消化內(nèi)鏡超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)在食管腫瘤性疾病中的應(yīng)用
DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2022.01.021基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2016YFC1303601）作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)部通信作者：令狐恩強(qiáng)，Email：linghuenqiang@vip.sina.com【摘要】 區(qū)別于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是能夠保持解剖結(jié)構(gòu)完整的同時(shí)治愈疾病，最大程度保留人的自然生理狀態(tài)。對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的食管腫瘤性疾病，消化內(nèi)鏡超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用廣泛。本文就消化內(nèi)鏡超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)在食管腫瘤性疾病中的具體應(yīng)用和研究新進(jìn)展進(jìn)行綜述。【關(guān)鍵詞】 超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)；食管鱗癌；Barrett食管；食管腺癌；食管黏膜下腫瘤超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)（super minimally invasive
surgery，SMIS）是2016年令狐恩強(qiáng)教授提出的新概念，其具體定義為：對(duì)需要手術(shù)干預(yù)的疾病或長(zhǎng)期藥物治療效果不理想的疾病，在保留人體器官結(jié)構(gòu)完整性的基礎(chǔ)上，切除病變或祛除病灶，達(dá)到治愈疾病目的的手術(shù)［1-2］。SMIS通過(guò)自然腔道、隧道通道、多腔隙通道及穿壁通道等四條通道和數(shù)十種方法治療疾病，其理念已被世界內(nèi)鏡組織和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)接受并建立了相應(yīng)的學(xué)會(huì)組織。區(qū)別于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，SMIS最大的優(yōu)勢(shì)是能夠保持器官解剖結(jié)構(gòu)完整的同時(shí)治愈疾病，最大程度的保留人的自然生理狀態(tài)，使患者達(dá)到治愈疾病、恢復(fù)如初的理想狀態(tài)。根據(jù)WHO分類(lèi)，食管腫瘤性疾病可分為上皮性腫瘤及非上皮性腫瘤［3］。對(duì)于術(shù)前評(píng)估無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低且可能被完整切除的食管腫瘤性病變，消化內(nèi)鏡SMIS有著較為廣泛的應(yīng)用?；?span lang='EN-US'>SMIS的四條通道來(lái)分類(lèi)，消化內(nèi)鏡SMIS經(jīng)自然腔道主要指通過(guò)食管單通道完成的手術(shù)，包括：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic
mucosal resection，EMR）、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（multi-band mucosectomy，MBM）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）以及內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full—thick resection，EFTR）；而隧道通道主要包括內(nèi)鏡隧道式黏膜下剝離術(shù)（endoscopic
submucosal tunnel dissection，ESTD）及黏膜下隧道式內(nèi)鏡切除術(shù)（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）；而內(nèi)鏡聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)則屬于多腔隙雙通道SMIS［4］。目前對(duì)于消化內(nèi)鏡SMIS的適應(yīng)證、應(yīng)用及突出優(yōu)勢(shì)有了新的認(rèn)識(shí)。本文就消化內(nèi)鏡SMIS在食管腫瘤性疾病中的具體應(yīng)用和研究新進(jìn)展進(jìn)行綜述。對(duì)于食管上皮性腫瘤，消化內(nèi)鏡SMIS主要用于術(shù)前經(jīng)充分評(píng)估無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很低的早期和淺表性食管癌及癌前病變［5］。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)則與腫瘤浸潤(rùn)深度密切相關(guān)，Maes等［6］報(bào)道，在淺表性食管鱗癌中，病變累及M3（黏膜肌層）淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為1%~9%、浸潤(rùn)至SM1（黏膜下層的上1/3）及SM2（黏膜下層的中1/3）分別為8%~27%和15%~35%；而在Barrett食管和食管腺癌中，病變局限于M1（上皮層）淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)不足1%，若累及SM1及SM2則分別為1%~8%和16%~35%。鑒于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)隨浸潤(rùn)深度而增加，日本食管學(xué)會(huì)發(fā)布的指南［7］指出，腫瘤累及M1和M2（固有層）是內(nèi)鏡切除（endoscopic
resection，ER）的絕對(duì)適應(yīng)證，浸潤(rùn)至M3和SM1是ER的相對(duì)適應(yīng)證。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腫瘤病變浸潤(rùn)SM2的患者，ER術(shù)后的總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率與浸潤(rùn)至M3和SM1的患者基本一致，因而將浸潤(rùn)至SM2定義為ER的拓展適應(yīng)證，不過(guò)尚需更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步論證［8］。針對(duì)食管上皮性腫瘤的具體術(shù)式而言，消化內(nèi)鏡SMIS可細(xì)分為食管單通道的EMR、MBM、ESD以及隧道通道的ESTD。1.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）: 作為西方國(guó)家重點(diǎn)推薦的技術(shù)，EMR兼具診斷和治療的雙重功能，廣泛應(yīng)用于早期食道腫瘤的診治中，無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn)EMR還是由此發(fā)展創(chuàng)新出的一系列EMR方法，其基本原理均為黏膜下注射，使黏膜層與固有肌層分離，然后輔以圈套器、套扎器、透明帽等器械切除局部隆起的黏膜［9］。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南［10］及歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南［11］均推薦EMR作為早期巴雷特食管腺癌的一線治療方法，特別是針對(duì)<15 mm的病變。而對(duì)于直徑稍大的病變，盡管分片黏膜切除術(shù)（endoscopic
piecemeal mucosal resection，EPMR）可以達(dá)到切除病灶的目的，但是EPMR無(wú)法實(shí)現(xiàn)整塊切除，進(jìn)而影響病變準(zhǔn)確的病理學(xué)評(píng)估。我國(guó)制定的《巴雷特食管及其早期腺癌篩查與診治共識(shí)》［12］指出，對(duì)于直徑≥ 20 mm 的病灶不推薦EMR治療。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，EMR對(duì)于累及黏膜層的病變完全切除率為98%，患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為88.4%［13］。Hauge等［14］的前瞻性研究以QLQ-C30問(wèn)卷和QLQ-OG25問(wèn)卷評(píng)估生活質(zhì)量，EMR術(shù)后2年患者的生活質(zhì)量良好。這也體現(xiàn)出消化內(nèi)鏡SMIS兼顧生存率和生存質(zhì)量的突出優(yōu)勢(shì)。2.多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（MBM）: MBM最初用于食管靜脈曲張的治療，隨著近些年的發(fā)展，現(xiàn)也用于早期食管癌的內(nèi)鏡治療，其優(yōu)點(diǎn)為不需要黏膜下注射，損傷較小，可行多次黏膜切除［15］。其具體方法為：內(nèi)鏡下安裝多環(huán)黏膜套扎器，對(duì)病變組織負(fù)壓吸引后以橡皮圈套扎形成假息肉，而后以圈套器進(jìn)行高頻電切除［16］。段志英等［17］報(bào)道的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期食管癌及癌前病變，MBM與透明帽輔助下EMR的完全切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及治療成功率相近，而MBM組切除病變長(zhǎng)度、切除病變周徑大于后者（3.4 cm vs 1.95 cm，P＜0.01；33.3% vs
16.67%，P＜0.01），同時(shí)治療時(shí)間更短、治療費(fèi)用更低，顯示出MBM具有切除范圍大、治療用時(shí)短、易于掌握、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)。在另外一項(xiàng)旨在分析MBM與透明帽輔助下EMR治療早期食管癌及癌前病變臨床效果的隨機(jī)對(duì)照研究中，也得出了類(lèi)似的結(jié)論［18］。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)， MBM治療效果與ESD相當(dāng)，在內(nèi)鏡技術(shù)薄弱、醫(yī)療相對(duì)落后的地區(qū)可在一定程度上作為ESD的替代治療手段［19］。3.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）: ESD是20世紀(jì)90年代中后期自EMR的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，與EMR相比，ESD的最大優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)現(xiàn)整塊切除，從而對(duì)病變的深度和切緣進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分析［20］。其基本流程為：首先標(biāo)記病灶，黏膜下注射使病灶充分抬舉后環(huán)周切開(kāi)黏膜，黏膜下剝離完整切除病灶，最后處理創(chuàng)面血管及檢查病灶邊緣［21］。一項(xiàng)對(duì)比EMR和ESD治療淺表性食管癌療效的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ESD的整塊切除率和治愈性切除率明顯高于EMR（97.1% vs 49.3%，P＜0.001；92.3% vs 52.7%，P＜0.001），局部復(fù)發(fā)率明顯低于EMR（0.3% vs 11.5%，P＜0.001）［22］。Zhu等［23］報(bào)道了一項(xiàng)平均隨訪時(shí)間為42個(gè)月的研究，共納入了84例病理分期為T1N0M0的食管癌患者，ESD術(shù)后3年、5年的疾病特異性生存率分別為100%、90.8%。Miyamoto等［24］研究證實(shí)了ESD治療老年食管鱗癌的有效性與安全性，該回顧性研究發(fā)現(xiàn)80歲以上患者術(shù)后3年總體生存率為98%，80歲以下患者術(shù)后3年總體生存率為96%，生存結(jié)果具有可比性；而在延遲性出血、穿孔、肺炎、住院時(shí)間等方面無(wú)顯著差異。對(duì)于早期食管腺癌的治療選擇東西方學(xué)界存在明顯分歧，前文已述歐美更推崇EMR，而2020年日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布的食管癌指南［25］則推薦ESD是更優(yōu)于EMR的淺表性食管腺癌治療選擇。對(duì)于早期食管鱗癌，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南［11］推薦ESD作為首選治療，EMR可用于<10 mm的病變。Han等［26］發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，對(duì)于>20 mm的病灶，ESD的整塊切除率、完全切除率和治愈性切除率較EMR更高，復(fù)發(fā)率較EMR更低。當(dāng)然，需要注意的是ESD操作難度較高、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、未完全普及展開(kāi)，EMR也可以作為切除>20 mm食管病灶的備選方法［27］。4.內(nèi)鏡隧道式黏膜下剝離術(shù)（ESTD）: 消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)（digestive endoscopic tunnel
technique，DETT），將消化管道管壁由1層變?yōu)?span lang='EN-US'>2層，在治愈疾病的同時(shí)保證人體結(jié)構(gòu)的完整，突破了消化內(nèi)科與傳統(tǒng)外科的界限，自2009年提出以來(lái)，在SMIS的發(fā)展中起到了里程碑式的作用［28］，其中針對(duì)食管環(huán)周病變的ESTD是運(yùn)用DEET的重要術(shù)式。其基本原理是利用內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，通過(guò)該通道對(duì)黏膜層食管腫瘤性疾病進(jìn)行診療［4］。ESTD主要適用于大于食管1/3周且符合食管早癌及癌前病變內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的病變，根據(jù)病變環(huán)周程度又可細(xì)分為單隧道ESTD和雙隧道ESTD［29］。一項(xiàng)納入150例食管大面積淺表性腫瘤患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與ESD相比，ESTD剝離速度更快，該研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)術(shù)中不良時(shí)間與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)密切相關(guān)［30］。另一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究共計(jì)1 161例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，較之ESD，ESTD的整塊切除率、完全切除率更高、剝離速度更快，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率更低［31］。食管環(huán)周病變術(shù)后極易發(fā)生食管狹窄，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。既往預(yù)防狹窄主要有局部或全身應(yīng)用激素、內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張等非組織工程學(xué)的方法［32］，無(wú)法在生理功能上完全替代受損的黏膜組織，同時(shí)操作本身也可能導(dǎo)致患者不適和并發(fā)癥發(fā)生。而SMIS的治療理念即為患者實(shí)現(xiàn)“治愈疾病、恢復(fù)如初”的自然生理狀態(tài)，基于此目標(biāo)，內(nèi)鏡下自體皮片移植術(shù)預(yù)防內(nèi)鏡治療食管環(huán)周病變術(shù)后狹窄取得了確切的療效［33］，更為重要的是能夠從結(jié)構(gòu)上修復(fù)食管腔的自然形態(tài)。食管黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMTs）來(lái)源于黏膜層以下間葉組織，可起源于黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層，屬于非上皮性腫瘤，包括：平滑肌瘤、纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤等，多數(shù)為良性病變［34］。針對(duì)食管SMTs，消化內(nèi)鏡SMIS可以在保證瘤體包膜完整的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)完整切除。具體手術(shù)方法可分為食管單通道的ESE、EFTR以及借助隧道通道的STER和借助多腔隙通道的內(nèi)鏡聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)。1.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）: ESE技術(shù)衍生發(fā)展于ESD，其標(biāo)記、黏膜下注射流程與ESD一致，而后縱行切開(kāi)病變外側(cè)黏膜，逐步剝離，挖除瘤體，最后處理創(chuàng)面，觀察有無(wú)出血和穿孔［35］。王震凱等［36］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡套扎器輔助ESE對(duì)于直徑＜20 mm的SMTs較為安全有效，18例食管SMTs患者均實(shí)現(xiàn)整塊切除，術(shù)后無(wú)穿孔、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，遠(yuǎn)期隨訪均未復(fù)發(fā)。另一項(xiàng)較小樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ESE對(duì)于直徑＞30 mm的食管SMTs可實(shí)現(xiàn)完全切除，但多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)食管縱隔瘺、創(chuàng)面延遲愈合等問(wèn)題，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間［37］。根據(jù)我國(guó)2018年制定的SMTs診治專(zhuān)家共識(shí)［38］，ESE一般適用于內(nèi)鏡圈套切除困難、直徑＜20 mm的SMTs及術(shù)前檢查確定腫瘤突向腔內(nèi)直徑≥20 mm的SMTs。2.內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）: 針對(duì)食管SMTs，EFTR的適應(yīng)證主要為：起源于固有肌層、CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤突向漿膜下或部分腔外生長(zhǎng)以及直徑＞50 mm無(wú)法行STER治療［38］。根據(jù)術(shù)中暴露胸腹腔與否，EFTR又可細(xì)分為暴露EFTR和非暴露EFTR，目前暴露EFTR在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多，其具體方法為：標(biāo)記病變，切開(kāi)黏膜及黏膜下層，予“主動(dòng)穿孔”切除腫瘤連同消化道管壁全層，縫合創(chuàng)面，其中創(chuàng)面縫合是該技術(shù)的關(guān)鍵，按照創(chuàng)面大小可采取金屬夾縫合、荷包縫合或網(wǎng)膜修補(bǔ)等不同手段［39-40］。Zhang等［41］的研究發(fā)現(xiàn)，EFTR對(duì)于食管及食管胃結(jié)合部的SMTs能夠?qū)崿F(xiàn)整塊切除，6例患者置入金屬支架后，穿孔均完全愈合。另一項(xiàng)納入5例食管SMTs的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，EFTR的完全切除率為100%，所有患者均以荷包縫合成功修復(fù)食管黏膜［42］。3.黏膜下隧道式內(nèi)鏡切除術(shù)（STER）: 與ESTD一致，STER的技術(shù)基礎(chǔ)也是DEET，即利用黏膜下隧道切除固有肌層起源的食管SMTs。STER切除食管固有肌層來(lái)源腫瘤的適應(yīng)證主要是橫徑＜ 35 mm、經(jīng)超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、CT 等評(píng)估與周邊無(wú)粗大血管包繞的良性病變［29］。隨著STER技術(shù)的愈加成熟，其適應(yīng)證已不再完全局限于腫瘤橫徑＜35 mm。一項(xiàng)納入10例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，STER對(duì)于食管中下段巨大平滑肌瘤（35~140 mm）也是安全有效的， 術(shù)后至少隨訪3個(gè)月所有患者均未發(fā)現(xiàn)食管平滑肌瘤復(fù)發(fā)［43］。需要指出的是，對(duì)于體積較大的SMTs需要分塊經(jīng)口取出，必然會(huì)增加手術(shù)難度和手術(shù)操作的時(shí)間，同時(shí)會(huì)增加固有肌層損傷的可能，這有悖于消化內(nèi)鏡SMIS的初衷。陳瑤莉等［44］的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)食管固有肌層來(lái)源腫瘤， STER的手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血相比于ESE更低，同時(shí)STER具有更高的生活質(zhì)量評(píng)分。另外，Chen等［45］一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，STER和ESE對(duì)于固有肌層來(lái)源的食管SMTs療效確切，相比而言，STER的手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)更短，并發(fā)癥更低。針對(duì)食管SMTs、ESE 、EFTR及STER都存在一定的治療局限和禁忌證，因此，治療選擇要綜合考慮病變大小、位置、生長(zhǎng)方式以及內(nèi)鏡醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。4. 內(nèi)鏡聯(lián)合胸腔鏡手術(shù): 區(qū)別于以往傳統(tǒng)概念上的“雙鏡聯(lián)合手術(shù)”，自從屬的角度來(lái)看是胸腔鏡占據(jù)主導(dǎo)作用，而內(nèi)鏡則更多的扮演了定位、固定、規(guī)范操作等輔助角色［46］。消化內(nèi)鏡SMIS中的內(nèi)鏡聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)，是指通過(guò)多腔隙通道即食管腔和胸腔，發(fā)揮內(nèi)鏡和胸腔鏡的各自優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，相互配合完成的手術(shù)［4］，具體術(shù)式可分為胸腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)和內(nèi)鏡輔助胸腔鏡下切除術(shù)。胸腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)是以內(nèi)鏡切除瘤體，胸腔鏡輔助縫合創(chuàng)面，切除標(biāo)本從內(nèi)鏡取出，其優(yōu)點(diǎn)是可以降低單純內(nèi)鏡操作潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的穿孔、出血等并發(fā)癥［34，38］。與胸腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)不同，內(nèi)鏡輔助胸腔鏡下切除術(shù)先以內(nèi)鏡建立黏膜下隧道而后以胸腔鏡完成切除，標(biāo)本自胸腔鏡取出。Dong等［47］報(bào)道了利用該手術(shù)安全切除大小為80 mm×30 mm的食管平滑肌瘤，具體方法為首先以STER將腫瘤與被覆的黏膜剝離，隨后在內(nèi)鏡引導(dǎo)下采用胸腔鏡切除腫瘤與固有肌層之間殘留的連接。Oyama等［48］也報(bào)道了利用該手術(shù)切除食道巨大平滑肌瘤的個(gè)案。無(wú)論是胸腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)還是內(nèi)鏡輔助胸腔鏡下切除術(shù)，其操作本身并不破壞器官完整性，并且發(fā)揮了兩種腔鏡的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)超級(jí)微創(chuàng)“1+1＞2”的效果。可見(jiàn)消化內(nèi)鏡SMIS在食管腫瘤性疾病中有著廣泛的應(yīng)用，可以基于手術(shù)通道分類(lèi)，也可按照針對(duì)疾病的種類(lèi)加以區(qū)分（表1）。消化內(nèi)鏡SMIS區(qū)別于傳統(tǒng)的ER，并不是所有的ER均可稱(chēng)為消化內(nèi)鏡SMIS，也并不是所有的外科腔鏡手術(shù)都被排除在SMIS之外。SMIS的概念更多的是基于手術(shù)理念區(qū)別于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，避免因器官缺失及重建后結(jié)構(gòu)、環(huán)境的改變，而造成患者生活質(zhì)量的下降。因而SMIS針對(duì)食管腫瘤性疾病的治療目標(biāo)不僅局限于術(shù)后長(zhǎng)期生存和無(wú)復(fù)發(fā)，更突出的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在生活質(zhì)量和生活方式之上。在目前已發(fā)表的消化內(nèi)鏡SMIS的研究中，有一部分針對(duì)食管腫瘤性疾病與外科手術(shù)進(jìn)行了比較。對(duì)于食管上皮性腫瘤，Min等［49］的研究發(fā)現(xiàn)，在120對(duì)傾向性得分匹配隊(duì)列中，ESD組和食管切除術(shù)組的5年總體生存率、疾病特異性生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為93.9%和91.2%，100%和97.4%，92.8%和95.3%，生存結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是后者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于ESD組。Lee等［50］的研究發(fā)現(xiàn)，ESD組和食管切除術(shù)組的5年總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)明顯差異， ESD組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于后者，同時(shí)住院時(shí)間也明顯短于外科組。而在另外一項(xiàng)更大樣本的回顧性研究中，ESD組與食管切除術(shù)組的總體生存率、疾病特異性生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)明顯差異，同時(shí)ESD患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用均更低［51］?？梢?jiàn)，針對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的食管早癌，消化內(nèi)鏡SMIS與外科手術(shù)的生存結(jié)果基本一致。隨著腔鏡系統(tǒng)和手術(shù)器械的發(fā)展，外科手術(shù)由傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)也邁進(jìn)了微創(chuàng)手術(shù)的階段，微創(chuàng)手術(shù)具有應(yīng)激反應(yīng)輕、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等明顯優(yōu)勢(shì)［52］，但是無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)模式均為切除發(fā)生病變的器官，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。一項(xiàng)納入了9項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)組的總體健康狀況、軀體功能、疲勞和疼痛等指標(biāo)優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，但是這種優(yōu)勢(shì)僅體現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月短期隨訪中，在更長(zhǎng)的隨訪中兩組的上述指標(biāo)沒(méi)有明顯差異［53］。據(jù)此可見(jiàn)，微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量的對(duì)比中并沒(méi)有體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。一項(xiàng)對(duì)比ESD和外科手術(shù)治療早期巴雷特食管腺癌術(shù)后生活質(zhì)量的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，接受外科手術(shù)的患者在EORTC-OES18問(wèn)卷中有更多反流以及與飲食相關(guān)的問(wèn)題，與之對(duì)應(yīng)的是ESD患者在WOCS問(wèn)卷中更擔(dān)心腫瘤的復(fù)發(fā)［54］。而在另外一項(xiàng)采用EORTC QLQ-C30問(wèn)卷的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ESD在總體健康狀況、社會(huì)功能方面明顯高于外科手術(shù)組，同時(shí)后者在疲勞、食欲下降、經(jīng)濟(jì)影響等單項(xiàng)指標(biāo)中表現(xiàn)的更加明顯［55］。而目前尚缺乏消化內(nèi)鏡SMIS與外科手術(shù)術(shù)后生活方式的對(duì)照研究。針對(duì)食管SMTs，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，STER手術(shù)耗時(shí)短、手術(shù)費(fèi)用低，安全性優(yōu)于胸腔鏡下摘除術(shù)（video-assisted
thoracoscopic enucleation，VATE），但對(duì)于橫徑>35 mm的食管SMTs推薦選擇VATE［56］。賀德志等［57］的回顧性研究共納入97例食管固有肌層腫瘤患者，該研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于橫徑＜35 mm的腫瘤，STER與VATE完全切除率基本一致，但STER的手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于VATE；對(duì)于橫徑＞35 mm的腫瘤，VATE的完全切除率則高于STER。當(dāng)然需要指出的是，就VATE本身而言，手術(shù)僅摘除病變，不改變食管的解剖結(jié)構(gòu)，從宏觀上也屬于SMIS的理念，僅從具體術(shù)式與操作方法上區(qū)別于本文綜述的消化內(nèi)鏡SMIS，SMIS理念下具體手術(shù)的命名，應(yīng)包含“位置+疾?。ǚ制冢?span lang='EN-US'>+SMIS（術(shù)式）”諸要素［28］。以消化內(nèi)鏡SMIS中ESD治療早期食管癌舉例，該手術(shù)應(yīng)該命名為“食管早癌（T1aN0M0）經(jīng)口超級(jí)微創(chuàng)切除術(shù)”。綜上所述，消化內(nèi)鏡SMIS在食管腫瘤性疾病中有著廣泛的應(yīng)用，作為完全區(qū)別于傳統(tǒng)外科和微創(chuàng)外科以切除器官為代價(jià)的手術(shù)新模式，消化內(nèi)鏡SMIS必將在早期消化道腫瘤的治療中發(fā)揮更大作用。而對(duì)于SMIS理念，未來(lái)的應(yīng)用也不局限于消化內(nèi)鏡領(lǐng)域，在呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病以及縱隔手術(shù)中也將得到廣泛應(yīng)用，也必將成為新時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。馮建聰，柴寧莉，令狐恩強(qiáng).消化內(nèi)鏡超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)在食管腫瘤性疾病中的應(yīng)用［J/CD］.中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志， 2022， 9（1）: 45-50.
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