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《臨證指南醫(yī)案》一書系葉天士臨證思想的重要載體，以人參固本丸一方為例，運(yùn)用“拆方”“方證”“方機(jī)”等方劑學(xué)研究思路與方法，解讀葉氏用方，把握葉氏用方特色，根據(jù)化裁加減，明確葉氏用方思維。
［摘要］整理葉天士《臨證指南醫(yī)案》中應(yīng)用人參固本丸的醫(yī)案，分析葉氏臨床應(yīng)用人參固本丸的病因病機(jī)、癥狀特點(diǎn)及加減化裁，認(rèn)為金水相生、培土生金為此方治法要訣，滋陰益氣清熱是為方之功效，主治肺腎陰虛、肺脾氣虛諸證。其拆方思路可拆分為補(bǔ)陰、補(bǔ)氣兩大用藥方向。以滋補(bǔ)肺腎脾為著力點(diǎn)，兼顧涵肝養(yǎng)心，既固氣陰之本又清陽亢之熱。歸納方證方機(jī)，根據(jù)臨床病證特點(diǎn)，加減藥味，改變治療導(dǎo)向，使治療諸臟氣陰為病之虛勞久瘧、內(nèi)熱消渴、風(fēng)火出血等病證更具針對(duì)性，是葉氏運(yùn)用本方的特色。
葉天士（1667—1746），清代著名醫(yī)學(xué)家，名桂，號(hào)香巖，江蘇蘇州人。世醫(yī)出身，幼承家學(xué)，從師十余家，盡得各長(zhǎng)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。《臨證指南醫(yī)案》所載醫(yī)案集中體現(xiàn)了葉天士的診療經(jīng)驗(yàn)和思路，對(duì)當(dāng)代中醫(yī)發(fā)展以及臨床診療具有重要的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。葉天士用方，或以成方加減化裁，或據(jù)病擬定新方，繼承創(chuàng)新，頗具特色?，F(xiàn)將其應(yīng)用成方人參固本丸的經(jīng)驗(yàn)論述如下。
1 人參固本丸源流方義
人參固本丸又稱固本丸，散見于《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)、虛勞、吐血等13篇、16案中，書中所載固本丸醫(yī)案基本可以反映葉天士的用藥特點(diǎn)和臨床思路。人參固本丸方僅五味組成，屬于中醫(yī)“七方十劑”的小方、補(bǔ)劑范疇。《葉氏錄驗(yàn)方》《壽親養(yǎng)老新書》《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》《醫(yī)方類聚》《醫(yī)學(xué)正傳》《醫(yī)方考》《景岳全書》等十余部著作均錄有此方。葉天士所用固本丸源自明代張景岳《景岳全書》，原文言：“治脾虛煩熱，金水不足，及肺氣燥熱，作咳作嗽，或小便短少赤色，澀滯如淋，大便燥結(jié)，此陰虛有火之圣藥也”。其組成：人參二兩，天冬、炒麥冬、炒生地黃、熟地黃各四兩。蜜丸，桐子大。每服五六十丸，空心溫酒或淡鹽湯下。中寒之人不可服。如欲作膏，俟煎成，外加白蜜四兩?！夺t(yī)方類聚》載此方可明目、治渴。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》亦載固本丸一方，其藥味相同，而劑量有所差異，天冬、麥冬、生地黃、熟地黃各二兩，人參一兩組成。《實(shí)用方劑辭典》謂此方功能益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺滋腎，治金水不足，肺虛燥熱，作渴作嗽，或小便短赤、澀滯如珠、大便燥結(jié)等津傷虛熱之證。《中醫(yī)方劑大辭典》謂其功用滋陰養(yǎng)血、清金降火、補(bǔ)精益腎，主治虛勞肺腎陰虛，咳嗽痰血，盜汗自汗，虛熱燥渴，小便短赤，反胃，津枯胃燥者。
方名固本丸以其能固攝人身之本，充填下元，《刪補(bǔ)頤生微論》言：“天一生水，故腎為萬物之元，人身之本。自伐其元，則本不固而勞熱作矣?！贝朔揭远刈剃幯a(bǔ)腎；二冬皆入肺經(jīng)，滋陰清熱；人參補(bǔ)脾益肺，益氣生津。諸藥合用，三臟同調(diào)，共奏氣陰雙補(bǔ)之功。歷代醫(yī)家于此方功效主治，各有所見，《醫(yī)方集解》認(rèn)為此“手太陰、足少陰藥也”，《外科理例》謂其“治虛而有火之圣藥也”，《虛損啟微》曰：“治脾虛煩熱，金水不足，及肺氣燥熱，作咳作嗽，或小便赤色，短少澀滯如淋，大便燥結(jié)，此陰虛有火之圣藥也”，《醫(yī)方論》稱：“此方治火旺克金者為宜，若脾胃虛弱，宜參用培土生金之法”。統(tǒng)而言之，金水相生、培土生金為此方治法要訣，滋陰益氣清熱是為方之功效，主治肺腎陰虛、肺脾氣虛諸證。
2 臨證功效
“拆方”是解讀配伍規(guī)律、研究醫(yī)家組方思想的重要方法，即根據(jù)功效特點(diǎn)、主治病證等內(nèi)容，將方劑拆分成若干個(gè)具有聯(lián)系性的藥物組合，便于從理論上深刻理解該方和從臨床上靈活化裁運(yùn)用，使得運(yùn)用本方治療疾病時(shí)更具針對(duì)性。在葉天士用方思想探析中，發(fā)現(xiàn)他常將拆方作為加減化裁用方的主要方法，以治法為導(dǎo)向，拆分組合以方便加減是其用藥重要特色。根據(jù)拆方思路，固本丸一方可以拆分為補(bǔ)陰、補(bǔ)氣兩大用藥方向。補(bǔ)陰藥群中根據(jù)補(bǔ)益臟腑差異，又可以細(xì)致分為補(bǔ)肺陰、補(bǔ)胃陰、補(bǔ)腎陰、補(bǔ)肝陰、補(bǔ)心陰的不同；補(bǔ)氣可有補(bǔ)肺氣、補(bǔ)脾氣的不同。天冬、麥冬、生地黃、熟地黃、人參兼入多臟，功效廣泛，在用藥方向上難以細(xì)致區(qū)分，但根據(jù)臨床病證特點(diǎn)，加減藥味，改變治療導(dǎo)向，是葉天士運(yùn)用本方的特色所在。
2.1 偏補(bǔ)陰功效群
①養(yǎng)陰清熱。葉天士云：“陰虧則生熱，是皆本體陰陽迭偏，非客邪實(shí)火可清可降之比”，于熱入傷陰、陰虛生熱等病證，以固本丸養(yǎng)陰清熱。葉天士為溫病名家，于養(yǎng)陰一法應(yīng)用頗具心得，徐靈胎在醫(yī)案的眉批說：“遍觀全部《傷寒論》，止是存津液為主。自西昌喻氏《法律》一書，通首發(fā)明此旨，故先生得力處全在于此?！雹谔铌帩撽??！杜R證指南醫(yī)案》于陰陽理論承《內(nèi)經(jīng)》之旨，強(qiáng)調(diào)“陰陽既造其偏以致病”“陰陽自交，病可全去”，對(duì)于不同病位陰陽的治法又各有要求，如“下焦陰陽，宜潛宜固”。陰虛則陽亢無制，不安其位，固本丸填陰以潛陽，以求陰陽和而病去。③補(bǔ)三陰臟陰。三陰臟者，肝脾腎三臟也，葉天士于臟腑治法詳辨陰陽氣血精津之異，依法用藥，以切合病機(jī)，避免含混雜投?！杜R證指南醫(yī)案》多次提及補(bǔ)三陰臟治法，固本丸一方亦屬補(bǔ)益肝脾腎三臟之方，偏于補(bǔ)陰。④滋水涵木。肝為腎之子，乙癸同源，互滋互用，葉天士有“大滋腎母，以蘇肝子”“水生涵木之法，議以固本成方”等認(rèn)識(shí)，以重固本滋水之用而達(dá)養(yǎng)肝之目的。⑤甘涼益胃。胃者陽體而陰用，胃喜為補(bǔ)，甘涼之味最合所宜。葉天士繼承了張仲景、劉完素、張?jiān)氐缺姸噌t(yī)家“存胃陰”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“胃為陽土，宜涼宜潤(rùn)”。選方用藥主張“陰藥勿以過膩，甘涼養(yǎng)胃為穩(wěn)”?！瓣柮麝柾恋藐幾园病保?span>葉天士以甘涼益胃為臨床大法，又有“補(bǔ)胃陰以杜木火乘侮”、“甘涼益胃以制龍相”等用意，固本丸一方藥多柔潤(rùn)甘涼最合此意。
2.2 偏補(bǔ)氣功效群
①填補(bǔ)固腎。腎虛不納，變生諸癥，葉天士云：“腎臟不固少納，腎脈虛餒，五液不承……宜固陰益氣”，以固本丸填補(bǔ)腎臟，陰充于內(nèi)，腎氣可固，且固本一方有補(bǔ)脾益氣之能，暗含培后天以滋先天意。②調(diào)體固衛(wèi)。太陽為少陰之表，葉天士云：“體質(zhì)失藏，外衛(wèi)不固矣。治在少陰，用固本丸之屬”，以補(bǔ)少陰之虛，調(diào)體質(zhì)失藏，以固護(hù)外衛(wèi)。③補(bǔ)益肺臟。固本丸一方除了有直補(bǔ)肺臟氣陰作用，且從間接治法中亦有所體現(xiàn)，葉天士之立法組方，多遵循五行之理，重視臟腑復(fù)雜聯(lián)系，以固本丸滋補(bǔ)腎陰，可達(dá)金水相生之意，補(bǔ)益脾胃之氣陰，則培土生金助益肺臟，是以此方又有補(bǔ)益肺臟氣陰之能。
2.3 涼血止血
除以上氣陰固本角度的功效，涼血止血可謂第九種治標(biāo)之功。葉天士治療溫病應(yīng)用生地黃的功效概括而言有清熱養(yǎng)陰生津，以治熱傷陰津；清熱涼血，以治熱入營(yíng)血之發(fā)斑吐衄和與清熱活血藥合用以涼血散血。其中治療血證是其重要方面，而固本丸一方亦屢見于《臨證指南醫(yī)案》吐血篇，用于血證。可見固本丸一方功效頗多，葉氏靈活應(yīng)用，廣泛治療多種疾病。
3 方證方機(jī)
方證理論是研究處方和臨床用方的重要思維之一，方證相應(yīng)是其應(yīng)用關(guān)鍵?！胺阶C相應(yīng)”源于張仲景《傷寒論》以方名證的學(xué)術(shù)思想，是指方藥與病證之間一一對(duì)應(yīng)，方隨證立，方和證之間存在著高度的對(duì)應(yīng)關(guān)系。林億等在校訂的《金匱要略》序中，原文載“以對(duì)方證對(duì)者，施之于人，其效若神?！狈阶C理論應(yīng)用強(qiáng)調(diào)抓主證，“有是證（癥）便用是方（藥）”。每一個(gè)“方證”都有其特異性的主證，可以是一個(gè)癥狀，也可為若干癥狀，強(qiáng)調(diào)主證運(yùn)用指征。
方機(jī)理論是指在把握疾病病機(jī)、理解方劑組方的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病選擇成方加減或擬定新方的一種用方解方思維?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》卷一序錄中言及“病機(jī)”一詞，曰：“凡欲療病，先察其源，先候病機(jī)。”尋找病機(jī)與方劑的對(duì)應(yīng)關(guān)系，是這一理論的核心。然方證、方機(jī)二者聯(lián)系密切，證為機(jī)之標(biāo)，機(jī)為證之本，結(jié)合二者方能正確把握，靈活運(yùn)用。
綜合葉天士醫(yī)案，對(duì)固本丸一方方證、方機(jī)歸納如下。①吐血，能食而咳，脊痛腰酸，寐則口干喉燥，心煩不寧，脈左堅(jiān)或大；腎陰虧虛，氣不收攝。②吐血、咳血，咳逆欲嘔，煩躁頭痛，臥眠不能著左，脈數(shù)左堅(jiān)或脈左細(xì)，右勁數(shù)；肝腎陰虛。③瘧后，心悸氣怯，便后有血，小溲短赤；氣陰兩虛。④暮夜五心熱，嗌干，左脅痛；陰虛內(nèi)熱。⑤陣發(fā)性癇厥，平素多遺尿，脈芤弱；腎陰虧虛。⑥肌肉瘦減，善饑渴飲，煩勞，脈左搏；肺胃陰虛。
4 加減化裁
葉天士于固本丸一方，依據(jù)病證特點(diǎn)，結(jié)合組方思路，加減化裁。其化裁主要包括兩大方面：一是在原方功效主治基礎(chǔ)上，根據(jù)滋陰、益氣兩大藥群，增減藥味；二是增加與原方藥味類型不同藥味，拓展治療范圍，守古不泥。
4.1 雙補(bǔ)臟腑氣陰之加減
①《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》篇（下略《臨證指南醫(yī)案》）沈四九案有固本丸去熟地黃，加五味子?！敖裣臒嵋婕影l(fā)泄，真氣更虛”加五味子以收斂氣陰，不致因暑耗散，“日餌生津益氣勿怠，大暑不加變動(dòng)，再商調(diào)理”，熟地黃滋膩，不應(yīng)時(shí)節(jié)，不合補(bǔ)益氣陰調(diào)理治法，故去之。②《吐血》篇蘇三九案固本丸加阿膠、芡實(shí)、蓮子肉。葉天士論其病機(jī)為“腎臟不固少納，腎脈虛餒，五液不承”，言治法“宜固陰益氣”。以阿膠增原方益陰之力，蓮子、芡實(shí)為葉氏常用對(duì)藥，二藥甘能健脾，澀以固腎，用于脾腎虧虛頗為恰當(dāng)。③《吐血》篇趙四一案固本丸去麥冬、生地黃，加五味子、女貞子。葉天士云：“虛不肯復(fù)謂之損”“損癥五六年，無攻病之理”，立平補(bǔ)足三陰法，以五味子收斂氣陰，女貞子填補(bǔ)肝腎，麥冬偏于肺陰、生地黃涼血與病機(jī)不合，故刪繁就簡(jiǎn)。
4.2 滋陰清熱、涼血止血之加減
①《三消》篇王五八案固本加甜沙參。此方為中上消病而立，葉天士云：“苦寒莫制其烈，甘補(bǔ)無濟(jì)其虛”，顯是從胃陰立法，遵消渴“液枯消渴，是臟陰為病”特點(diǎn)，加沙參甘涼益胃，培土生金。②《瘧》篇某案固本丸加何首烏、阿膠。葉天士言：“熱入傷陰”，且案中亦有出血見證，加阿膠、何首烏滋陰養(yǎng)血，陰充則熱退。③《吐血》篇張案以固本丸去熟地黃、麥冬，加茯神、炙甘草、生白芍、女貞子、旱蓮草。二至、芍藥以涼血生血止血，茯神、炙甘草益氣攝血，熟地黃、麥冬未合病機(jī)，故去之。④《瘧》篇某案固本丸去熟地黃，加石斛、蔗漿。遵“陰藥勿以過膩，甘涼養(yǎng)胃為穩(wěn)”為法去熟地黃之膩，加石斛、蔗漿甘涼清潤(rùn)之品，合胃所喜。⑤《虛勞》篇顏三四案固本丸去熟地黃，加丹參、茯神、燈心草、竹葉心。此方用于營(yíng)血耗傷，陰虛內(nèi)熱，葉氏言“以滋清制亢之劑，理心之用，以復(fù)五液”，竹葉、燈心草、丹參清熱涼血，茯神安定神志，雖為固本丸之變方亦可稱為天王補(bǔ)心丹化裁。
4.3 滋陰潛陽、調(diào)補(bǔ)肝腎之加減
①《痙厥》篇吳三十案固本加五味子、山萸肉、龍骨、金箔，蜜丸。病屬腎真內(nèi)怯，肝風(fēng)癇厥，加五味子、山萸肉以滋陰斂氣，龍骨、金箔鎮(zhèn)肝息風(fēng)，介以潛之，金石墜之。②《肝火》篇朱五四案固本丸去生地黃，加龜膠、阿膠、五味子、茯神。肝腎陰虛風(fēng)陽上升病機(jī)無疑，法“當(dāng)大滋腎母以蘇肝子，補(bǔ)胃陰以杜木火乘侮”，以龜膠、阿膠血肉有情之品填補(bǔ)肝腎精血，五味子益氣生津，收斂固澀，茯神降逆安神。③《虛勞》篇某三二案固本丸去生地黃，加茯神、龜板。葉天士云：“少陰腎水枯槁，厥陽上越不潛，議用填陰潛陽”，以龜板填補(bǔ)真陰，滋陰潛陽，因有心悸不安見癥，以茯神安定心神。④《脅痛》篇沈案以固本丸去熟地黃，加柏子霜、生白芍。柏子霜少柏子仁潤(rùn)腸通便之功，以安神定志為用，白芍以生者，養(yǎng)陰柔肝，遵原方意。
葉天士于固本丸一方或守原方施用，或以加減化裁，皆以對(duì)證切病為要，十二則化裁之法，乃略表大意，以發(fā)其用方之術(shù)。
5 結(jié)語
［基金項(xiàng)目］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥古籍保護(hù)與利用能力建設(shè)專項(xiàng)（編號(hào)：2010GJ01-66）
編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第4期，本期原文見鏈接。
責(zé)任編輯：胡春雨
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