深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常見于下肢，是僅次于腦血管和冠狀動脈疾病的第三大血管疾病，發(fā)病率且呈逐年上升趨勢。DVT包括一系列的病理生理過程，部分患者可發(fā)展為肺栓塞（PE）、深靜脈血栓后綜合征（PTS），并最終導(dǎo)致肢體功能障礙或死亡。尤其是院內(nèi)發(fā)作的急性DVT患者常合并或繼發(fā)于別的疾病，譬如：骨科關(guān)節(jié)置換、多發(fā)創(chuàng)傷、脊柱或神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、內(nèi)科慢性病等幾乎充斥在綜合醫(yī)院的每個病房，并且有隱匿發(fā)病的特性，80％患者早期是沒有臨床癥狀的，診治不及時經(jīng)常有猝死情況出現(xiàn)，對于相關(guān)科室的醫(yī)生處理原發(fā)疾病帶來很大的心理障礙及嚴(yán)重醫(yī)療糾紛。
??近年來，隨著新型口服抗凝藥的廣泛應(yīng)用以及導(dǎo)管接觸溶栓技術(shù)日臻成熟、機械動力血栓消除裝備的有效推廣，急性DVT的治療有了長足進步。但是大量的研究結(jié)果表明無論是近期結(jié)果還是遠期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)都是不盡人意的。有效的抗凝治療的確可以抑制DVT的進展、PE的發(fā)生以及復(fù)發(fā)，有研究表明有效的抗凝治療可以減少50％的致死性PE發(fā)生。盡管如此，抗凝療法不能有效消除血栓，而持續(xù)存在的血栓會反復(fù)刺激血管壁并導(dǎo)致長期的炎性反應(yīng)，同時伴隨著血栓的機化、再通等病理生理變化過程會帶來許多對人體不利的反應(yīng)與影響。在抗凝后的肢體近端DVT患者中約33％~79％會發(fā)生PTS。PTS多表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為腿部疼痛性潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。遠端DVT患者約2％~29％發(fā)生PTS，33％患者會發(fā)生靜脈瓣膜反流，23％患者會發(fā)展為嚴(yán)重的慢性肢體靜脈功能不全（CVI）。顯然單純應(yīng)用抗凝方法治療DVT已被認(rèn)為是缺乏有效性的。且DVT后期易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）主要發(fā)生在首次發(fā)作后6~12個月，但其危害持續(xù)數(shù)年。OPTIMEV研究的3年預(yù)后分析結(jié)果表明，抗凝治療停止后，遠端DVT（n=490）患者較近端DVT者復(fù)發(fā)率低（2.7％vs.5.2％，P=0.02）。其中，年齡>50歲、無誘因的多根外周靜脈受累為遠端DVT復(fù)發(fā)的危險因素。另一研究（n=90），根據(jù)有無誘因抗凝治療周期為30d和3個月，抗凝結(jié)束后2年的預(yù)后結(jié)果提示男性、合并腫瘤有較高的VTE復(fù)發(fā)率，而血栓位置及誘發(fā)因素與VTE復(fù)發(fā)率無關(guān)，其結(jié)果顯示長期抗凝是必要的，但是長期抗凝的并發(fā)癥也是確切的。顯然急性DVT的診治并不滿意，究其原因無外以下幾點：⑴臨床診斷嚴(yán)重滯后。⑵難以達到有效抗凝。⑶血栓清除欠佳。⑷病因解除不足。因此充分利用先進的診療手段建立完整急性DVT的診療新理念是當(dāng)務(wù)之急。
1?急性DVT診斷新理念
1.1 指南推薦的診斷方法嚴(yán)重滯后
??現(xiàn)行的指南對于急性DVT的診斷仍局限于針對有癥狀、體征或有診斷需求的群體，進行彩超、CT、MRI或靜脈造影等一系列的影像學(xué)檢查來證實，即便有些中心結(jié)合血漿D－二聚體的變化進行急性DVT的早期診查也沒有形成常規(guī)。殊不知急性DVT的癥狀無非肢體疼痛與腫脹，沒有任何特異性，況且80％患者早期是沒有臨床癥狀的，臨床上常見的情況是確診的患者要么是亞急性甚至慢性期的患者，混合型廣泛血栓，要么已經(jīng)伴有嚴(yán)重的PE甚至已經(jīng)是頻危，其治療結(jié)果不佳時顯而易見的。
1.2 急性DVT高危預(yù)測與篩查
??急性DVT的發(fā)病隱匿，對于高?；颊呷后w評估并進行發(fā)病率預(yù)測已有了很多趁手的方案。常用于急性DVT早期預(yù)測的包括：Wells－DVT評估量表、RAPT－DVT評估量表、Caprini評估量表、Padua評估量表、D－二聚體、血栓彈力圖預(yù)測等。
??目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患者首次提出了RAPT評分，而后不斷被改進完善，廣泛用于臨床DVT風(fēng)險評估。一項研究中結(jié)果顯示，RAPT評分越高，DVT發(fā)生率越高。這說明RAPT評分和DVT風(fēng)險成正相關(guān)，研究進一步證實RAPT評分，可以作為臨床有效、可行的評估老年髖部骨折患者DVT風(fēng)險的方法，2013年一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究驗證該模型，根據(jù)RAPT評分表，將患者DVT結(jié)果表明：RAPT－DVT評估量表可以評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。
??Caprini血栓評估表美國西北大學(xué)學(xué)者Caprini等自1980年開始研究個人VTE風(fēng)險評估，Caprini風(fēng)險評估模型作為加權(quán)風(fēng)險分層工具，于1991年最初發(fā)布應(yīng)用于所有住院患者。通過不斷研究靜脈血栓栓塞的病理生理和風(fēng)險因素，該Caprini風(fēng)險評估模型也同時定期更新，至2005年形成了較為成熟的風(fēng)險評估模型，該量表包含一般情況、體質(zhì)量指數(shù)、VTE病史等39個危險因素，按不同因素對VTE風(fēng)險質(zhì)指數(shù)、VTE病史等39個危險因素，按不同因素對VTE風(fēng)險的影響不同，危險因素分別賦值。醫(yī)護人員可以根據(jù)患者VTE形成風(fēng)險的高低采取不同的干預(yù)措施，以降低患者的血栓發(fā)生率。2005年版的Caprini風(fēng)險評估模型已經(jīng)過廣泛性驗證，能夠在多個手術(shù)人群預(yù)測VTE發(fā)生的風(fēng)險。有研究采用Caprini風(fēng)險評估模型對ICU患者發(fā)生DVT的風(fēng)險進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取針對性護理干預(yù)結(jié)果顯示，干預(yù)后能夠促進下肢靜脈回流速度，對于中危及高危患者采取臀部抬高、早期肢體鍛煉等，從而促進靜脈回流，降低DVT的發(fā)生。2010年形成最新版的Caprini風(fēng)險評估模型，在2005年的基礎(chǔ)上做了變動，但已有研究顯示，2005版風(fēng)險評估模型能夠更加有效的進行危險分層、提供預(yù)防措施，2010版模型在廣泛推廣使用前，需要進一步有效性驗證。
??Padua預(yù)測評分表此量表是由意大利帕多瓦大學(xué)血栓栓塞中心專家Barbar等于2010年在整合Kucher模型的基礎(chǔ)上設(shè)計開發(fā)。該量表主要用于評估內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險度。Barbar運用此量表對1180例內(nèi)科患者中進行前瞻性的研究，結(jié)果顯示該量表可有效的幫助篩選低高危VTE患者，藥物預(yù)防對高?；颊哂泻軓姷谋Ｗo作用，且有很小的出血風(fēng)險。2013年哈佛大學(xué)臨床研究所用該量表在1080例住院內(nèi)科膿毒血癥患者中進行驗證，結(jié)果顯示評分與發(fā)生VTE死亡患者呈高度相關(guān)，可反映發(fā)病率和疾病嚴(yán)重程度。Padua預(yù)測評分表可對內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險進行有效分層。
??以上各種量表在實際臨床工作中應(yīng)用并不廣泛，對于預(yù)測的真實性仍存疑。實際工作中我們更強調(diào)化驗的使用。如D－二聚體檢測被證明對于靜脈血栓栓塞癥具有較高的敏感性，同時在不同人群中具有較高的陰性預(yù)測值。對于不高的患者，除外血栓形成，對于Ddimer升高的患者，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動脈夾層、外科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、骨科手術(shù)）等。對于不能解釋的Ddimer升高：⑴建議連續(xù)監(jiān)測：外科手術(shù)每天減少1/16，約16~20d回到基線。⑵連續(xù)監(jiān)測第30、90、150、210、270天D－二聚體含量決定抗凝時間。⑶D－二聚體用來監(jiān)測抗凝效果，檢驗結(jié)果正?；蚪咏Ｒ暈榭鼓行А榭鼓行?。Bosson等報道超過35％的遠端DVT患者D－二聚體水平正常，提示利用D－二聚體檢測排除遠端DVT敏感度較低。但是也有一些研究提示更高的敏感度，這也使得利用D－二聚體敏感性評估遠端DVT更為困難。一項Meta分析表明所有D－二聚體檢測方法對近端DVT的診斷均比對遠端DVT的診斷具有更高的敏感度。在評估D－二聚體診斷遠端DVT準(zhǔn)確性的研究中，參考的診斷方式是超聲檢查和下肢靜脈造影檢查。
??血栓彈力圖（TEG）作為理想的測定血液凝固功能的手段，在監(jiān)測創(chuàng)傷性凝血病和DVT形成上特異度高、敏感度強。TEG能監(jiān)測從血小板聚集、凝血、纖溶等整個動態(tài)過程，較全面地反映患者體內(nèi)的凝血功能狀態(tài)。相對于傳統(tǒng)凝血實驗，TEG能更全面、時地檢測術(shù)后高凝狀態(tài)，并且動態(tài)監(jiān)測凝血功能的變化，從而指導(dǎo)并預(yù)測血栓栓塞性并發(fā)癥。TEG能動態(tài)觀察血液體外的凝固過程，可反映體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，能較早和及時發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的變化過程，目前臨床上已用于體外循環(huán)、肝、腎移植手術(shù)等凝血功能的實時測定。高纖維蛋白原水平和血小板功能增強可縮短血液凝固時間（K時間）。凝固角（α角）為血凝塊動力學(xué)特性指標(biāo)，可反映血凝塊聚合的速率。凝血反應(yīng)時間（R時間）因血液呈高凝狀態(tài)而縮短，最大振幅（MA）受纖維蛋白原及血小板數(shù)量、質(zhì)量2個因素的影響，G為血凝塊強度，在MA確定后的同時也被確定。當(dāng)TEG的R和K時間縮短，α角、MA增大、G增強時，提示血液處于高凝狀態(tài)。有實驗顯示，兩組術(shù)后血栓彈力圖多個指標(biāo)改變，提示手術(shù)創(chuàng)傷可引起高凝；實驗終點血栓組較對照組比較，R和K時間縮短，α角、MA值、G值增加，提示血栓形成時血液的高凝狀態(tài)；因此如TEG揭示高凝狀態(tài)存在，應(yīng)在使用物理預(yù)防和藥物預(yù)防等措施上采取進一步的抗凝及監(jiān)測。TEG作為凝血檢測的篩選和補充，能夠進一步提示血液是否為高凝狀態(tài)，有利于指導(dǎo)術(shù)后抗凝及預(yù)防血栓治療。
??所以臨床綜合利用D－二聚體監(jiān)測、血栓彈力圖、彩超、造影等，能夠預(yù)測血栓形成，及早發(fā)現(xiàn)及治療急性下肢深靜脈血栓形成。
??目前我中心使用更為可靠、敏感的預(yù)測指標(biāo)：凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物－纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI－C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）。TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的一種糖蛋白，可與凝血酶相結(jié)合，最終作用于蛋白Ｃ，在機體抗凝機制中發(fā)揮重要的作用。TM主要表達于血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后引起TM的異常表達并釋放入血，因此TM是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一種標(biāo)志物。TM可促使形成活化蛋白C，VTE時內(nèi)皮受損使蛋白Ｃ活化障礙，增加血栓風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)TM具有抗凝等功能。TM與凝血酶結(jié)合后，一方面直接減弱凝血酶催化纖維蛋白原生成纖維蛋白的活性，同時也減弱凝血酶活化凝血因子V、VIII及血小板的活性；另一方面將凝血酶活化蛋白C的速度提高1000倍以上，活化的蛋白C可以使因子Va和因子VIIIa失活，從而抑制凝血反應(yīng)。
??由于產(chǎn)生的凝血酶在血液中半衰期極短，只有幾秒鐘，很快被抗凝物質(zhì)中和掉，故直接測定凝血酶非常困難，取而代之的便是檢測凝血酶和其抑制因子抗凝血酶（AT）1:1結(jié)合的凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）。TAT的產(chǎn)生直接證實了凝血系統(tǒng)的活化。t－PAIC和PIC代表纖溶系統(tǒng)活化，纖溶系統(tǒng)活化生成的產(chǎn)物是FDP和D－二聚體。在有纖維蛋白存在的情況下（血栓形成），纖維蛋白溶解系統(tǒng)被活化，其激活物t－PAIC和PIC顯著升高。本研究檢測t－PAIC和PIC，它們對血栓診斷ROC曲線下面積高于或相當(dāng)于D－二聚體，診斷率高于D－二聚體，約46.3％的患者可以得到篩選。
1.3臨床可操作急性DVT早期診斷方案
??近年來在國家衛(wèi)生管理部門的指導(dǎo)建議以及不同醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)組織的大力推廣下，各醫(yī)療機構(gòu)均開始建立本中心或區(qū)域聯(lián)合VTE防控體系，其宗旨在于利用不同的VTE高危評分系統(tǒng)進行宣教預(yù)防，以期降低VTE的發(fā)病率，但防控體系并不側(cè)重于急性DVT的診斷與治療，因此血管外科應(yīng)主導(dǎo)本中心或區(qū)域的防控體系，在有效預(yù)防的同時第一時間篩查并診斷急性DVT患者施與有效治療才能取得最佳療效。具體操作流程：⑴選擇Wells－DVT評估量表、RAPT－DVT評估量表、Caprini評估量表或Padua評估量表等其一作為本中心高危篩查標(biāo)準(zhǔn)，對本區(qū)域住院患者或社區(qū)做高危預(yù)防篩查。⑵對于高危人群采取預(yù)防措施并定期進行血漿D－二聚體用或血栓標(biāo)志物檢測。⑶血漿D－二聚體用或血栓標(biāo)志物持續(xù)升高則進行深靜脈彩超、CT、核磁等影像學(xué)診斷，如此才有可能有早期診斷的機會，而非是等待肢體嚴(yán)重腫脹或出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)癥狀才開始啟動診斷流程。
2?急性DVT治療理念的變遷
急性DVT的治療理念逐步變遷，近20年來可以說經(jīng)歷了四個階段：重視癥狀治療、控制血栓蔓延、重視血栓清除及重視病因解除。
2.1重視癥狀治療階段
??早期對DVT的治療主要集中于肢體的癥狀消除，方法較為龐雜，主要以臥床休息及中西醫(yī)藥物治療為主，以減輕肢體腫脹并降低血栓脫落風(fēng)險，并可予硫酸鎂濕敷腫脹肢體。藥物包括馬粟種子提取物，草木犀流浸液片，七葉樹科植物種子提取物等，改善靜脈功能，促進回流以減輕肢體腫脹。中醫(yī)下肢深靜脈血栓屬“股腫”的范疇，根據(jù)患者出現(xiàn)的不同癥候，進行辨證施治，是中醫(yī)治療的根本措施，各家分型各不相同。由于下肢深靜脈血栓的主要表現(xiàn)是血瘀，許多中醫(yī)藥學(xué)者采用活血化瘀通絡(luò)為主要治法。陳子勝用自擬溶栓湯（當(dāng)歸，丹參，地龍，水蛙等）治療130例DVT患者，中央型、混合型患者無一例血栓完全溶解再通，部分溶解再通率47.37％，但大多在阻塞靜脈周圍有粗大的側(cè)支靜脈形成，周圍型部分再通率88.57％，認(rèn)為活血化瘀、清熱利濕的中藥具有抗凝、促纖溶、改善血液高凝狀態(tài)及促進側(cè)支循環(huán)建立的作用。
??其他治療方法包括靜脈滴注復(fù)方丹參注射液，佩戴彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，消腫程度成為療效判斷的最佳標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)支循環(huán)建立的好壞直接影響患者預(yù)后水平，運氣差者可能會出現(xiàn)股青腫甚至肢體壞死，即便手術(shù)亦難有好預(yù)后，更有專家提出急性DVT無需治療臥床即可。以往文獻中治愈判斷的標(biāo)準(zhǔn)也多數(shù)局限于肢圍差的變化。
??2.2元有效的溶栓治療后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％時，需行球囊擴張及支架置人術(shù)來糾正潛在的靜脈形態(tài)異常，以保證靜脈回流通暢，提高遠期通暢率。無論采用何種技術(shù)，目標(biāo)都是盡可能的清除急性血栓。一旦腔內(nèi)治療完成，應(yīng)即刻行靜脈造影，評估受累靜脈流出道和流入道情況。
3?急性DVT治療新理念
3.1如何做到長期有效的抗凝
3.1.1權(quán)威指南抗凝治療要點
??抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?？鼓幬镉衅胀ǜ嗡?、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑，它們具有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥物之間相互作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無需定期監(jiān)測凝血功能等特點。有關(guān)抗凝藥物的具體運用參閱ACCP10指南，此處不再贅述。
3.1.2新型口服抗凝藥的有效抗凝檢測
??規(guī)范抗凝不等于有效抗凝，ACCP9發(fā)布以來4項新的RCT研究對比NOACs與VKA治療VTE，NOACs作為初始及長期VTE治療在有效性和安全性方面優(yōu)于VKA，因此ACCP10對于首發(fā)的不明原因DVT或PE抗凝藥物選擇首選NOACs并且不用檢測。真實世界的臨床是什么樣呢？由于NOACs的方便運用和不用檢測，亞急性期的院外患者往往不能進行有效的抗凝，非醫(yī)療性的原因居多，許多文獻也證實中斷抗凝或漏給抗凝是血栓復(fù)發(fā)的獨立因素。因此抗凝的有效檢測是必要的，而檢測凝血Xa因子是繁瑣且昂貴的，本中心重點檢測患者的D－二聚體動態(tài)變化水平，凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物－纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI－C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的較敏感的血栓標(biāo)志物以判斷抗凝的有效性。
3.1.3抗凝治療的終點
??ACCP10的指南中對于特發(fā)性或首發(fā)的不明原因DVT或PE均給予三個月或半年的時限，而抗抗凝時限的證據(jù)來自有限的臨床試驗，而美國靜脈年會的指南則更偏重于血栓清除后靜脈的管腔形態(tài)與D－二聚體值變化關(guān)聯(lián)。哪些患者在完成抗凝治療療程后還需要延長抗凝治療以避免VTE復(fù)發(fā)？現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)男性與女性相比，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險高75％，D－二聚體升高的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險是D－二聚體正?；颊叩?倍。但目前仍無法根據(jù)性別和D－二聚體判斷是否需要延長抗凝治療的具體方案。因此，ACCP10中對于推薦內(nèi)容增加了注釋:對首發(fā)的不明原因DVT或PE合并低到中度出血風(fēng)險的患者3個月抗凝治完成后，需根據(jù)性別和D－二聚體判斷是否需要延長抗凝。美國靜脈年會指南則明確指出抗凝3~6個月后根據(jù)血栓殘余與D－二聚體變化決定是否停止抗凝。同時指出停止抗凝后D－二聚體升高的繼續(xù)恢復(fù)抗凝。
??根據(jù)大量臨床筆者認(rèn)為抗凝治療終點應(yīng)完全個性化，動態(tài)判斷血栓復(fù)發(fā)的概率結(jié)合D－二聚體值變化相對容易操作，前文已詳細(xì)介紹急性DVT發(fā)病風(fēng)險評分，無論采取哪種評分模式，經(jīng)過治療患者DVT評分已處于中度風(fēng)險以下，D－二聚體正常者已完全具備停止抗凝的條件，停止抗凝后兩周內(nèi)再次升高者則恢復(fù)抗凝。近來，本中心已經(jīng)將D－二聚體動態(tài)變化水平，凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物－纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI－C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的較敏感的血栓標(biāo)志物指標(biāo)納入血栓復(fù)發(fā)評分體系，希望不久能得出更科學(xué)的抗凝起始標(biāo)準(zhǔn)。
3.2最大化血栓消除理念
??盡管抗凝治療是急性DVT的基本治療，但是單純的抗凝是不夠的，有研究報道，只有6％的患者在血栓形成10d內(nèi)單使用低分子肝素抗凝治療而消除血栓，而超過40％的患者單純抗凝治療是不夠的。前文提及單純抗凝治療后隨訪5年，PTS發(fā)生率約為20％~50％，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為5％~10％，5年后靜脈跛行發(fā)生率為40％，約15％的患者出現(xiàn)運動障礙，100％患者的生活質(zhì)量發(fā)生了不同程度的降低?！把ㄇ宄崩砟顟?yīng)運而生，有條件進行血栓消除是必須的，歷經(jīng)手術(shù)取栓、導(dǎo)管介入溶栓（CDT）階段，目前經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)（PMT）可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險小、療效好的特點。PMT利用可進行破碎、旋轉(zhuǎn)、抽吸的靜脈導(dǎo)管將血栓切碎并吸入到導(dǎo)管中，我中心目前常用的靜脈血栓切除導(dǎo)管有Aspirex導(dǎo)管和AngioJet導(dǎo)管等。目前使用的機械血栓清除裝置種類繁多，常見的裝置有如下幾類：⑴再循環(huán)式血栓清除裝置，如Amplatz血栓消融裝置；⑵流變學(xué)血栓清除裝置，如Angiojet和Oasis導(dǎo)管（Boston Scientific，Watertown，MA）；⑶碎裂式血栓清除裝置，如Rotarex血栓清除裝置（Straub Medical，Wangs，Switzerland）、PTD血栓清除裝置（ArrowInternational，Reading，PA）。
3.2.1幾款國內(nèi)外常見的PMT裝置介紹
??AngioJet導(dǎo)管利用了流體力學(xué)伯努利原理，將生理鹽水高壓注入流入腔，在導(dǎo)管尖端生理鹽水逆向轉(zhuǎn)入流出腔，由此產(chǎn)生明顯負(fù)壓，將血管內(nèi)的血栓經(jīng)導(dǎo)管尖端吸入流出腔；導(dǎo)管同時具有藥物灌注功能，可以灌注尿激酶等溶栓藥物，對于長段血栓或殘留的血栓，可經(jīng)導(dǎo)管脈沖式溶栓，以促進溶解松動的血栓顆粒排出體外。該技術(shù)可一次完成導(dǎo)管溶栓+流變吸栓，手術(shù)操作簡便、治療效率高。Straub Rotarex導(dǎo)管是一種新的血栓旋切裝裝置，是6~8F聚胺脂管，內(nèi)含不銹鋼螺圈，中心可通過導(dǎo)絲。電動驅(qū)動器通過螺旋狀不銹鋼絲使外面的圓筒旋轉(zhuǎn)，從而使導(dǎo)管頭部產(chǎn)生負(fù)壓將附近血栓吸進2個橢圓形的窗口內(nèi)，切割成碎片，由負(fù)壓將血栓通過卵圓孔吸入并打碎，經(jīng)螺旋干傳送到近端側(cè)臂，排至貯液袋，無需外加吸引裝置。EKOS系統(tǒng)由2個導(dǎo)管組成：一個是帶有側(cè)孔的外部輸注導(dǎo)管，可稀釋纖溶藥物，另一個是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導(dǎo)管。低密度超聲通過一個被稱為聲流的過程將纖溶藥物推近血栓。另外，超聲波能量可促使血凝塊纖維素從緊密結(jié)構(gòu)變?yōu)楦缮⒍嗫椎慕Y(jié)構(gòu)，便于加深纖溶藥物的滲透。EKOS使用超聲的能量打薄血栓，使更多的局部溶栓藥物滲透進入血栓。從另一個角度來說，它減少了溶栓的時間和溶栓藥物的總量，該產(chǎn)品可望對亞急性甚至慢性血栓有很好的清除作用。Angiovac導(dǎo)管具要求大血管入路（26F），還需全麻。基本原則是使用灌注回路導(dǎo)管，高流量地抽吸血液。抽吸出來的血液過濾清除血塊，然后通過回路導(dǎo)管輸回給患者。這個耗材的操作復(fù)雜，對有溶栓禁忌的大塊型PE患者有一定益處，對于下腔靜脈血栓理論上有很好的效果。Trellis振動溶栓儀的導(dǎo)管兩端帶有阻斷球囊，當(dāng)球囊充盈后可以使球囊之間的血栓與循環(huán)相隔絕，通過振動導(dǎo)絲和溶栓藥物的雙重作用，能夠起到快速溶解血栓、減少出血并發(fā)癥的目的。
3.2.2國內(nèi)外權(quán)威學(xué)會的血栓清除指南?
??ACCP10：急性廣泛近端DVT（急性髂股DVT）、良好的身體功能狀態(tài)、低出血風(fēng)險以及預(yù)期壽命≥1年，輔助PMT優(yōu)于單用CDT，可縮短治療時間。美國SVS：進一步推薦對于能走動的，靜脈功能尚可的，病程<14d的，首次發(fā)病的髂股靜脈DVT患者早期應(yīng)用血栓清除治療（2C級），并且對于髂股靜脈流出道梗阻而導(dǎo)致的肢體缺血性威脅的患者更加強烈推薦使用（1A級）[48]。建議如果條件允許，應(yīng)用藥物聯(lián)合機械的治療方案更優(yōu)于單一導(dǎo)管介入藥物溶栓，如果存在抗凝禁忌應(yīng)該選擇手術(shù)取栓治療。美國心臟聯(lián)合會指南（2015）：對于急性髂股靜脈DVT患者中篩選的出血性并發(fā)癥發(fā)生率較低的患者導(dǎo)管溶栓或藥物機械聯(lián)合溶栓作為一線治療是合乎情理的。中華醫(yī)學(xué)會血管外科2017：對于急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預(yù)期生存期多1年、出血風(fēng)險較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療。
??盡管新近結(jié)束ATTRACT的研究療效結(jié)果表明，在急性中央型（包括髂、股、腘段）深靜脈血栓形成的患者中，與單純抗凝藥物治療相比，聯(lián)合治療并不會降低PTS的發(fā)生風(fēng)險，且可能增加顯著出血的風(fēng)險，但同時聯(lián)合治療可以降低PTS的嚴(yán)重程度以及中重度PTS的發(fā)生率，且改善患者腿部疼痛癥狀的嚴(yán)重程度。許多臨床醫(yī)生仍對該項試驗的設(shè)計及結(jié)果提出很大的質(zhì)疑而對PMT未來抱有很大的希望。
3.3病因解除理念
??近年來明確髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，血栓消除后對髂靜脈狹窄可以采用球囊擴張、支架置入等方法予以解除，以利減少血栓復(fù)發(fā)、提高中遠期通暢率、減少PTS的發(fā)生已有了深入了解。歐洲放射學(xué)會CIRSE明確：髂靜脈壓迫是進展性疾病，致殘性并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)DVT有很高風(fēng)險，所以要盡早治療。無論是美國靜脈年會指南、ACCP、SVS、美國心臟聯(lián)合會均明確指出血栓清除后應(yīng)用支架植入治療髂靜脈閉塞是合乎情理的，中華醫(yī)學(xué)會血管外科2017指南也做了強烈推薦。但是由于急性DVT的特定發(fā)患者群的年輕化，比如外傷及孕產(chǎn)婦，尤其在臨床上我們看到多數(shù)孕產(chǎn)婦在血栓清除后均表現(xiàn)嚴(yán)重的髂靜脈重度狹窄或閉塞，髂靜脈支架的置入近期效果是肯定的，遠期呢？目前尚無確切數(shù)據(jù)。對于預(yù)期生存期較長的年輕患者尤其育齡期女性仍有很大的不確定因素，所以對于年輕患者的支架置入應(yīng)謹(jǐn)慎。
4?總結(jié)
盡管急性DVT的診治已取得長足進步，由于地域醫(yī)療文化及經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡，尤其是診斷理念的落后VTE的近、遠期并發(fā)癥依然較高。高危人群的VTE防治篩查理念亟需貫徹各級醫(yī)療中心甚至于社區(qū)疾病防控中心，加強物理及藥物預(yù)防措施降低發(fā)病率，提高隱匿性DVT的早期診斷率是預(yù)防致命性PE的根本途徑，按病情發(fā)展階段的主觀與客觀需求、借助于先進的醫(yī)療器材及時進行“血栓清除”是減少遠期并發(fā)癥的有效手段，適時解除DVT復(fù)發(fā)之解剖病理基礎(chǔ)很有必要，治療期應(yīng)嚴(yán)格管理、綜合治療、以期最大可能提高患者的生活質(zhì)量。
作者：劉建龍 張?zhí)N鑫
