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我們經(jīng)常說，做一個(gè)CTO病變要重點(diǎn)觀察的部位：

• 病變?nèi)肟?/span>

• 病變出口

• CTO段以及側(cè)支

之所以行雙側(cè)造影，是因雙側(cè)造影可以查看入口和出口的相對(duì)關(guān)系。

對(duì)于路徑不太清楚的CTO，knuckle技術(shù)是一個(gè)非常好用的實(shí)用技術(shù)手段。

knuckle 直接解釋是肘擊的意思，名詞就是關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)）。

技術(shù)錦囊

?化骨綿掌——XTR

XTR導(dǎo)絲比較柔軟

?段王爺?shù)囊魂?yáng)指——Conquest Pro

Conquest Pro 8-20導(dǎo)絲比較剛猛

然而兩者都比不上knuckle的肘擊

霍華德的knuckle能把科比鼻梁打斷

knuckle不光是力量強(qiáng)，更重要的作用是指導(dǎo)血管的路徑走行。

導(dǎo)絲進(jìn)到內(nèi)膜下，指導(dǎo)逆向?qū)Ыz進(jìn)行操作。

逆向?qū)Ыz可以通過正向?qū)Ыz或者是正向?qū)Ыz會(huì)通過逆向?qū)Ыz中的knuckle來(lái)推測(cè)出我們并不知道路徑的閉塞段血管大致的方向，之后進(jìn)行Kissing-wire等操作完成CTO開通。

多數(shù)時(shí)候knuckle有可能到血管內(nèi)膜下，有時(shí)甚至?xí)nuckle到血管真腔，那么什么時(shí)候會(huì)knuckle到內(nèi)膜下，什么時(shí)候會(huì)knuckle到真腔？

主要看knuckle環(huán)的大小，knuckle環(huán)突然變小往往提示我們它進(jìn)入了血管真腔，或者進(jìn)入了一個(gè)小血管。

knuckle環(huán)突然變小，進(jìn)入到了血管真腔

最后甚至可以把整個(gè)導(dǎo)絲進(jìn)入guiding里去，考慮到knuckle到guiding里面不容易打開，所以進(jìn)入主動(dòng)脈進(jìn)行其他下一步操作

1. 血管走形路徑不明反復(fù)正逆向?qū)Ыz操作仍然難以接近時(shí)，可嘗試采用mini knuckle/ knuckle技術(shù)進(jìn)行路徑引導(dǎo)；

2. 需要有一定經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者施行；

3. Knuckle技術(shù)操作時(shí)需密切關(guān)注袢環(huán)大小變化，控制推送力量；

4. 當(dāng)袢環(huán)保持不變或變小時(shí)多考慮接近真腔甚至進(jìn)入真腔，偏離血管結(jié)構(gòu)不在一個(gè)平面時(shí)也考慮進(jìn)入分支；

5. 當(dāng)袢環(huán)變大時(shí)多考慮較大螺旋夾層，不宜再暴力推送。

胡濤教授帶來(lái)了一個(gè)真實(shí)案例，把上述技巧實(shí)際應(yīng)用到臨床中。

主訴：發(fā)作性胸悶、憋氣半年，再發(fā)伴心慌2月；

危險(xiǎn)因素：高血壓病10年；吸煙30年，40支/天；飲酒30年；

現(xiàn)病史：入院前20余天突發(fā)胸骨后疼痛，持續(xù)約7h，未診治。入院前1周胸痛再次發(fā)作，持續(xù)不緩解，到當(dāng)?shù)鼐驮\，急性前壁心肌梗死。經(jīng)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠等治療，胸痛仍間斷發(fā)作。

既往史：2011年急性前壁心肌梗死，植入支架2枚。

心電圖：竇性心律，V1-V4病理性Q波，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。

心臟彩色多普勒：EF33%,左室前后徑64mm，節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常。

生化結(jié)果：腎功、心肌酶未見異常。

1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后

心功能III級(jí)

2. 高血壓?。?級(jí)，很高危）

患者入院前曾于外院行介入治療，外院光盤可觀察到右冠近段有一小細(xì)線，鈍頭斜面似乎是入口，斜面下面有一小支血管，外院PCI過程中曾在這里向下嘗試，然而造成了心包填塞。

• 斜面下面的小支血管是入口嗎？是橋側(cè)枝？滋養(yǎng)血管？

• 出口也不清楚，但是提供了一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的登錄區(qū)。

• CTO段似乎不長(zhǎng)，但扭曲程度高；

• 側(cè)支：患者既往曾植入支架2枚，內(nèi)部有增生，尚通暢；第一間隔支開口重度狹窄，后方間隔支似乎有非常好的側(cè)支連續(xù)。

首先正向操作，應(yīng)用XTA導(dǎo)絲，后升級(jí)到Gaia 3 導(dǎo)絲，通過均不順利，很難突破入口的纖維帽。

于是終止正向操作，開始逆向操作，選擇能看到的側(cè)支，工作導(dǎo)絲很容易進(jìn)入到達(dá)PD段，但Corsair微導(dǎo)管很難跟進(jìn)，更換不同類型微導(dǎo)管、球囊輔助通過、加強(qiáng)Guiding支撐等方法均難以通過，最后采取球囊錨定、延伸導(dǎo)管的方法，在Guidezilla的支持下，Corsair仍然難以通過病變，先利用Caravel通過，后更換finecross微導(dǎo)管，終于到達(dá)閉塞段出口的遠(yuǎn)端。

通過造影觀察考慮正向病變較硬或纖維帽很厚，且側(cè)支多，所以采取逆向進(jìn)攻，然而，逆向進(jìn)攻仍然非常艱苦，首先選擇XTA導(dǎo)絲，后很快升級(jí)Gaia3導(dǎo)絲，其中也換過Pilot200導(dǎo)絲，本病例也結(jié)合了Carlino（或者叫mini-Carlino）技術(shù)、導(dǎo)絲試探技術(shù)等綜合運(yùn)用推斷病人血管大致的路徑，然而都不成功。

青山繚繞的血管走形

最后采取了knuckle的技術(shù)，順利找到入路，之后再進(jìn)行kissing-wire或AGT或ADR等技術(shù)完成CTO的操作。本例采取AGT技術(shù)。

最后結(jié)果

手術(shù)具體是如何進(jìn)行的？更多細(xì)節(jié)請(qǐng)前往好醫(yī)術(shù)APP案例課板塊，觀看本期案例課完整視頻《青山繚繞疑無(wú)路，忽見千帆隱映來(lái)》。