導(dǎo)讀
多探測器計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）伴磁共振胰膽管造影（MRCP）是用于胰膽管疾病患者的主要橫斷面成像方式。正確使用這些成像方式，并對影像學(xué)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行解釋需要良好的臨床判斷，需要胃腸病學(xué)家和放射學(xué)家密切合作。本文將根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)介紹在對疑似胰膽管疾病患者進(jìn)行影像學(xué)檢查和解釋時經(jīng)常犯的錯誤。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前癥狀性膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在手術(shù)過程中可能發(fā)生膽管損傷，發(fā)生率為0.7％，盡管很少見，但可能與嚴(yán)重的不良事件甚至死亡有關(guān)。膽管解剖結(jié)構(gòu)異?？赡軐?dǎo)致不能正確解讀圍手術(shù)期成像，其也是膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。如果沒有進(jìn)行術(shù)前MRI，或在報(bào)告MRI結(jié)果時未考慮膽管解剖結(jié)構(gòu)異常，則會增加膽管損傷和術(shù)后并發(fā)癥（如膽漏）的可能性。
有幾種膽管解剖結(jié)構(gòu)改變可能會導(dǎo)致圍手術(shù)期膽管損傷：短型膽囊管；膽囊管旋后匯入膽總管（CBD）；部分右肝管直接匯入膽囊或膽囊管；部分右肝管直接匯入CBD中（圖1）。
MRCP被認(rèn)為是術(shù)前評估膽管系統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)成像方式。最近的一項(xiàng)前瞻性研究納入了402例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，這些患者在術(shù)前接受了MRCP，MRCP幫助發(fā)現(xiàn)105例患者的解剖結(jié)構(gòu)異常（26％）。進(jìn)行多平面采集有助于發(fā)現(xiàn)MRCP圖像上的解剖結(jié)構(gòu)異常。
MRCP可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石和膽胰管狹窄。但是，膽汁是一種動態(tài)流體，會產(chǎn)生流動空隙，可能會與結(jié)石搞混，特別是在膽囊管匯入CBD的地方?？赡軙c膽結(jié)石搞混的還包括與既往括約肌切開術(shù)相關(guān)的膽管積氣（存在空氣）、碎屑、黏蛋白、膽管出血（存在血塊）、鈦夾和膽管內(nèi)腫瘤。區(qū)分結(jié)石和空氣很重要，因?yàn)榇嬖诳諝獠⒉灰欢ㄒ馕吨哂型ㄟ^經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）來進(jìn)行膽汁引流的指征。在具有挑戰(zhàn)性的情況下，同時進(jìn)行放射線評估和其他檢查方式（如CT）可以幫助縮小診斷范圍（圖2a-c）。
類似地，顯示胰膽管狹窄的圖像可能是錯誤的，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能有患者相關(guān)因素、使用的MR成像技術(shù)或術(shù)后相關(guān)因素等。提示膽管狹窄的常見假象包括“blooming偽影”（由膽囊切除術(shù)金屬鈦夾引起的磁敏感性偽影）和肝動脈“搏動偽影”。搏動偽影還會給人一種與脾動脈有關(guān)的胰管狹窄的印象（圖2d-f）。在評估可能的狹窄時，仔細(xì)檢查MRI期間獲得的軸位圖像和冠狀面圖像有助于避免誤解。
盡管大多數(shù)膽管狹窄是惡性的（只有5-25％具有良性病因），但應(yīng)考慮不必要的手術(shù)切除可能會導(dǎo)致不良事件甚至死亡。良性膽管狹窄的原因包括肝膽外科手術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷、原發(fā)性硬化性膽管炎、IgG4相關(guān)性膽管病、缺血性膽管炎、復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎、AIDS相關(guān)性膽管炎和嗜酸性粒細(xì)胞性膽管炎。了解患者的臨床情況（疼痛、體重減輕、既往內(nèi)科和外科史、實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)疾?。τ谔岣咴\斷率至關(guān)重要。
MRCP在區(qū)分良性和惡性膽管狹窄方面的特異性差別很大，為30％-98％。一般而言，良性狹窄通常邊緣平滑，而惡性狹窄則不規(guī)則、不對稱且更長（> 12mm），外部邊緣模糊。彌散性或多灶性特征主要與自身免疫或炎性原因有關(guān)。橫截面T1加權(quán)和T2加權(quán)MRI序列可提高特異性，存在相關(guān)的腫塊病變提示存在惡性病因。但是，有研究描述了類似于肝門膽管癌的腫塊型IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎，由于懷疑為惡性腫瘤，因此有可能導(dǎo)致不必要的手術(shù)（圖3）。
如前所述，膽管狹窄附近有腫塊提示惡性狹窄。然而，不存在腫塊并不總是意味著良性狹窄。實(shí)際上，膽管癌可以根據(jù)形態(tài)特征和生長方式（腫塊型、導(dǎo)管周圍浸潤型和導(dǎo)管內(nèi)生長型）分為不同的生長類型。在MR成像上，導(dǎo)管周圍浸潤型和導(dǎo)管內(nèi)生長型表現(xiàn)為單灶或多灶性膽管狹窄，伴膽管壁局部或彌漫性增厚，有或沒有造影劑增強(qiáng)，且導(dǎo)管內(nèi)息肉樣生長。這些發(fā)現(xiàn)都不具有特異性，可能與涉及膽管的多種炎癥相似（圖4）。
ERCP在膽管癌的診斷中起著重要作用，因?yàn)楣芮粌?nèi)細(xì)胞學(xué)刷檢和活檢可以確定診斷。然而，即使聯(lián)合管腔內(nèi)細(xì)胞學(xué)刷檢和活檢，ERCP的敏感度也不會超過60％，可能會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此，當(dāng)臨床特征或預(yù)后提示惡性狹窄，但管腔內(nèi)細(xì)胞學(xué)刷檢和活檢沒有發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞時，應(yīng)重復(fù)檢查或補(bǔ)充其他檢查。
自身免疫性胰腺炎（AIP）有兩種亞型：1型是IgG4相關(guān)的淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎，2型是特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎。臨床表現(xiàn)（黃疸、腹痛、體重減輕）和影像學(xué)特征（實(shí)質(zhì)局灶性增大）可能錯誤地提示存在惡性病變，并錯誤地導(dǎo)致手術(shù)。AIP的典型特征包括腺體彌漫性增大，外廓平直、失去正常胰腺的“羽毛狀”結(jié)構(gòu)而呈現(xiàn)“香腸樣”外觀，胰周少量浸潤或無浸潤，胰腺周圍包膜樣結(jié)構(gòu)，無鈣化或胰周血管無包繞。
動態(tài)對比增強(qiáng)CT或MR成像可能有助于區(qū)分局灶性AIP和胰腺腺癌。局灶性AIP和胰腺腺癌在胰腺動脈期與周圍的實(shí)質(zhì)相比均為少血供，但在門靜脈期，局灶性AIP可能顯示出一定程度的強(qiáng)化，而胰腺腺癌通常仍為低密度。MR成像可以進(jìn)一步評估胰管和膽管，AIP患者可能表現(xiàn)為不規(guī)則和多灶性狹窄以及上游輕度擴(kuò)張。
MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是一種功能性技術(shù)，基于水分子的不規(guī)則運(yùn)動來反映腫瘤組織的特征，例如細(xì)胞密度和細(xì)胞膜的完整性，其中水分子的不規(guī)則運(yùn)動會量化為表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）。胰腺腺癌會引發(fā)密集的纖維化過程，由于纖維化通常與擴(kuò)散受限有關(guān)，因此ADC值較低。同樣，由于胰腺周圍炎癥與胰腺實(shí)質(zhì)密度增加相關(guān)，AIP的ADC也較低?？梢詤^(qū)分這兩種疾病的一個特點(diǎn)是90％的AIP患者對類固醇治療產(chǎn)生了令人印象深刻的響應(yīng)，臨床特征和影像學(xué)特征均是如此（圖5）。
胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PNEN）是罕見腫瘤，約占所有胰腺腫瘤的1-3％。它們通常是邊界清楚的實(shí)體病變，由于血供豐富，CT掃描動脈期和門靜脈期呈高密度。但胰腺內(nèi)副脾（IPAS）也可能會呈現(xiàn)這些特征。副脾是一種良性疾病，指正常脾以外存在脾組織，可能位于腹部和盆腔，尸檢研究發(fā)現(xiàn)約10％的成年患者具有副脾。
IPAS最常發(fā)生于脾門附近，然后是胰尾（16.7％）。在動態(tài)研究中，有3種CT和MR征象可能有助于區(qū)分IPAS與PNEN：IPAS位于胰腺背側(cè)表面、動脈期不均勻強(qiáng)化以及與靜脈期和晚期強(qiáng)化模式與脾臟相似。類似地，如果DWI或T2加權(quán)MRI上病變與脾等信號，同樣可以提示IPAS（圖6）。
可以幫助完善診斷并避免不必要手術(shù)的進(jìn)一步檢查是99mTc硫膠體掃描、99mTc熱變性紅細(xì)胞掃描和超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下細(xì)針抽吸（FNA）。在EUS上，IPAS表現(xiàn)為低回聲或等回聲，呈圓形或橢圓形，均質(zhì)，邊界光滑清晰，回聲與脾相似，大小通常小于2 cm。FNA通常顯示異質(zhì)性淋巴細(xì)胞群、橫向薄壁血管結(jié)構(gòu)，免疫組化可見CD8陽性表達(dá)。
由于各種原因（如病變大小或灌注動力學(xué)），影像學(xué)研究可能未發(fā)現(xiàn)胰腺癌。盡管檢測> 2 cm的胰腺腺癌的敏感度約為67-100％，但對于檢測較小的腫瘤，敏感度下降至50-78％。這可能令人擔(dān)憂，因?yàn)?0％的胰腺癌在診治時小于2 cm。此外，盡管大多數(shù)胰腺腺癌表現(xiàn)為低增強(qiáng)，但在11％的病例中，胰腺腺癌與周圍實(shí)質(zhì)呈等增強(qiáng)。
在上述情況下，檢測可能依賴于次要發(fā)現(xiàn)，例如胰管擴(kuò)張、腺體萎縮和胰管突然中斷。對于沒有其他提示慢性胰腺炎的跡象的患者，如果MRCP可見部分胰管完全中斷，那么應(yīng)懷疑惡性腫瘤。如前所述，DWI可以幫助提高診斷準(zhǔn)確性。最后，針對過渡區(qū)的EUS-FNA可能有助于確定最終診斷，其敏感度、特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為87.3％、98.3％、98.5％和92.1％（圖7）。
背側(cè)胰管通常作為一個孤立的胰管通過副乳頭引流胰頭前上部胰液。大約60-70％的人群中，背側(cè)胰管和腹側(cè)胰管會融合，形成主胰管進(jìn)行引流。胚胎發(fā)育過程中背側(cè)胰管和腹側(cè)胰管融合異常，會導(dǎo)致胰管的各種先天性變異。
胰腺分裂是最常見的先天性變異，當(dāng)腹側(cè)胰管和背側(cè)胰管融合異常時就會發(fā)生。在接受ERCP的患者中胰腺分裂發(fā)生率為3-7％，在尸檢病例中發(fā)生率為9％。MRCP可以精確顯示胰管解剖結(jié)構(gòu)，還可通過靜脈內(nèi)注射促胰液素來提高胰管顯示率，因?yàn)榇僖纫核乜梢栽黾右裙軆?nèi)的液體，從而更好地顯示解剖結(jié)構(gòu)。在進(jìn)行胰腺內(nèi)鏡治療（例如慢性胰腺炎患者的胰管括約肌切開術(shù)和胰管引流）之前確定胰管解剖結(jié)構(gòu)非常重要，因?yàn)樾g(shù)前影像檢查結(jié)果有助于決定是從主乳頭進(jìn)入還是從副乳頭進(jìn)入（圖8）。
慢性胰腺炎是胰腺組織持續(xù)性的炎癥，特征是胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞。典型的形態(tài)特征包括實(shí)質(zhì)萎縮、鈣化、囊腫和胰管形態(tài)不規(guī)則（主要為胰管狹窄和擴(kuò)張）。CT和MRI均可提供準(zhǔn)確診斷，但胰管擴(kuò)張和囊腫也可見于其他胰腺疾病。
胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（IPMN）起源于胰腺導(dǎo)管上皮，是潛在的惡性腫瘤，由分泌黏蛋白的柱狀上皮細(xì)胞組成，伴有不同程度的異型增生。病變可能涉及分支胰管（分支胰管型），主胰管（主胰管型）或兩者都涉及（混合型）。主胰管型/混合型IPMN進(jìn)展為癌癥的風(fēng)險(xiǎn)與分支胰管型IPMN顯著不同。在接受了外科切除的患者中，主胰管型/混合型IPMN的浸潤性癌發(fā)生率為43％，而分支胰管型IPMN為16.5％。因此，準(zhǔn)確診斷IPMN并提供適當(dāng)?shù)墓芾矸浅Ｖ匾?/p>
MRI / MRCP是可以確定IPMN診斷的成像技術(shù)，還可確定是否存在高風(fēng)險(xiǎn)因素（壁結(jié)節(jié)、囊壁增厚、主胰管擴(kuò)張> 5mm）（圖9）。DWI可以提高對于IPMN中是否存在惡性實(shí)性成分（例如壁結(jié)節(jié)）的診斷準(zhǔn)確性，浸潤性病變的ADC較低。
腹部疼痛經(jīng)常導(dǎo)致患者急診就診。確實(shí)，伴有腹痛的急性胰腺炎是住院的主要原因之一。對于懷疑患有急性胰腺炎的患者，如果診斷存疑，應(yīng)在入院時進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。
雖然罕見，但急性內(nèi)臟靜脈血栓形成可能發(fā)生在非肝硬化患者中，并經(jīng)常與腹部感染（例如急性胰腺炎）、骨髓增生性疾病或先前存在的凝血功能障礙相關(guān)。此外，在急性內(nèi)臟靜脈血栓形成的情況下，腹痛是最常報(bào)告的癥狀。因此，對于病因不明、病情不明的腹痛患者，如果腎功能允許進(jìn)行造影注射，那么利用CT充分檢查血管結(jié)構(gòu)及其通透性非常重要（圖10）。
其他不容忽視的血管異常包括胰腺周圍假性動脈瘤，它可能是急性胰腺炎或胰腺手術(shù)的并發(fā)癥，最常見的部位是脾動脈（60％）和肝動脈（20％）。在對比增強(qiáng)CT上，假性動脈瘤表現(xiàn)為橢圓形或圓形病變，強(qiáng)化模式與腹主動脈相似。假性動脈瘤的診斷對于能否通過血管造影術(shù)迅速進(jìn)行治療至關(guān)重要，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致潛在的致命性出血。
聲明：
本文翻譯為來自柳葉新潮團(tuán)隊(duì)編輯整理，僅供學(xué)習(xí)交流。
