近年來內(nèi)鏡診斷和治療取得了長足的進(jìn)步。內(nèi)鏡診斷旨在預(yù)測腫瘤學(xué)特征，根據(jù)內(nèi)鏡特征并區(qū)分惡性和良性腫瘤的病變。為了追求準(zhǔn)確的內(nèi)鏡診斷，需要對病變進(jìn)行詳細(xì)的檢查。這可以通過影像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查來實(shí)現(xiàn)。內(nèi)鏡下切除大腸病變有多種策略可供選擇，包括息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)和全層切除術(shù)。每一種技術(shù)都需要不同的技能，并且有不同的并發(fā)癥發(fā)生頻率。選擇合適的內(nèi)鏡治療是基于腫瘤適應(yīng)癥和技術(shù)方面的每個策略。所有內(nèi)鏡操作都需要專業(yè)知識，這是通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和適當(dāng)?shù)脑O(shè)備來實(shí)現(xiàn)的。
關(guān)鍵詞 內(nèi)鏡切除 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 結(jié)直腸癌
1、介紹
隨著新設(shè)備和新技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡診斷和治療都取得了長足的進(jìn)步。內(nèi)鏡切除術(shù)是一種使用內(nèi)鏡和內(nèi)鏡設(shè)備在直視下切除病變的手術(shù)，由于比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)鏡切除術(shù)作為一種住院時間較短的替代治療引起了人們的關(guān)注。在 20 世紀(jì) 60 年代末， Tsuneoka 和 Uchida 首次報道了使用機(jī)械切割與環(huán)形鋼絲成功內(nèi)鏡下切除 43 例胃息肉。雖然切除標(biāo)本的低取出率（ 57 %）被認(rèn)為是一個問題，但他們的報告促進(jìn)了內(nèi)鏡切除術(shù)的突破[1]。隨著電灼術(shù)的應(yīng)用，一旦息肉蒂被圈套器圈套，高頻電流就將病灶電凝。除有蒂息肉外，在病變下黏膜下層注射生理鹽水，內(nèi)鏡下可以切除無蒂、扁平、凹陷的病變，可將病灶向上提起，使之更易于圈套切除[2]。目前，內(nèi)鏡下切除術(shù)主要有3種：( 1 )息肉切除術(shù),( 2 )內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)( EMR ),( 3 )內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)( ESD )。
2、治療選擇
內(nèi)鏡診斷在決定治療策略中起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)腫瘤學(xué)和技術(shù)方面。內(nèi)鏡診斷旨在根據(jù)內(nèi)鏡特征（如大小）預(yù)測病變的腫瘤學(xué)特征，并區(qū)分惡性和良性腫瘤。內(nèi)鏡切除技術(shù)取決于內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平，每種技術(shù)需要不同的技能組合，有不同的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，決策過程應(yīng)考慮到這些技術(shù)方面。
內(nèi)鏡治療僅適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤。因此，內(nèi)鏡下切除僅適用于腺瘤或浸潤性腫瘤局限于黏膜下層的淺層（深度<1mm）[3]。癌細(xì)胞浸潤到黏膜下層較深處有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險，因此需要手術(shù)治療。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌）也可以進(jìn)行內(nèi)鏡治療。
為了追求準(zhǔn)確的內(nèi)鏡診斷，需要對結(jié)直腸病變進(jìn)行詳細(xì)的檢查。這可以通過圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查來實(shí)現(xiàn)包括NBI、BLI 、 OE和色素內(nèi)鏡（Pit Pattern診斷）等方法。標(biāo)準(zhǔn)觀察（白光圖像）在預(yù)測組織學(xué)子集方面效果較差[4]。Pit Pattern分類，也稱為工藤的分類，定義了結(jié)腸黏膜表面觀察到的每個組織學(xué)的腺管開口形態(tài)。這種分類是由工藤等發(fā)展起來的，在 1990 年引入光學(xué)變焦功能后被廣泛采用[5]。Fu等報告了一項(xiàng)前瞻性比較研究，將內(nèi)鏡診斷與非放大和放大觀察Pit Pattern與組織學(xué)診斷進(jìn)行比較，放大鏡下的 Kudo 分類用于腫瘤性和非腫瘤性病變鑒別診斷的可靠性高于非放大鏡觀察（95.6%比84.0%）[6]。Matsuda等報告了一項(xiàng)包括 4215 個病灶的前瞻性大規(guī)模研究，并證明使用改良的Pit Pattern（浸潤模式）對黏膜下深度浸潤癌的診斷敏感性為85.6%[7]，浸潤模式是一種有效的診斷方法，是確定治療策略的方法。最近， Sakamoto等比較了非放大白光內(nèi)鏡、放大 NBI 和Pit Pattern診斷的診斷性能，Pit Pattern診斷顯示更高的準(zhǔn)確性[8]。Pit Pattern可以區(qū)分惡性和良性病變，也可以預(yù)測腫瘤的浸潤程度，已被廣泛采用的金標(biāo)準(zhǔn)方法[9]。
NBI、BLI 和 OE 可突出病變的表面結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu)，有助于內(nèi)鏡鑒別診斷。只需按下按鈕即可使用，不需要使用染色劑。已經(jīng)報道了使用這些方法的一些分類，包括NICE和JNET分類[10，11]。幾項(xiàng)研究表明，鑒別腫瘤和非腫瘤或異型增生和浸潤性癌的診斷準(zhǔn)確性很高。Sano等首先報告了一項(xiàng)前瞻性比較研究，證明鑒別腫瘤和非腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為95.3%[12]。Ikematsu等證實(shí)通過使用不規(guī)則的網(wǎng)狀毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和或稀疏血管結(jié)構(gòu)，可以區(qū)分異型增生/淺表黏膜下浸潤性癌癥和深部黏膜下浸潤性癌[13]。McGill等報告了一項(xiàng)關(guān)于28項(xiàng)研究（共6280個息肉）的薈萃分析，旨在評估NBI對5 mm或以下息肉的診斷準(zhǔn)確性[14]。NBI顯示出優(yōu)異的診斷準(zhǔn)確性為0.92（95%CI 0.90~0.94）。然而，考慮到進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，很難將數(shù)據(jù)的解釋擴(kuò)展到日常實(shí)踐中。事實(shí)上，Kuiper等報告了在阿姆斯特丹綜合醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)[15]。參與該研究的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行了2000多次結(jié)腸鏡檢查，但沒有常規(guī)使用NBI。對10 mm以下息肉鑒別診斷的敏感性和特異性分別為77%和79%，19%的患者被分配了不正確的隨訪間隔。Ladabaum等也有類似的結(jié)果[16]。NBI診斷受內(nèi)鏡醫(yī)生專業(yè)知識的影響，需要培訓(xùn)才能獲得并保持高診斷準(zhǔn)確性。
1）息肉切除術(shù)
息肉切除術(shù)適用于 10mm 以下病變，特別是莖部類似蘑菇的病變。圈套器通過鉗道，然后套莖和輕輕收緊。然后，用高頻電流切割莖部（圖1）。
冷息肉切除術(shù)是不通切除無蒂的小息肉[17]，通常指直徑小于<10 mm沒有發(fā)現(xiàn)提示高度異型增生或癌的病變。主要優(yōu)點(diǎn)是安全性高和療效好。與常規(guī)活檢相同，遲發(fā)性出血的風(fēng)險為0.1%。有提示癌的特征性病變包括小葉外觀消失、凹陷、突出發(fā)紅、病灶凹陷（0 - IIc 型））應(yīng)避免使用冷息肉切除術(shù)，因不能完全切除黏膜下組織。
2）EMR
>10 mm 的病灶有更高的患癌風(fēng)險（1.6-10.2%），因此應(yīng)使用 EMR 技術(shù)進(jìn)行切除[18]。與息肉切除術(shù)相似，為了降低穿孔的風(fēng)險，在套入前將生理鹽水注入病變下的黏膜下層。將病變提升后進(jìn)行圈套和電凝（圖）?？紤]到其安全性、療效及可能性腫瘤侵犯黏膜下層， EMR 用于病灶< 20 mm 的病變[ 19 - 21 ]。
3）ESD
ESD 用于難以通過 EMR 切除整塊的病變。與 EMR 類似，在病灶周圍進(jìn)行黏膜下注射，用電刀代替圈套器切除。首先，在病灶周圍進(jìn)行黏膜切開術(shù)。然后，黏膜下層的病灶在直視下剝離（見圖）。使用 ESD 甚至可以治療以前需要手術(shù)治療的大病灶，內(nèi)鏡檢查長期預(yù)后良好[ 22, 23]。日本和其他亞洲國家報道了較高的整塊切除率（> 90 %）[ 24 , 25 ]。雖然各國之間在 ESD 技術(shù)上仍有差距，但這種高整塊切除可以進(jìn)行詳細(xì)的病理診斷。
4）內(nèi)鏡下全層切除術(shù)
近年來，內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR ）技術(shù)由于OTSC的開發(fā)被開發(fā)使用 [26]，已被證明是一種安全有效的結(jié)直腸病變切除方法。類似EMR 和切除標(biāo)本作為一個全厚度整塊標(biāo)本獲得詳細(xì)地組織病理學(xué)評估。主要缺點(diǎn)是在切除時難以評估側(cè)切緣，因?yàn)檫h(yuǎn)端附著物引起視野模糊。腹腔鏡內(nèi)鏡下聯(lián)合手術(shù)（ LECS ）也可以行全層局部切除術(shù)[ 27 , 28 ]。2008 年， Hiki 等報道了 7 例 LECS 治療胃腸道間質(zhì)瘤[27]。
由于腹腔種植腫瘤細(xì)胞的潛在風(fēng)險， LECS 主要適用于胃黏膜下腫瘤。近來LECS 技術(shù)可能是困難 ESD 病例一個很好的治療 [28]?？紤]到標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸部分切除術(shù)后良好的功能保護(hù)， LECS 可能價值有限，應(yīng)主要用于技術(shù)上有困難的 ESD 病例。困難ESD的預(yù)測因素包括：不穩(wěn)定的內(nèi)鏡操作、嚴(yán)重的黏膜下纖維化、非抬舉征和位于乙狀結(jié)腸或脾/肝曲的病變[29–33]。如果存在這些因素可能表明EFTR可能發(fā)揮作用。
什么時候應(yīng)該做分片EMR？對于浸潤深度和水平以及垂直邊緣的評估，分片EMR使組織病理學(xué)評估變得困難[40]。因此，當(dāng)懷疑癌時，應(yīng)避免分片切除。這需要詳細(xì)的術(shù)前內(nèi)鏡診斷，毫無疑問，使用放大結(jié)腸鏡進(jìn)行Pit Pattern診斷是必要的[19]?？紤]到扁平和凹陷病變（包括LST-NG的黏膜下浸潤率較高，病變>20mm的情況下，應(yīng)通過ESD進(jìn)行整塊切除[19]。另一方面，LST-G< 30 mm，無大結(jié)節(jié)（>10 mm），且無凹陷區(qū)，則黏膜下浸潤的風(fēng)險較低(3%)。Shigita等研究LST-G亞分類的臨床意義和有效性，在顆粒大小組的< 5 mm （均一型）無黏膜下浸潤（ 0 / 154 ）[41]，認(rèn)為LST-G< 30 mm ，無大結(jié)節(jié)（> 10 mm ，且無一凹陷可能是一個有利的行分片 EMR （見圖4）。然而，還需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來證實(shí)分片EMR 的適應(yīng)癥。
出血和穿孔是兩個主要的并發(fā)癥[42]。出血可能在手術(shù)時發(fā)生，也可能在數(shù)小時后延遲發(fā)生，頻率取決于病變的大小和形態(tài)。有蒂病變有較高的即時和延遲出血風(fēng)險，在以往的研究中報道為3.1- 12 %[43、44]。與 EMR 和 ESD 在無蒂病變中的遲發(fā)性出血率相比，延遲出血率很高，據(jù)報道約為0.4- 2 %[45-47]。一些薈萃分析報道， EMR 和 ESD 在延遲出血方面沒有顯著差異[39、48、49]。大出血時，應(yīng)行急診內(nèi)鏡下止血。
EMR 和 ESD 均可發(fā)生穿孔。結(jié)腸壁很薄，切除時需要小心處理。盡管在 ESD 中能夠調(diào)節(jié)切割深度，但根據(jù)目前的薈萃分析，穿孔風(fēng)險比 EMR 高 3 - 5 倍[39、48-50]。另一方面，在 EMR 過程中很難調(diào)整切割深度，因此，如果發(fā)生穿孔，它通常是大于 ESD 相關(guān)的穿孔。在大多數(shù) ESD 病例中，穿孔可以用鈦夾縫合保守治療，但可能需要緊急手術(shù)[47、51]。
息肉切除電凝綜合征是另一種并發(fā)癥，是指息肉電凝切除術(shù)后，在無明顯穿孔的情況下，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、 C -反應(yīng)蛋白升高和腹膜炎。它是由于電凝損傷的結(jié)腸黏膜和底層的肌層，導(dǎo)致穿壁燒傷并發(fā)腹膜炎，影像學(xué)研究沒有證據(jù)表明結(jié)腸穿孔，可通過藥物治療進(jìn)行保守治療。
為了提高EMR的整體R0切除率，在進(jìn)行圈套切除(預(yù)切EMR、混合EMR和ESD)之前，可以在病變周圍進(jìn)行黏膜切口。牽引裝置，如彈簧圈、橡皮圈可用于在ESD[52]期間提供牽引。此外，如果內(nèi)鏡不穩(wěn)定，ESD可以使用透明帽[53]。
選擇合適的內(nèi)鏡治療是基于腫瘤適應(yīng)癥和技術(shù)方面的每個策略。所有內(nèi)鏡檢查都需要通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和適當(dāng)?shù)脑O(shè)備獲得專門知識。一個合適的培訓(xùn)項(xiàng)目需要在一個高質(zhì)量的中心進(jìn)行培訓(xùn)，并參與學(xué)習(xí)機(jī)會，包括會議，現(xiàn)場演示和實(shí)踐課程。
