本文由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院郭曉彤原創(chuàng)，畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院。
隨著居民健康意識的提高、低劑量CT篩查的普及以及高分辨率CT掃描技術(shù)的發(fā)展，越來越多性質(zhì)不明的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。隨之而來，肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療對臨床醫(yī)師帶來了諸多挑戰(zhàn)。
當胸部CT報告上寫著“肺小結(jié)節(jié)”或“肺磨玻璃影”，甚至是“不除外早期肺癌、警惕肺癌”，這些字眼無疑會讓很多人聯(lián)想到談之色變的“肺癌”，繼而恐懼和焦慮的心情會讓人不知所措。因此，什么是肺磨玻璃影，肺磨玻璃影是否就是肺癌，發(fā)現(xiàn)后該怎么辦？是不是一定要手術(shù)切除？希望這篇科普文章可以對您心中的疑問做出合理的解答。
一、首先什么是肺結(jié)節(jié)
肺結(jié)節(jié)其實是醫(yī)學(xué)上一類肺影像學(xué)表現(xiàn)的統(tǒng)稱。其中最常見也是最重要的當屬肺磨玻璃影（GGO，ground glass opacity）。GGO在胸部CT表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影 / 圓形結(jié)節(jié)，樣子像磨砂玻璃或者云朵的密度一樣，所以叫磨玻璃影。（如下圖紅箭頭所示）
圖一 肺磨玻璃影
肺磨玻璃影根據(jù)成分、部位、時間上的不同表現(xiàn)又可以分為：1、單純性與混合性GGO。2、局限性與彌漫性GGO。3、持續(xù)性與一過性GGO。
1、單純性與混合性GGO
單純性或者完全性GGO是指病灶內(nèi)無實性成分的病灶，在影像學(xué)上表現(xiàn)為完全的均勻的云霧狀結(jié)節(jié)。而混合性GGO則是含有部分實性組織成分的病灶，類似荷包蛋狀。
圖二 單純性與混合性GGO影像學(xué)表現(xiàn)對比
2、局限性與彌漫性GGO
局限性與彌漫性GGO是因病灶范圍大小的不同而劃分，局限性GGO的病灶僅表現(xiàn)為一個或多個結(jié)節(jié)，而彌漫性GGO表現(xiàn)為大片狀磨玻璃影。
3、持續(xù)性與一過性GGO
一過性GGO指新發(fā)現(xiàn)的病灶絕大部分（40%-70%），治不治療，均可自行消失。消失的時間一般在三個月以內(nèi)，極少數(shù)甚至可以半年后才消失。而持續(xù)性GGO表現(xiàn)為持續(xù)存在半年及以上，定期復(fù)查不消失。
圖四 間隔3個月復(fù)查后同一位置GGO消失
二、GGO與肺癌的關(guān)系
并不是所有的GGO都是肺癌的表現(xiàn)。但是有以下幾點表現(xiàn)的GGO應(yīng)當警惕肺癌，及時找專業(yè)的胸外科醫(yī)生就診。
1、病灶直徑大于8mm。病灶直徑越大其為惡性的可能性也越大，當直徑大于8mm時惡性明顯多于良性。
2、內(nèi)部成分。含有實性組織成分的病灶惡性可能性更高，實性成分越多惡性可能性越大。
3、病灶形態(tài)。空泡型GGO、有分葉或毛刺、胸膜凹陷、血管集束及支氣管充氣等征象時惡性可能性大。
4、在定期復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大、顏色變實、實性成分增多（影像學(xué)表現(xiàn)為密度增加）要高度懷疑肺癌。
圖五 惡性病灶影像學(xué)表現(xiàn)
良性GGO的幾種表現(xiàn)：多數(shù)彌漫性GGO（肺炎、肺水腫、肺出血、肺泡蛋白沉積癥），肺馬賽克灌注，隱球菌感染，結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺疾病等。
三、發(fā)現(xiàn)了GGO怎么辦
肺癌的發(fā)展是漸進性的，典型的肺癌是有自身的演化邏輯的：先慢后快。首先是不典型腺瘤樣增生（AAH）——然后是原位癌（AIS）——再接著是微浸潤癌（MIA）——最后是浸潤性癌。從AAH發(fā)展到MIA可能需要10年時間，這期間腫瘤的生長是極其緩慢的，理論上是不會有轉(zhuǎn)移的。而AIS或者MIA的倍增時間（請注意，這里指的倍增是體積倍增，要知道體積倍增是直徑的倍增8倍）一般要超過2年。
圖六 由左到右依次為非典型腺瘤樣增生，原位腺癌，微浸潤癌，貼壁生長為主的腺癌
因此當我們發(fā)現(xiàn)了GGO，若因其形態(tài)太小，無典型惡性表現(xiàn)時，需定期隨訪復(fù)查。一般來說，首次發(fā)現(xiàn)GGO，無論大小，都要3個月后做薄層CT掃描進行復(fù)查，而復(fù)查后直徑<8 mm的GGO 可以 6～12個月隨訪一次胸部 CT 平掃；若已經(jīng)> 8 mm ，或隨訪有增大趨勢、實性成分增多或出現(xiàn)上述的惡性征象時，需及早手術(shù)治療。此外GGO 位置、是否有家族史以及患者的社會和心理因素也是我們外科醫(yī)生術(shù)前需要考慮的重要指標。
四、GGO的手術(shù)治療
當出現(xiàn)GGO有惡性傾向的發(fā)展時，及時手術(shù)治療是首選。手術(shù)既可以明確病灶的良惡性，又可以在確診肺癌時給與及時的治療。此時的病灶太小，太早期，有些肺癌的術(shù)前檢查一般不常規(guī)推薦。例如PET/CT檢查，GGO病變一般 SUV 攝取值較低，PET/CT 檢查對它的價值有限，一般不推薦；增強CT，對于所有純GGO，一般不需要做CT增強掃描；但病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可以行胸部 CT 增強掃描；氣管鏡、骨掃描檢查，純GGO，術(shù)前氣管鏡以及骨掃描等檢查的陽性率低，一般不必做太多相應(yīng)的檢查。
現(xiàn)如今，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為肺GGO、早期肺癌的首選治療方式。切口選擇包括單孔胸腔鏡、多孔胸腔鏡、劍突下胸腔鏡以及機器人手術(shù)等等。術(shù)式的選擇包括肺葉切除，楔形切除，肺段切除，亞肺段切除等等，主要根據(jù)患者的病灶大小、位置以及結(jié)節(jié)多少來決定需要實施的手術(shù)方式，但外科醫(yī)生的技術(shù)能力以及經(jīng)驗等因素也決定了手術(shù)的切除范圍，目前國內(nèi)外提倡術(shù)前CT三維重建、精準定位與個體化施治相結(jié)合的治療原則。
1、三維重建技術(shù)有助于亞肺葉切除手術(shù)
亞肺葉切除手術(shù)包括肺楔形切除、肺段切除和亞肺段切除，亞肺葉切除的體積僅僅占整個肺葉的1/3至1/5，其優(yōu)點是既可以根治性切除早期肺癌、肺GGO，又可以盡可能多的保留肺功能，目前在世界范圍內(nèi)得到廣泛認可與開展，特別適合于年老體弱、肺功能欠佳以及多發(fā)肺結(jié)節(jié)的患者。
CT圖像的三維重建技術(shù)是對平面軸位圖像的補充和擴展，從不同方位及空間，立體顯示病變及病變與周圍組織的關(guān)系，對疾病診斷和定位發(fā)揮著重要作用。根據(jù)不同病情的需要，三維重建技術(shù)又可分為多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、表面遮蓋（SSD）、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MINIP)、仿真內(nèi)鏡(VE)、容積漫游成像（VR）這幾種成像技術(shù)。通過這種無創(chuàng)的顯示技術(shù)，可以使得手術(shù)更加精準。
圖七 三維重建下的肺結(jié)節(jié)與周圍支氣管及動靜脈的關(guān)系
2、肺結(jié)節(jié)的術(shù)前術(shù)中定位方式
術(shù)前定位有CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺亞甲藍注射、放置微彈簧圈、Hook-Wire 定位、放射性示蹤劑注射；經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)注入染色標志物或微彈簧圈等（費用貴）。術(shù)中定位有術(shù)中胸腔鏡 B 超探頭定位、術(shù)中CT定位。但是術(shù)前定位存在許多缺點如定位不準確、移位、出現(xiàn)血氣胸等并發(fā)癥，尚需密切注意并需進一步研究完善。
圖八 CT引導(dǎo)下鉤針（Hookwire）定位
圖九 CT引導(dǎo)下彈簧圈（Microcoil）定位
3、多個GGO的手術(shù)治療
臨床上還有許多患者會遇到同時發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)多發(fā) GGO 病變。有些患者是一個主病灶，伴有多個小 GGO ，其實只需要切除這個主病灶，其他小 GGO 不成氣候，可以隨訪。還有些病人是多個主病灶，分布在不同的位置，這種情況下，可以采用同期或分期手術(shù)的方式，可以一次或者分次解決所有主病灶，微小病灶可以繼續(xù)觀察。
4、術(shù)后復(fù)查問題
GGO的術(shù)后復(fù)查跟常規(guī)肺癌類似，只是不用頻繁做骨掃描及頭顱磁共振。
五、GGO術(shù)后需要放化療嗎
多數(shù) GGO 影患者術(shù)后病理提示是早期肺癌，并不需要化療和放療。只有極少數(shù)的混合性 GGO 如果病灶直徑很大，或者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才需要化療。 目前研究還沒有證實靶向治療對于 GGO 患者有益，因此不建議多發(fā)或者小GGO患者進行靶向藥物治療。
最后總結(jié)，彌漫性GGO一般都是良性病變，只有一部分局限性GGO為惡性病變。病變特別小時，只需要隨訪，平時注意增強體質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)GGO變大或有其他惡性表現(xiàn)時，也不必太過緊張，多數(shù)早期肺癌通過微創(chuàng)手術(shù)能夠根治它。所以發(fā)現(xiàn)GGO不要怕，要放松心態(tài)，積極配合醫(yī)生。祝您早日康復(fù)。
