子宮內(nèi)膜就像土壤，土壤肥沃的話(huà)，種子就容易生長(zhǎng)，反之土壤貧瘠，種子生長(zhǎng)就會(huì)枯萎。子宮內(nèi)膜也是這樣，內(nèi)膜好，胚胎就容易著床；內(nèi)膜損傷，就會(huì)造成胚胎著床困難，營(yíng)養(yǎng)不良引起胚胎發(fā)育停止或者宮外孕。
如果我們宮腔沒(méi)有人流、清宮這些手術(shù)操作，沒(méi)有結(jié)核等的感染，沒(méi)有醫(yī)源性的損傷，比如子宮動(dòng)脈栓塞，電損傷等，宮腔的內(nèi)膜一般都是很好的，有正常的內(nèi)膜組織，有正常的內(nèi)膜的腺體，有正常的內(nèi)膜的形態(tài)，在排卵一周左右有胞飲突的出現(xiàn)，種植窗開(kāi)啟，有利于胚胎著床。同時(shí)子宮內(nèi)膜也有正常的蠕動(dòng)波，幫助排出腺體的分泌物，避免宮腔積液的發(fā)生。
一、子宮內(nèi)膜的厚度
子宮內(nèi)膜的厚度不是一成不變的。他會(huì)隨著卵巢的內(nèi)分泌的變化而變化。自月經(jīng)來(lái)潮，上一周期的內(nèi)膜，在孕激素的作用下完全脫落，隨經(jīng)血流出體外。卵巢也因?yàn)榇傩韵偌に匾种频慕獬雅蓍_(kāi)始慢慢發(fā)育，在卵泡逐漸發(fā)育的過(guò)程中，雌激素也在慢慢增加，子宮內(nèi)膜有雌激素的受體，受體與雌激素結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)揮作用，使子宮內(nèi)膜增生，逐漸增厚。所以我們?cè)谠缙诳醋訉m內(nèi)膜是比較薄的，隨著卵泡的發(fā)育內(nèi)膜也在逐漸增厚，在卵泡成熟至排卵的時(shí)候達(dá)到頂峰。在卵泡排卵后，黃體生成，孕激素產(chǎn)生，內(nèi)膜進(jìn)入分泌期狀態(tài)，間質(zhì)疏松并水腫，內(nèi)膜厚且松軟，含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，到分泌中期即月經(jīng)周期第20-24天胞飲突出現(xiàn)，有利于胚胎著床。
一般認(rèn)為最佳著床的內(nèi)膜厚度為9~11毫米。大于等于15毫米會(huì)認(rèn)為子宮內(nèi)膜過(guò)厚，小于7毫米，會(huì)稱(chēng)為薄型子宮內(nèi)膜。一般認(rèn)為小于等于6毫米的內(nèi)膜，妊娠結(jié)局顯著降低。
內(nèi)膜過(guò)厚可能會(huì)有子宮內(nèi)膜息肉、息肉樣增生或者內(nèi)膜的過(guò)度生長(zhǎng)，以至于發(fā)生內(nèi)膜病變，這些都不利于胚胎著床。
子宮內(nèi)膜薄，就像我們說(shuō)的土壤貧瘠，不利于胚胎的著床，試管嬰兒移植成功率相對(duì)于正常的子宮內(nèi)膜來(lái)說(shuō)就比較低。但并不是說(shuō)薄型內(nèi)膜就不能移植成功，臨床上很多薄型子宮內(nèi)膜移植成功的案例，目前世界上移植成功的最薄的子宮內(nèi)膜厚度為3.7毫米。
但并不是說(shuō)子宮內(nèi)膜薄，就可以放心的移植。一般是要經(jīng)過(guò)宮腔鏡的檢查和手術(shù)，把宮腔粘連分好，宮腔形態(tài)恢復(fù)好，內(nèi)膜疤痕修復(fù)好，排除子宮內(nèi)膜炎，在整體環(huán)境良好的情況下再移植，成功率會(huì)相對(duì)提高，也不至于浪費(fèi)寶貴的胚胎。
二、子宮內(nèi)膜的形態(tài)
子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，功能層包含有致密層和海綿層。隨著卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育排卵，子宮內(nèi)膜也呈現(xiàn)增生期、分泌期的改變。因?yàn)閮?nèi)膜組織質(zhì)地、結(jié)構(gòu)的不同，所以超聲影像也有不同。隨著卵泡的不斷發(fā)育內(nèi)膜漸漸增厚，內(nèi)膜出現(xiàn)特征性的三層結(jié)構(gòu)，即三線(xiàn)征。排卵后子宮內(nèi)膜與周?chē)酉啾瘸尸F(xiàn)高回聲，即B型c型內(nèi)膜。
Smith等將子宮內(nèi)膜分為三型：
①A型，為三線(xiàn)征的內(nèi)膜，其中內(nèi)膜外層及宮腔線(xiàn)回聲偏強(qiáng)，兩者之間的范圍為低回聲。常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜增生早期。
②B型，為子宮內(nèi)膜與周?chē)臃纸绮磺宓牡然芈暎鴮m腔線(xiàn)回聲較低。常見(jiàn)于增生晚期（排卵期前后）。
③C型，為子宮內(nèi)膜均質(zhì)強(qiáng)回聲，宮腔線(xiàn)不明顯。見(jiàn)于黃體期，即排卵后到下一次月經(jīng)來(lái)潮前。
有學(xué)者發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜分型對(duì)胚胎著床 的成功十分重要，如果在IVF周期中穿刺取卵當(dāng)日或前一日子宮內(nèi)膜不是三線(xiàn)型，則胚胎不會(huì)發(fā)生著床或者著床率低
可能比內(nèi)膜厚度更重要的是內(nèi)膜的形態(tài)。三線(xiàn)征與試管嬰兒良好的妊娠結(jié)局相關(guān)。
如果內(nèi)膜始終沒(méi)有三線(xiàn)征，可能提示內(nèi)膜受損嚴(yán)重或者內(nèi)分泌的問(wèn)題。針對(duì)內(nèi)膜受損的病人，可以在宮腔鏡下進(jìn)行針對(duì)性的手術(shù)治療。
同時(shí)超聲下觀(guān)察內(nèi)膜的連續(xù)性和完整性，可以判斷宮腔有沒(méi)有粘連。如果內(nèi)膜的連續(xù)性中斷，宮角缺失，邊緣切跡，下段內(nèi)聚等影像表現(xiàn)，可以作為宮腔黏連診斷的影像學(xué)指標(biāo)。
內(nèi)膜線(xiàn)中斷，宮腔鏡診斷為宮腔黏連
如果存在這些現(xiàn)象，宮腔鏡是必須的。宮腔鏡是判斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡直視下，可以進(jìn)行宮腔的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)的相關(guān)治療，檢查手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。目前宮腔鏡的開(kāi)展如火如荼，特別是在生殖領(lǐng)域越來(lái)越受到重視。試管嬰兒的成功率包括三個(gè)要素：胚胎的質(zhì)量，宮腔的因素，和內(nèi)膜的容受性--即內(nèi)膜接受胚胎的能力。三者缺一不可。宮腔和內(nèi)膜的因素也是提高試管嬰兒成功率的關(guān)鍵。
子宮內(nèi)膜厚度及分型均為超聲二維水平的指標(biāo)
三、子宮內(nèi)膜容積
子宮內(nèi)膜容積是要三維超聲去判斷的。正常我們子宮內(nèi)膜的容積是5毫升。就像手指不是一般齊的，子宮內(nèi)膜的容積也是大大小小不均的。對(duì)于子宮發(fā)育較小，宮腔粘連，子宮畸形，比如子宮縱隔，單角子宮，T型宮腔，相對(duì)正常的宮腔容積就比較小。而對(duì)于已生育，子宮肌腺癥，子宮肌瘤等患者，子宮腔內(nèi)膜的容積就相對(duì)略大。但對(duì)于子宮肌腺癥，子宮肌瘤是子宮疾病的范疇了，不作為容積的考量。
Kovachev等研究通過(guò)三維超聲評(píng)估胚胎移植日子宮內(nèi)膜體積的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)體積＜2ml的植入成功率顯著降低，而子宮內(nèi)膜體積＞2ml可作為成功進(jìn)行輔助生育治療的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因子。
所以對(duì)子宮內(nèi)膜容積比較小的，我們可以根據(jù)不同的情況，做宮腔內(nèi)膜容積的擴(kuò)大術(shù)。比如宮腔黏連，就是在分解黏連的同時(shí)，宮腔內(nèi)膜的容積相應(yīng)就擴(kuò)大了。而對(duì)于子宮畸形，如子宮縱隔，單角子宮，T型子宮的宮腔整形的手術(shù)，也就是宮腔內(nèi)膜容積的擴(kuò)大
宮腔粘連手術(shù)前后宮腔容積的對(duì)比。該患者已成功妊娠
四、子宮內(nèi)膜的血供
土壤是需要太陽(yáng)、水灌溉的，那么我們的內(nèi)膜也是需要營(yíng)養(yǎng)的，這個(gè)營(yíng)養(yǎng)就是血供。血供豐富，內(nèi)膜自然生長(zhǎng)良好。所以子宮內(nèi)膜的容受性也包括血流。
多普勒超聲中測(cè)量子宮動(dòng)脈的血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及收縮期峰值速度（PSV）可以很好反應(yīng)子宮動(dòng)脈的流速和波形變化，亦可作為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的指標(biāo)。
但國(guó)外有研究報(bào)道，子宮動(dòng)脈血流的收縮期最大流速和舒張期末期流速的比值（S/D）、RI和PI不能單獨(dú)用于預(yù)測(cè)內(nèi)膜容受性，子宮動(dòng)脈血流不能完全反映子宮內(nèi)膜的血流，因此無(wú)法預(yù)測(cè)內(nèi)膜容受性。而子宮螺旋動(dòng)脈血流起著重要作用。子宮螺旋動(dòng)脈的PI、RI、S/D及PSV值偏高提示子宮內(nèi)膜血流不夠豐富，從而認(rèn)為容受性較低。
根據(jù)內(nèi)膜血流的Applebaum分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將增殖晚期或者多層化子宮內(nèi)膜彩色血流劃分為四種級(jí)別，其中II級(jí)--即血流到達(dá)內(nèi)膜高回聲中心（功能層），其妊娠率顯著提高。
但血流的指數(shù)不是一成不變的，在我們運(yùn)動(dòng)，快走，泡腳，按摩，針灸，運(yùn)用周?chē)軘U(kuò)張藥比如偉哥等，可能會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜的血供有所改善。
內(nèi)膜血供差的原因：因?yàn)槭中g(shù)操作子宮內(nèi)膜基底層永久性的損傷；內(nèi)膜對(duì)雌激素不敏感或者抵抗；內(nèi)膜基底層血供減少；雌激素水平過(guò)高等。
所以宮腔鏡下對(duì)宮腔粘連分離，內(nèi)膜疤痕修復(fù)，是可以改善因這些原因?qū)е碌膬?nèi)膜血供差的問(wèn)題。
五、內(nèi)膜蠕動(dòng)波
子宮蠕動(dòng)波是子宮內(nèi)膜下肌層和子宮平滑肌非同步性的收縮導(dǎo)致的不均勻性的子宮腔壓力，而出現(xiàn)內(nèi)膜類(lèi)似腸道蠕動(dòng)一樣的機(jī)械運(yùn)動(dòng)。
隨著月經(jīng)周期的不同，子宮內(nèi)膜有多種蠕動(dòng)波的方式。隨著卵泡的發(fā)育，子宮內(nèi)膜的蠕動(dòng)波逐漸增加，到排卵時(shí)達(dá)到頂峰，可以協(xié)助精子的運(yùn)輸。排卵后，子宮內(nèi)膜的蠕動(dòng)波漸漸平緩，給胚胎提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，有利于著床，但這時(shí)候蠕動(dòng)波并不是完全靜止，而是存在微小的正向波形，即從宮頸到宮底的波形，有助于受精卵停留在宮腔，而不被排斥。
蠕動(dòng)波也存在著負(fù)向波形，即宮底至宮頸內(nèi)口的波形，可以有助于把內(nèi)膜腺體的分泌物排出宮腔，不至于引起宮腔分離和宮腔積液。
但如果存在宮腔粘連，內(nèi)膜瘢痕，會(huì)影響內(nèi)膜的蠕動(dòng)波的正常功能，會(huì)導(dǎo)致宮腔分離和宮腔積液的發(fā)生。如果超聲下觀(guān)察宮腔持續(xù)存在宮腔分離和宮腔積液，要考慮宮腔這些因素的可能，建議在宮腔鏡直視下檢查，并做相應(yīng)的手術(shù)治療。
六、內(nèi)膜息肉
子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜腺體及含血管的內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)。是婦科的常見(jiàn)病，是由子宮內(nèi)膜局部過(guò)度增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，蒂長(zhǎng)短不一。 可引起起不規(guī)則陰道流血、不孕。內(nèi)膜息肉的高危因素：內(nèi)分泌紊亂（雌激素增高/雌孕激素失調(diào)），肥胖，盆腔炎性疾病，多囊卵巢綜合癥，生育中促性腺激素治療等等。
內(nèi)膜息肉因?yàn)檎嘉?，充填宮腔，妨礙精子，卵子的存留和著床，阻礙胚胎發(fā)育和胎盤(pán)植入。息肉合并炎癥，不利于孕卵和精子存活。可以引起梗阻性不孕。
超聲是診斷宮腔疾病的首選的無(wú)創(chuàng)的方法。超聲表現(xiàn)宮腔內(nèi)可見(jiàn)舌形或者橢圓形，無(wú)被膜，蒂部與子宮內(nèi)膜連續(xù)，界限欠清晰的高回聲結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見(jiàn)小無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)膜偏厚。但在分泌期，因?yàn)閮?nèi)膜回聲與息肉回聲相近，所以不易判別。
宮腔粘連，目前成功妊娠
宮腔鏡下息肉切除術(shù)是治療的主要方式。因?yàn)閷m腔鏡直視下，從息肉的蒂部摘除息肉更完全徹底。
七、內(nèi)膜瘢痕
內(nèi)膜瘢痕一般是在人流、清宮、電切手術(shù)中損傷了內(nèi)膜的基底層，內(nèi)膜基底層在修復(fù)過(guò)程中，修復(fù)障礙形成的纖維結(jié)締組織增生，這個(gè)就不是正常的內(nèi)膜組織，質(zhì)地比較硬，組織蒼白，血供差，就像我們所見(jiàn)的疤痕組織。宮腔四壁瘢痕形成
我們正常的內(nèi)膜就像土壤，那么這種瘢痕內(nèi)膜就像我們說(shuō)的水泥地，質(zhì)地硬，寸草不生。同時(shí)這種疤痕組織在增生的過(guò)程中，可以導(dǎo)致宮腔容積縮小，宮腔形態(tài)失常，甚至宮腔黏連封閉，嚴(yán)重破壞生育能力?；颊咧髟V是月經(jīng)量越來(lái)越少，甚至到最后完全閉經(jīng)。內(nèi)膜瘢痕導(dǎo)致宮腔封閉
內(nèi)膜瘢痕形成認(rèn)為是重度的宮腔粘連的形式。目前普遍認(rèn)為內(nèi)膜瘢痕形成就像我們的皮膚疤痕一樣，形成了就不會(huì)恢復(fù)。所以很多生殖中心的醫(yī)生會(huì)選擇放棄治療。
我在宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜瘢痕有治愈的希望。我的想法是這樣的：內(nèi)膜畢竟不同于皮膚，普遍認(rèn)為它的基底層有儲(chǔ)備的內(nèi)膜干細(xì)胞。因?yàn)閮?nèi)膜瘢痕的形成，就像上面覆蓋了一層厚厚的盔甲，不利于下面內(nèi)膜干細(xì)胞的生長(zhǎng)。只有打破這些盔甲的束縛，刺激內(nèi)膜干細(xì)胞的生長(zhǎng)，才有利于煥發(fā)內(nèi)膜新的生機(jī)。目前在治療中也獲得了很好的療效，同時(shí)驗(yàn)證了我的這些想法是有效的。
八、子宮內(nèi)膜炎
子宮內(nèi)膜炎是子宮內(nèi)膜發(fā)生的炎癥。可以分為急性子宮內(nèi)膜炎和慢性子宮內(nèi)膜炎。
急性子宮內(nèi)膜炎癥表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多、異味，血白細(xì)胞升高等，因?yàn)榘Y狀明顯，一般會(huì)及時(shí)得到診治。
慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)被定義為局部子宮內(nèi)膜炎癥，粘膜表現(xiàn)為水腫、間質(zhì)細(xì)胞密度增加、上皮細(xì)胞和間質(zhì)成纖維細(xì)胞分裂成熟和漿細(xì)胞的存在,這些細(xì)胞很少在正常子宮內(nèi)膜組織中找到。這些細(xì)胞改變了子宮內(nèi)膜微環(huán)境并能夠影響子宮內(nèi)膜容受性。
因?yàn)樗且环N慢性、良性病變，臨床癥狀輕微、不典型，很多沒(méi)有臨床癥狀，所以往往被忽略。但是這種慢性子宮內(nèi)膜炎常常與不孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，試管嬰兒反復(fù)移植失敗有著密切關(guān)系。
內(nèi)膜炎可能是由于子宮腔內(nèi)存在異物、異常生長(zhǎng)（宮內(nèi)節(jié)育器，粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、胎盤(pán)殘留、不全流產(chǎn)）、放療或感染所致，后者最常見(jiàn)的原因。
Ettore Cicinelli團(tuán)隊(duì)已經(jīng)建立了以下的宮腔鏡檢查結(jié)果作為診斷的子宮內(nèi)膜炎標(biāo)準(zhǔn)：局部或彌漫性充血，間質(zhì)水腫和微小息肉，尤其是后者。
內(nèi)膜微小息肉樣改變
內(nèi)膜炎確切的診斷，是依據(jù)獲取的內(nèi)膜組織經(jīng)病理學(xué)HE染色，子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)現(xiàn)“漿細(xì)胞”浸潤(rùn)是診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)免疫組化CD138、CD38陽(yáng)性可協(xié)助判別。但臨床發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡鏡下直視的結(jié)果和內(nèi)膜病理不一定相符，可能存在內(nèi)膜病理的獲取誤差。臨床上我們是綜合起來(lái)判斷。
內(nèi)膜炎并不是必須需要靜脈輸液的治療。慢性子宮內(nèi)膜炎的治療沒(méi)有明確、可靠的方案，主要是抗生素比如頭孢、左氧氟沙星、多西環(huán)素，甲硝唑，結(jié)合中成藥的治療為主。
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