日之寒”，故需破血祛瘀才能達到血脈通暢的作用，而鬼箭羽的散惡血、破陳血進一步加強了丹參、紅花的活血通絡作用。
郁金、姜黃、枳殼為“組藥”，是由“推氣散”化裁而來，原方本為肝氣郁結(jié)、脅肋脹痛所專設，尤其是肝胃氣滯寒凝之胸脅痛，對于理氣樞機，緩解胸脅部疼痛有很好的理氣止痛作用。姜黃，辛散溫通，苦泄，既入血分又入氣分，能活血行氣而止痛，治胸陽不振，心脈閉阻之心胸痛。郭老師認為，“對于橫向貫胸的疼痛，理氣止痛效果尤佳”。郁金、姜黃本為同一植物的不同藥用部位，均能活血散瘀、行氣止痛，用于氣滯血瘀之證。但姜黃藥用其根莖，辛溫行散，祛瘀力強，活血為主，兼以理氣，以治寒凝氣滯血瘀之證為好。郁金藥用塊根，苦寒降泄，行氣力強，且涼血以治血熱瘀滯之證為佳，郁金與姜黃一苦寒，一辛溫；一涼血，一辛散；一長理氣，一善行血，相互補充，無論寒凝氣滯血瘀還是血熱瘀滯所致胸痛，相互彼此配合，相須為用，能夠達到最好的互補協(xié)調(diào)作用，共同理氣活血，止痛化瘀。再配合理氣寬胸的枳殼，更增強其化瘀行血，通絡止痛的作用。單純補氣藥容易導致氣機的壅滯，故加用寒溫適當?shù)男袣馑幰酝苿託庑?，使氣足而血行，行氣而不傷正?/p>
心的兩大主要生理功能是“主血脈”和“主神志”，而兩者密切相關，心主血脈的功能正常是神志活動的物質(zhì)基礎，而心主神志，又對心主血脈起到主導和協(xié)助作用。心系疾病中，尤其冠心病心痛胸痹的患者，心氣不足，心脈不暢，則心神失養(yǎng)，心神不寧，故多出現(xiàn)心悸、心慌等癥狀，同時心氣不足，血行不暢，導致營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神，常會失眠、多夢、睡眠不安，故郭老師常會運用一組安神藥物，佐助君、臣藥物“心主血脈”的主要功效。心神的安定，對于心主血脈的運行起到重要的輔助作用。郭老師常選用磁石、（炒）酸棗仁配合遠志。磁石為重鎮(zhèn)安神藥，（炒）酸棗仁為養(yǎng)血安神藥，兩味協(xié)同以補心養(yǎng)血，鎮(zhèn)定安神，加入少量苦辛性溫的遠志化痰定志，寧心安神，從而通過安神以助“行血脈”，體現(xiàn)了“心者，君主之官”的重要作用。
郭老師在此方的基礎上，靈活辨證加減化裁，如胸陽不振，胸痛連及后背，后背怕冷者，加用溫中散寒的蓽茇、干姜溫通心陽，宣痹散寒；伴心氣虛不能固表，汗多、乏力甚者，加入麥冬、五味子、（煅）牡蠣，滋陰斂汗，固澀；伴脾胃虛寒，大便次數(shù)多不成形者，加入白術、茯苓、蓽澄茄溫中健脾散寒；對于心悸、頭暈、面色不華者，加入赤芍、白芍、當歸養(yǎng)血活
｜版權聲明
