上一講，我們介紹了核保環(huán)節(jié)的注意事項，那這一講，我們就來學(xué)習(xí)下如何在理賠時保護(hù)自己的利益。
一般來說，只要核保階段沒有違規(guī)，理賠都不會出現(xiàn)什么問題，我們先來看看，正確的理賠步驟應(yīng)該怎么走，然后我們再看，如果真的出現(xiàn)理賠糾紛，你應(yīng)該怎么處理。
先來看正常理賠時，你需要注意的要點。
首先，風(fēng)險發(fā)生時，你應(yīng)該先仔細(xì)盤一下自己都有哪些保障。
一般你的保險顧問每年都會給你拉一個保險清單，看看你有哪些保險可以用，做到心里有數(shù)，比如你之前購買了醫(yī)療險，那你就可以不用擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用了，直接住院治療就好了。
第二個要點是，注意保存好所有單據(jù)，一種是證明你風(fēng)險確實發(fā)生的單據(jù)，比如重疾險，你要保留醫(yī)院給你的確診單據(jù)，還有一種是你事后要報銷的單據(jù)，包括處方藥、住院記錄、結(jié)算單等等，這些資料都是保險公司給付理賠金的依據(jù)。
第三是你要注意，在整個理賠過程中，每個進(jìn)度都要和保險顧問及時溝通，我們在需要理賠的時候，通常不是先聯(lián)系保險公司，而是找投保時的保險顧問，他會告訴你理賠流程怎么走，還可以幫你辦一些理賠手續(xù)。
比如醫(yī)療險會幫你覆蓋社保之外的治療費(fèi)用，但如果你沒有給保險公司提交社保分割單，也就是社保到底報銷了哪些費(fèi)用的證明單據(jù)，那保險公司就會默認(rèn)社保報銷了一定比例，那它就會按照這個默認(rèn)比例來報銷剩余的部分，但如果你出具了社保分割單，那保險公司就會根據(jù)實際的社保費(fèi)用來排除。像這些你可能不了解的業(yè)務(wù)，都可以找保險顧問，讓他來幫你服務(wù)。
這是正常理賠的基本操作，比較簡單，實際上，你只要按照我前面介紹的投保方式和注意事項進(jìn)行投保，并且在核保環(huán)節(jié)做到如實告知，一般是不會出現(xiàn)理賠糾紛的。
但如果真的遇到理賠糾紛，可能的原因主要有這么幾種：
一是你在告知時有些問題沒有講清楚或者沒有如實告知；
二是保險顧問給你造成了誤導(dǎo)；
三是在理賠時，風(fēng)險事件跟合同條款不完全相符，或者說，你和保險公司都有相應(yīng)的條款支持，這些情況會導(dǎo)致投保人和保險公司在維護(hù)各自權(quán)益的時候，出現(xiàn)理賠的“灰色區(qū)間”，不能完全確定責(zé)任方，就會出現(xiàn)糾紛。
這種情況該怎么辦呢？假如你投保時每個動作都做到位了，在理賠糾紛中沒有責(zé)任或者只有小瑕疵的話，我建議你，先爭取通融賠付。就是在可賠可不賠的情況下，和保險公司協(xié)商讓他們賠給你。
一般來說，保險公司會留有一定的余地，在政府干預(yù)、社會輿論或者出于人道主義關(guān)懷等的情況下，即便不能確定責(zé)任方，保險公司也會做出最終賠付的結(jié)果。所以，你可以盡量先和保險公司溝通，在可賠可不賠的時候，保險公司有很大的幾率會賠給你。
如果協(xié)商未果，而且你確實認(rèn)為應(yīng)該賠，你再向銀保監(jiān)會投訴。
前面介紹怎么選保險公司的時候，我也提到過銀保監(jiān)會對保險公司有嚴(yán)格的監(jiān)管，不只是監(jiān)管它們的注冊流程，而且對銷售行為、矛盾糾紛、理賠服務(wù)等等都有明確的要求，還會定期發(fā)布消費(fèi)者投訴情況的通報，因為這會影響保險公司的信任度，所以保險公司會很重視客戶在銀保監(jiān)會的投訴。
如果向銀保監(jiān)會投訴還不能解決問題，你還可以提出訴訟，尋求法律保護(hù)。
一旦訴訟發(fā)生，對保險公司來說不僅要耗費(fèi)成本，更嚴(yán)重的是會引起社會的關(guān)注，有損公司形象，所以保險公司也會衡量利弊和成本。當(dāng)然，這一切都建立在你處于確實有理或者存在爭議的基礎(chǔ)上，否則對你自己的負(fù)面影響也很大。
說起訴訟，你可能會覺得，保險公司有專門的法務(wù)部門，但消費(fèi)者勢單力薄的，訴訟結(jié)果會不會對消費(fèi)者不利呢？
其實并不會，下面我就來告訴你在訴訟環(huán)節(jié)，兩個你需要注意的關(guān)鍵點，抓住這兩個關(guān)鍵點，就有可能讓結(jié)果向你傾斜。
第一個關(guān)鍵點是，注意保險合同的生效期限有沒有超過兩年。
為什么要注意這點呢？因為《保險法》里是這樣規(guī)定的，投保人故意或者因重大過失未履行如實告知的義務(wù)，影響保險公司決定是否同意承保或提高保費(fèi)時，自保險公司知道有解除事由之日起，超過30天不行使而消失；自合同成立之日起超過2年的，保險公司不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
聽完你是不是有點懵？我來解釋下，這個條款主要講了4個要點。
第一，你買保險時一定要如實告知自己真實的情況，這是前提。
第二，如果沒有如實告知，不管是故意還是過失，合同成立2年內(nèi)，保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)你有些問題沒有如實告知，有權(quán)解除合同和拒保。
第三，如果保險公司查出了問題，但在30天內(nèi)沒有做出解除和拒保的行為，以后就不能解除了。
第四，合同成立2年之后，保險公司才發(fā)現(xiàn)你當(dāng)初可能沒有如實告知，那保險公司就再不能解除合同了，即使你在簽訂合同時有瑕疵，只要承保滿2年，合同就一直有效。
請注意，我這可不是教唆你違法，這個條款可是受到法律承認(rèn)的，你可能會奇怪，一般我們的合同法都會規(guī)定，“欺詐會使合同無效”，為什么保險合同這么特殊呢？
19世紀(jì)初的時候，英國壽險市場經(jīng)常出現(xiàn)有些已經(jīng)生效幾十年的保單，在理賠時因為投保人沒如實告知而被拒賠。所以保險公司也被戲稱為“偉大的拒付者”，也因此陷入了嚴(yán)重的信任危機(jī)。
后來為了解決這個問題，1848年英國倫敦壽險公司首次應(yīng)用了不可抗辯條款，規(guī)定合同生效一定時期后，保險公司不能因為投保人誤告、漏告為理由拒賠。這個條款一推出，就極大地改善了消費(fèi)者和保險公司的關(guān)系。
這個條款也就被沿用下來，并且得到了法律的承認(rèn)和保護(hù)。
你想想也就明白了，如果不規(guī)定一個期限，假設(shè)投保人身故，那受益人根本就沒辦法說清楚投保時到底是一個什么狀況。而且，已經(jīng)生效很多年的長期合同，如果因為投保時沒有如實告知而拒賠，那個時候投、被保人已經(jīng)年老，交了那么多年保費(fèi)不說，還很難再買新保險，這些都是很不公平的。
所以，如果你遇到保險公司拒賠的時候，可以注意下你保險合同的生效時間。
說完不可抗辯條款，我們再來看你要注意的第二個關(guān)鍵點，保險公司如果找到明確支持他們可以不賠的條款，你也不一定要放棄，你可以找找有沒有支持賠償?shù)臈l款。
什么意思呢？我舉個真實案例：
有位先生給自己的新車買了一款車險，在保障期內(nèi)，他所在的城市下了大暴雨，他駕駛著投保的車在街道上，突然車熄火了，于是找保險公司報案理賠，但保險公司卻拒絕理賠，最后鬧到法庭。
保險公司拒賠的理由很充分，這種事故屬于合同約定的一項責(zé)任免除條款，“發(fā)動機(jī)進(jìn)水后導(dǎo)致發(fā)動機(jī)損壞”，不在賠償范圍內(nèi)。
但投保人也有理由，他認(rèn)為車受損的事故符合合同里約定的“因暴雨、臺風(fēng)所致車輛損失”，保險公司就應(yīng)該理賠。
也就是說，投保人和保險公司都符合合同規(guī)定，雙方都有理，那法院會怎么判呢？不用猜，最后法院一定會作出對投保人有利的判定。
為什么呢？因為保險合同的性質(zhì)屬于附和合同。
什么是附和合同？
就是一般商業(yè)合同可能是當(dāng)事人雙方通過共同協(xié)商確定的，但保險合同不一樣，用的是保險公司提供的格式條款，也就是說，在訂立保險合同的時候，你只能被動地接受或者拒絕保險公司提出的條件，選擇簽不簽字，但沒有共同協(xié)商合同的權(quán)利。
你可能會說，這不是對我們不利嗎？的確是。但恰恰是因為這一點，為了保護(hù)投保人的合法利益，法院在對保險訴訟進(jìn)行審理的時候，往往會作出有利于投保人或被保險人的判決。
甚至在《保險法》里就明文規(guī)定：對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。
你看，這就是我們常說的灰色地帶，你有道理，保險公司也有道理，但因為保險合同的這個特殊性，法院一定要更偏向于消費(fèi)者，所以，如果發(fā)生理賠糾紛，不妨注意下保險合同里有沒有支持你的相關(guān)條款。
這一講我們講了理賠。
在理賠糾紛中，正確的維權(quán)步驟是先跟保險公司協(xié)商，爭取通融賠付；再向銀保監(jiān)會投訴，要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)介入；最后向法院提出訴訟。
在訴訟前，你可以留意下，保險合同生效期限是不是已經(jīng)超過兩年，其次注意下，保險合同里有沒有支持你的相關(guān)條款。這兩點會在可賠可不賠的情況下，幫你爭取到賠償。
你聽說過哪些理賠糾紛案例，投保人和保險公司雙方是怎么解決的？
