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補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的耳聲發(fā)射測試

耳聲發(fā)射(OAE)源于機(jī)械內(nèi)耳外毛細(xì)胞的振動,是一種當(dāng)環(huán)境聲音從耳道傳到鼓膜、聽骨鏈,再進(jìn)入充滿液體的耳蝸時(shí),耳蝸的外毛細(xì)胞受到刺激,再以相反的途徑釋放到外耳道的一種音頻能量。目前臨床中應(yīng)用較多的為瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)測試,已被廣泛應(yīng)用在聽覺機(jī)制研究、聽力篩查、嬰幼兒的客觀聽功能評價(jià)、聽覺系統(tǒng)傷害性因素的動態(tài)聽力學(xué)監(jiān)測、聽覺系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷等諸多領(lǐng)域。OAE未引出并不都是內(nèi)耳疾病所致,OAE測試的前提是中耳功能良好,各類中耳疾病狀態(tài)對OAE的測量有負(fù)面影響,常見如中耳負(fù)壓及異常正壓,因此提出了補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)以在中耳鼓室導(dǎo)抗圖的峰壓下進(jìn)行耳聲發(fā)射測試的方法,希望在此類患者進(jìn)行OAE測試時(shí)可以避免中耳的影響,得到準(zhǔn)確的測試結(jié)果。

01

 補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的耳聲發(fā)射測試原理

耳聲發(fā)射(OAE)驗(yàn)證了外毛細(xì)胞已經(jīng)接收并對聲音有所反應(yīng),在聲刺激相反的途徑,外毛細(xì)胞通過耳蝸的液體,再到聽小骨和鼓膜,最后經(jīng)過耳道聲學(xué)測量,在此之中,外中耳聽力傳導(dǎo)通路上的任何一處異常都會影響OAE的測量,特別是當(dāng)中耳存在異常正壓或負(fù)壓時(shí),會降低OAE的幅度。傳統(tǒng)的耳聲發(fā)射檢測并不能排除這一干擾因素,通過運(yùn)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的耳聲發(fā)射檢測方式,在外耳道按中耳腔壓力進(jìn)行對應(yīng)補(bǔ)償,平衡外耳道與中耳腔的壓力,使得OAE可以準(zhǔn)確引出。

Markram等在測試不同外耳道壓力下的DPOAE幅度變化的研究中顯示,正常耳的最大聲順值發(fā)生在0 daPa,即鼓室圖峰壓點(diǎn)(TPP),遠(yuǎn)離正常TPP( 50 daPa~-50 daPa)便會影響OAE的測試結(jié)果。通過對患者進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢測,觀察患者的鼓室導(dǎo)抗圖的TPP值,再對患者外耳道壓力進(jìn)行調(diào)整,使中耳壓強(qiáng)與最大順度壓力相匹配,即在中耳鼓室峰壓下進(jìn)行OAE測量,外耳道此時(shí)維持的壓力即為補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)(CMEP)。

Hof等建立OAE/鼓室測量儀(GN Otometrics)實(shí)現(xiàn)這種技術(shù),該儀器放置在密封外耳道內(nèi)的探頭包括1個(gè)鼓室圖測量壓力管、2個(gè)微型揚(yáng)聲器和1個(gè)TEOAE測量靈敏麥克風(fēng),可同時(shí)進(jìn)行鼓室圖及TEOAE測試。Markram等學(xué)者則通過定制的系統(tǒng)提供刺激,該系統(tǒng)使用一種改良過并配備橄欖頭耳塞(Interacoustics BET-55)的DPOAE探頭(PATH medical GmbH,Germering,Germany),該探頭上有1個(gè)麥克風(fēng)管,2個(gè)揚(yáng)聲器管和1個(gè)調(diào)節(jié)耳道靜壓的壓力泵。Moises等[6]則著重于設(shè)計(jì)和開發(fā)了一種軟件控制的注射泵,將用于自動補(bǔ)償壓強(qiáng)。自動補(bǔ)償壓強(qiáng)的OAE測試原理大致相同,但如何將測試標(biāo)準(zhǔn)化,并應(yīng)用專業(yè)設(shè)備于臨床中還有待大數(shù)據(jù)驗(yàn)證,本文論述補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)耳聲發(fā)射測試的臨床應(yīng)用。

02

 補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的耳聲發(fā)射測試的臨床應(yīng)用

關(guān)于合作能力的影響因素不同學(xué)者從不同角度進(jìn)行了論述。游戲類型、有無教師參與、年齡、幼兒性格和興趣影響合作策略的選擇,邊緣性參與是幼兒習(xí)得合作策略的有效途徑。家庭因素、個(gè)性因素、群體因素、認(rèn)知因素影響幼兒的合作。年齡、性別、認(rèn)知發(fā)展、合作對象、任務(wù)情境等對合作影響較大。

2.1 得到最佳OAE幅度

回顧大量涉及成人與兒童OAE測試文獻(xiàn),學(xué)者們都提出了異常正壓及負(fù)壓對OAE測試的影響,根據(jù)物理學(xué)原理,在中耳病理狀況下,聲波通過中耳的傳輸主要在低頻時(shí)減少的,所以尤其會在低頻處降低OAE的幅度。如Sun等測試在正常中耳壓力(MEP)、負(fù)MEP(通過在外耳道內(nèi)施加等量的負(fù)壓來計(jì)算每只耳的中耳負(fù)壓)和補(bǔ)償MEP3種條件之下DPOAE幅度的差異。結(jié)果表明中耳負(fù)壓確實(shí)顯著降低了低頻和部分中頻的DPOAE幅度,但傾向于增加高頻的DPOAE幅度,這與Hof對兒童的研究結(jié)果一致,這種DPOAE在中高頻范圍的變化意味著中耳系統(tǒng)的多種共振。

對于中耳負(fù)壓的患者,可應(yīng)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測試來平衡外耳和中耳的壓差,并得出在中耳鼓室圖峰壓下的OAE測試結(jié)果最佳的結(jié)論。補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)后 OAE較傳統(tǒng)OAE幅度增大,補(bǔ)償壓強(qiáng)OAE幅度增幅最大的頻率在1 kHz和2 kHz,在3 kHz和4 kHz的高頻段,TEOAE振幅對壓力補(bǔ)償幾乎不敏感。中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償后的OAE測試會增加TEOAE的幅度,因?yàn)檠a(bǔ)償中耳壓強(qiáng)后導(dǎo)致鼓膜、鐙骨、砧骨聲順增加而使得OAE引出幅度增加??傮w對于中耳處于非正常范圍壓力的情況下,只要患者鼓膜沒有穿孔或損傷,且排除感音神經(jīng)性聽損,則可以改變外耳道壓力來平衡中耳壓強(qiáng),以便在OAE測試中引出最佳的OAE幅度。

2.2 提高聽力篩查通過率

OAE被廣泛用于新生兒聽力篩查,在《嬰幼兒聽力損失診斷與干預(yù)指南》中有關(guān)3歲以下患有聽力損失的嬰幼兒進(jìn)行聽力組合測試中,都提到了OAE測試,即TEOAE和DPOAE兩種,由此可以客觀評估耳蝸(外毛細(xì)胞)及外周聽功能。在臨床工作中,中耳病理的存在也會對OAE結(jié)果造成影響,并且會在永久性聽力損失的新生兒的聽力篩查中,增加其假陽性。Hof等將51名1~6歲確診存在傳導(dǎo)性聽力問題的兒童進(jìn)行組合聽力檢測后,先進(jìn)行傳統(tǒng)OAE測試,再進(jìn)行峰壓補(bǔ)償?shù)腛AE測試,峰壓補(bǔ)償下的OAE通過率有顯著提高,表明通過對外耳道加壓對提高聽力篩查通過率有幫助,而補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試的應(yīng)用可能會有效降低新生兒聽力篩查的假陽性。

但是補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE技術(shù)在普遍應(yīng)用于新生兒篩查前,還需進(jìn)一步大樣本研究,且文獻(xiàn)大多數(shù)是關(guān)于TEOAE的研究,有關(guān)DPOAE測試的數(shù)據(jù)樣本仍不夠。且在研究中發(fā)現(xiàn),部分患者由于中耳壓強(qiáng)的補(bǔ)償反而導(dǎo)致耳聲發(fā)射振幅降低,尤其是高頻4 kHz頻段,其中原因和補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE技術(shù)能否實(shí)際應(yīng)用于嬰幼兒聽力篩查中還需進(jìn)一步探討。

2.3 提高OAE的檢出率

對于中耳壓強(qiáng)為負(fù)但仍需進(jìn)行OAE檢測的患者,中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償后的OAE測試將會很有幫助。前文以及多篇文獻(xiàn)中都提到中耳病理情況會影響OAE幅度,常見的是咽鼓管功能障礙,即由中耳腔內(nèi)負(fù)氣壓引起鼓

膜收縮和聽骨鏈?zhǔn)湛s,導(dǎo)致中耳系統(tǒng)的彈性增加,從而增加系統(tǒng)的阻抗。通常超過-100 daPa的負(fù)TPP被認(rèn)為是中耳不正常標(biāo)志。

Sun等驗(yàn)證了中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償后的OAE測試新技術(shù)的應(yīng)用,可以有效提高OAE測試的幅度,從而提高檢出率。對于任何程度的負(fù)中耳壓強(qiáng)都應(yīng)該被糾正,因其都會對OAE幅度造成影響,需糾正以獲得準(zhǔn)確的OAE測試結(jié)果。Makram等也指出了補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測試可作為提高DPOAE檢測能力的工具。

兩位學(xué)者研究的不足是測試都是DPOAE,TEOAE測試未提到,而且研究是對正常中耳的成年人通過給耳道施加負(fù)壓來模擬的異常中耳壓強(qiáng),與實(shí)際中耳負(fù)壓患者的差異還需要探討。故文獻(xiàn)僅在正常中耳的成年人身上證實(shí)了補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測試可以提高檢出率,但在實(shí)際應(yīng)用中還需要大量樣本數(shù)據(jù)來支撐。

2.4 有助于病變部位的鑒別診斷

誘發(fā)性耳聲發(fā)射測試在臨床聽力損失鑒別中有作用,且因其不受傳入神經(jīng)纖維活動的影響,所以能夠?qū)?/span>其作為一種用以鑒別內(nèi)毛細(xì)胞損傷或神經(jīng)性聽力損失的手段。前面已經(jīng)提及任何中耳疾病都影響OAE的結(jié)果,對于有異常中耳壓強(qiáng)但仍需進(jìn)行OAE測試的患者,在進(jìn)行病變部位的診斷時(shí),應(yīng)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測試以得到更準(zhǔn)確的OAE結(jié)果。

目前,誘發(fā)性耳聲發(fā)射在聽神經(jīng)譜系障礙診斷中有重要作用,聽神經(jīng)譜系障礙患者ABR引不出或嚴(yán)重異常,但EOAE大多正常。但是如若該患者同時(shí)存在異常的中耳壓強(qiáng),可能導(dǎo)致OAE幅度降低甚至引不出,從而導(dǎo)致誤診,因此使用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試可獲得最佳的耳聲發(fā)射幅度,以便對病變部位進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷。包括聽神經(jīng)瘤診斷也是如此,對有異常中耳壓強(qiáng)的聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試可以更好地評價(jià)患者的耳蝸功能,對蝸后聾進(jìn)行鑒別診斷以及在術(shù)中聽功能監(jiān)測及保聽術(shù)式選擇等方面也有幫助。由此可得出在理論上中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償后的OAE測試對病變部位診斷有實(shí)際意義,但實(shí)際敏感度和準(zhǔn)確性需進(jìn)一步探討。

對于有中耳負(fù)壓的兒童來說,補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測試尤為重要,直接影響臨床醫(yī)生及聽力師的判斷。Hof指出,補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測試可迅速排除患者可能的感音神經(jīng)性聽力損失通過降低篩查假陽性可以節(jié)約大量的時(shí)間成本和衛(wèi)生資源,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度提升效益。

總之, 補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測試可以避免額外、反復(fù)的聽力檢查,包括延伸到后續(xù)臨床中的耳鼻喉科咨詢及耳鼻喉科手術(shù)中都有很大意義,由此幫助臨床醫(yī)生及聽力師快速鑒別診斷。

2.5 耳蝸毛細(xì)胞功能監(jiān)測

外耳道壓力改變和OAE測量相結(jié)合可以反應(yīng)具有頻率特異性的中耳傳輸特性和耳蝸功能。在耳蝸功能的監(jiān)測中,OAE測試可能比純音聽閾測試更為敏感地發(fā)現(xiàn)早期的噪聲性聽力損失,采用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測試可以更準(zhǔn)確、敏感地反映耳蝸損傷,并避免中耳異常壓強(qiáng)的影響;耳毒性藥物所致耳蝸損傷OAE變化早于聽力改變,耳聲發(fā)射可以作為監(jiān)測耳毒性藥物對耳蝸功能早期損害的一個(gè)敏感指標(biāo),補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試可以減少中耳壓強(qiáng)對耳蝸毛細(xì)胞監(jiān)測的影響;梅尼埃病癥狀表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)是膜迷路積水,外毛細(xì)胞可因蝸內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)功能異常,耳聲發(fā)射即可敏感地反映出異常的改變,也可應(yīng)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試;OAE在聽神經(jīng)瘤外科手術(shù)中聽力保存及保護(hù)的應(yīng)用有術(shù)前應(yīng)用、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后應(yīng)用3方面,術(shù)中應(yīng)用DPOAE監(jiān)測,能及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師反饋耳蝸功能,使聽力得以保護(hù),補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試可應(yīng)用以獲得更精準(zhǔn)的反饋;在突發(fā)性聾恢復(fù)過程中,EOAE反應(yīng)恢復(fù)較純音聽力恢復(fù)得更早,也可以利用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE動態(tài)監(jiān)測突發(fā)性耳聾的恢復(fù)過程,但需要注意鼓膜穿孔或鼓膜有損傷的突聾患者應(yīng)排除在外;耳聲發(fā)射作為耳鳴患者的一種客觀的聽力學(xué)檢測手段而被廣泛地應(yīng)用于臨床中,這里仍然可以應(yīng)用補(bǔ)償OAE測試。

林海的綜述提到DPOAE還可用于心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腦外傷、鐮狀細(xì)胞性貧血等患者的耳蝸功能監(jiān)測,這種全身性疾病患者的耳蝸功能監(jiān)測也有望運(yùn)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試技術(shù)以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。另外這種補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試在監(jiān)測和篩選耳蝸功能時(shí)如何影響OAE測量的敏感性和特異性還需要進(jìn)一步的研究。

03

 思考與展望

綜上所述,補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試在臨床應(yīng)用中可以有效排除中耳病理情況對內(nèi)耳功能的影響,但還需要進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本研究,以及中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償下對OAE測試結(jié)果中高頻下降的相關(guān)機(jī)制仍需探討。對于某些異常中耳壓強(qiáng)的患者進(jìn)行了中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償卻并沒有導(dǎo)致OAE振幅提高的現(xiàn)象,可能由于積液或鼓膜內(nèi)陷至黏連等無法有效平衡中耳壓強(qiáng),相關(guān)機(jī)制值得研究。關(guān)于補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測試的準(zhǔn)確性如何,以及有學(xué)者提出對于中耳功能異?;颊撸赏ㄟ^骨導(dǎo)來誘發(fā)并通過外耳道壓力補(bǔ)償后探測OAE結(jié)果等等方案,均有待進(jìn)一步思考和臨床驗(yàn)證。

end

邀請函

2019中國聽力語言論壇暨首屆溝通障礙康復(fù)技術(shù)博覽會將于2019年9月24至26日在濟(jì)南國際會展中心舉辦。本次論壇的主題為:“溝通、共創(chuàng)、分享”。屆時(shí),將邀請國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)、聽力學(xué)、語言學(xué)、教育康復(fù)學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域的知名專家進(jìn)行主題發(fā)言,同時(shí)就聽力學(xué)、語言學(xué)、康復(fù)教育學(xué)、溝通障礙等相關(guān)內(nèi)容設(shè)立分論壇。本次論壇旨在通過專業(yè)學(xué)術(shù)交流及高規(guī)格溝通障礙康復(fù)技術(shù)博覽會,追蹤行業(yè)內(nèi)最新研究熱點(diǎn),探討聽力語言及溝通障礙康復(fù)的未來發(fā)展方向,為廣大專業(yè)技術(shù)人員搭建學(xué)術(shù)交流平臺。

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