詹仁雅教授
今天為大家分享的是《貝朗時間》第六期，由浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任詹仁雅教授帶來的病例分享：熒光造影輔助下組合夾閉技術(shù)在大腦中動脈瘤治療中的應(yīng)用，歡迎閱讀、分享！
熒光造影輔助組合夾閉技術(shù)治療大腦中動脈瘤病例一
熒光造影輔助組合夾閉技術(shù)治療大腦中動脈瘤病例二
作者介紹
詹仁雅
浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。 浙江省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)外科分會主任委員、浙江省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會候任主任委員、中國抗癌協(xié)會浙江省神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會主任委員。
從事神經(jīng)外科臨床工作30余年，是浙江省神經(jīng)外科學(xué)科的領(lǐng)軍人物之一。擅長顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病、脊髓腫瘤以及功能神經(jīng)外科疾病的診治。研究方向為腦血管病的顯微手術(shù)治療和發(fā)病機制研究。2013年12月帶領(lǐng)神經(jīng)外科團(tuán)隊被評為國家臨床重點?？啤?014年因在腦血管病和神經(jīng)外科重癥搶救技術(shù)上的貢獻(xiàn)，獲得國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)師的最高榮譽——王忠誠神經(jīng)外科年度學(xué)術(shù)成就獎。
主持國家級課題10余項，獲國家及省部級獎項5項。指導(dǎo)博士研究生12名，碩士研究生38名。在《CerebrovascularDiseases》、《Acta Neurochirigica》、《中華神經(jīng)外科雜志》、《浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）》等雜志共發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。主譯著作《神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)圖譜》。1998年及2001年兩度赴德國基爾大學(xué)行學(xué)者訪問。
病例一
熒光造影輔助組合夾閉技術(shù)治療大腦中動脈瘤病例一
（長按并識別二維碼即可觀看手術(shù)視頻）
1. 臨床表現(xiàn)
患者男性，47歲，因“突發(fā)頭痛5天”入院。入院查體：神志清，精神可，頸抵抗陽性，Hunt-hess分級II級，雙瞳等大等圓約2.5mm，光反靈敏，額紋及鼻唇溝對稱，心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛反跳痛，四肢肌力V級，肌張力無亢減，病理征陰性。
2. 輔助檢查
頭顱CT平掃：左側(cè)側(cè)裂池及鞍上池蛛網(wǎng)膜下腔出血。（圖1A）
頭顱CTA：左側(cè)大腦中動脈動脈瘤。（圖1B,C）
圖1. 患者入院后行頭顱CT和CTA檢查結(jié)果提示左側(cè)大腦中動脈瘤。(A)術(shù)前頭顱CT平掃提示左側(cè)側(cè)裂池蛛血；(B)術(shù)前頭顱CTA增強原始片提示左側(cè)側(cè)裂池團(tuán)狀異常高密度影；(C)術(shù)前頭顱CTA三維重建片提示左側(cè)大腦中動脈分叉部（主干和顳前動脈分叉部）大動脈瘤（約8mm）。
3. 治療
術(shù)前評估
患者頭痛明顯且逐漸加劇，考慮與蛛血刺激及血管痙攣相關(guān)。目前起病已有5天，神志意識清楚，H-H分級II級，頸抵抗陽性，考慮排除手術(shù)禁忌后需急診行手術(shù)治療。術(shù)前頭顱CTA提示左側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，瘤頸寬，瘤體大，分支血管從瘤頸部發(fā)出，需在夾閉動脈瘤時注意保護(hù)各分支血管。
手術(shù)簡要經(jīng)過
取左側(cè)翼點手術(shù)入路，顯微鏡下沿左側(cè)外側(cè)裂向深部探查，于M1末端分叉部探查見動脈瘤，大小約7*8mm，瘤頸寬約6mm，朝向外上方，予周圍粘連分離并充分暴露動脈瘤頸后，予臨時動脈瘤夾夾閉大腦中動脈M1段（圖1A），動脈瘤頸予754動脈瘤夾一枚夾閉后（圖1B），熒光造影確認(rèn)瘤腔內(nèi)無熒光顯影，但是探查見瘤頸仍有部分殘留（圖1C，D），遂予720迷你動脈瘤夾一枚完整夾閉殘余瘤頸（圖1E），再次熒光造影確認(rèn)動脈瘤夾閉完全，載瘤血管及分支血管熒光顯影良好（圖1F）。
圖2. 患者手術(shù)中動脈瘤夾閉及分支血管保留情況。（A）探查并分離動脈瘤周圍粘連后充分暴露動脈瘤頸，予臨時動脈瘤夾夾閉大腦中動脈M1段；（B）嘗試予754動脈瘤夾一枚完整夾閉動脈瘤；（C）熒光造影確認(rèn)瘤腔內(nèi)無熒光顯影，但是探查見瘤頸仍有部分殘留；（D）顯微鏡下見動脈瘤殘留瘤頸，嘗試予720迷你動脈瘤夾組合夾閉；（E）予組合夾閉后，顯微鏡下探查見動脈瘤夾閉完全，載瘤血管及各分支保留完好；（F）熒光造影確認(rèn)動脈瘤夾閉完全，瘤腔內(nèi)無熒光顯影，載瘤血管及各分支顯影良好；（G）組合夾閉技術(shù)示意圖。
4. 術(shù)后及隨訪
患者術(shù)后神志意識清楚，頭痛較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，四肢肌力及活動良好，頭部切口愈合良好。術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示局部未見缺血梗塞及挫傷出血灶。術(shù)后3月我院復(fù)查全腦DSA提示動脈瘤夾閉完全，未見殘留復(fù)發(fā)，載瘤血管及各分支血管通暢（圖3A，B）。
圖3. 患者手術(shù)后復(fù)查全腦DSA情況。3D-DSA提示動脈瘤完全夾閉，瘤夾位置理想，M1載瘤血管及分叉部顳前動脈和M2主干血流通暢。
病例二
熒光造影輔助組合夾閉技術(shù)治療大腦中動脈瘤病例二
1. 臨床表現(xiàn)
患者男性，54歲，因“突發(fā)頭痛頭暈10小時”入院。入院查體：神志清，精神可，頸抵抗陽性，Hunt-Hess分級II級，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，光反靈敏，聽力粗測有下降，額紋鼻唇溝對稱，口角無歪斜，心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛反跳痛；四肢肌力Ⅴ級，肌張力無亢減，雙側(cè)巴氏征陰性。
2. 輔助檢查
頭顱CT平掃：雙側(cè)側(cè)裂池，鞍上池，環(huán)池，縱裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血。（圖4A）
頭顱CTA：右側(cè)大腦中動脈動脈瘤。（圖4B,C）
圖4. 患者入院后行頭顱CT和CTA檢查結(jié)果提示右側(cè)大腦中動脈瘤。(A)術(shù)前頭顱CT平掃提示雙側(cè)側(cè)裂池，鞍上池，環(huán)池，縱裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血；(B)術(shù)前頭顱CTA增強原始片提示右側(cè)側(cè)裂池團(tuán)狀異常高密度影；(C)術(shù)前頭顱CTA三維重建片提示右側(cè)大腦中動脈分叉部（主干和顳前動脈分叉部）大動脈瘤（約10mm）。
3. 治療
術(shù)前評估
患者急性起病，頭痛明顯，考慮與彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激相關(guān)。目前神志意識清楚，H-H分級II級，頸抵抗陽性，考慮排除手術(shù)禁忌后需急診行手術(shù)治療。術(shù)前頭顱CTA提示右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，瘤頸寬，瘤體大，分支血管被動脈瘤頸包繞，需在夾閉動脈瘤時重塑血管形態(tài)并保護(hù)各分支血管。
手術(shù)簡要經(jīng)過
取右側(cè)翼點手術(shù)入路，顯微鏡下沿右側(cè)外側(cè)裂向深部探查，于M1末端分叉部探查見動脈瘤，大小約10*8mm，瘤頸寬約7mm，朝向外下方，予周圍粘連分離并充分暴露動脈瘤頸后，予臨時動脈瘤夾夾閉大腦中動脈M1段（圖1A），動脈瘤頸予750動脈瘤夾一枚夾閉后（圖1B），熒光造影確認(rèn)瘤腔內(nèi)無熒光顯影，但是探查見一分支血管無熒光顯影（圖1C），遂予調(diào)整動脈瘤夾位置和角度，夾子稍外移，此時瘤頸部分殘留（圖1D），再予740，720動脈瘤夾兩枚完整夾閉動脈瘤殘余瘤頸（圖1E，F(xiàn)），探查見瘤頸無殘留，載瘤血管及分支血管完整（圖1F），再次熒光造影確認(rèn)動脈瘤夾閉完全，載瘤血管及兩分支血管顯影良好（圖1G）。
圖5. 患者手術(shù)中動脈瘤夾閉及分支血管保留情況。（A）探查并分離動脈瘤周圍粘連后充分暴露動脈瘤頸，予臨時動脈瘤夾夾閉大腦中動脈M1段；（B）嘗試予750動脈瘤夾一枚完整夾閉動脈瘤；（C）熒光造影確認(rèn)瘤腔內(nèi)無熒光顯影，但是探查見一分支血管無熒光顯影；（D）顯微鏡下調(diào)整動脈瘤夾位置和角度，夾子稍外移，此時瘤頸部分殘留；（E）再予740動脈瘤夾一枚夾閉動脈瘤殘余瘤頸，瘤頸仍少量殘留；（F）最后予720迷你夾一枚完整夾閉少量殘留瘤頸；（G）熒光造影確認(rèn)動脈瘤夾閉完全，瘤腔內(nèi)無熒光顯影，載瘤血管及各分支顯影良好；（H）組合夾閉技術(shù)示意圖。
4. 術(shù)后及隨訪
患者術(shù)后神志意識清楚，無明顯頭痛頭暈，四肢肌力及活動良好，頭部切口愈合良好。術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示局部未見缺血梗塞及挫傷出血灶。術(shù)后1月我院復(fù)查全腦DSA提示動脈瘤夾閉完全，未見殘留復(fù)發(fā)，載瘤血管及各分支血管通暢（圖6）。
圖6. 患者手術(shù)后復(fù)查全腦DSA情況。3D-DSA提示動脈瘤完全夾閉，瘤夾位置理想，M1載瘤血管及分叉部顳前動脈和M2主干血流通暢。
討論
目前對于顱內(nèi)動脈瘤的治療方法主要有兩種：開顱手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞，而對于大腦中動脈動脈瘤，常常是分支血管較多，瘤頸較寬，復(fù)雜的血管分布和血流走行給我們的臨床工作帶來很大的挑戰(zhàn)。
一方面，由于其位置相對比較表淺，主要位于側(cè)裂池內(nèi)，手術(shù)容易操作；另一方面，由于MCA動脈瘤容易伴發(fā)腦內(nèi)血腫，手術(shù)在直視下夾閉動脈瘤的同時，能清除血腫對腦組織的繼發(fā)損害；同時，依據(jù)患者術(shù)前病情及術(shù)中顱內(nèi)壓力情況，手術(shù)時還可加行腦室外引流，顱內(nèi)壓監(jiān)測和去骨瓣減壓等一系列措施使病情得到更有效的控制。
因此，對于MCA動脈瘤，尤其是H-H分級較高（III級及以上）的破裂出血病例，手術(shù)夾閉已成為首選的治療方案，其圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后長期隨訪結(jié)果均較為理想。
MCA動脈瘤的手術(shù)方式主要有單純夾閉，組合夾閉和動脈瘤搭橋術(shù)，各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥，優(yōu)缺點各不相同。當(dāng)動脈瘤瘤體較小，瘤頸較窄，分支血管較少時，一枚動脈瘤夾單純夾閉即能很好解決問題；當(dāng)動脈瘤瘤體較大，瘤頸較寬，分支血管較多時，往往需要多枚動脈瘤夾組合夾閉來重建血管形態(tài)并夾閉動脈瘤；而當(dāng)動脈瘤非常大，載瘤血管和各分支血管都包繞于動脈瘤體上時，動脈瘤的夾閉和血流重建就顯得尤為困難，需要結(jié)合搭橋技術(shù)來重建血運，其中最常采用的就是顳淺動脈-大腦中動脈（STA-MCA）搭橋術(shù)。
近年來，隨著顯微手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)設(shè)備的更新，我們可以采用高清顯微鏡、熒光造影、3D-CTA、3D-DSA、術(shù)中導(dǎo)航、神經(jīng)電生理等多項技術(shù)為動脈瘤手術(shù)保駕護(hù)航，使圍手術(shù)期發(fā)生動脈瘤破裂出血，無法夾閉，瘤頸殘留，載瘤血管狹窄甚至閉塞的并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。而吲哚菁綠熒光造影在腦血管病手術(shù)中的廣泛應(yīng)用和推廣，無疑是起到了至關(guān)重要的作用。
圖7. 顯示吲哚菁綠（ICG）的吸收波長和熒光波長都在近紅外區(qū)域
吲哚菁綠（ICG）是一種近紅外激發(fā)熒光的三碳箐燃料。1956年，ICG經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于肝功能和心臟循環(huán)功能檢測。1975年ICG被批準(zhǔn)用于眼底血管造影。直至2002年，F(xiàn)DA才批準(zhǔn)將ICG用于術(shù)中腦血管造影的臨床實驗。2003年Raabe等首次報道應(yīng)用該項技術(shù)于腦動脈瘤手術(shù)中。ICG的吸收峰和發(fā)射峰分別是805和835納米。靜脈注射后1-2s幾乎全部同球蛋白結(jié)合，在人體內(nèi)由肝臟排泄，不能被小腸吸收代謝，半衰期為3-4min，可以在15min后反復(fù)使用。由于ICG在血液中的最大吸收波長和最大熒光波長都在近紅外區(qū)域，因此，利用具有紅外光的顯微鏡可以清晰的觀察到腦血管的圖像。
在大腦中動脈稍復(fù)雜的動脈瘤病例中，由于動脈瘤頸較寬，分支血管較多，為了完整夾閉動脈瘤，使用一枚動脈瘤夾單純夾閉動脈瘤時，很難做到完全夾閉的同時保證所有分支血管的血流通暢。事實證明，采用多個不同類型動脈瘤夾的組合夾閉技術(shù)，更有利于該類病例。同時結(jié)合ICG熒光造影，手術(shù)醫(yī)生可以在動脈瘤夾閉前后觀察動脈瘤和載瘤血管的熒光顯影情況，當(dāng)有部分瘤頸殘留，可予迷你夾夾閉殘留瘤頸，當(dāng)有載瘤血管分支閉塞，可予動脈瘤夾位置和角度調(diào)整后再次造影確認(rèn)分支血管重新開通，并對殘留部分的動脈瘤頸再做夾閉處理。
因此，在術(shù)中熒光造影技術(shù)的輔助下，我們采用組合夾閉技術(shù)處理大腦中動脈稍復(fù)雜的動脈瘤時，可以更安全有效地實現(xiàn)動脈瘤完整夾閉，同時又能使載瘤血管及各分支動脈保留完好，使神經(jīng)外科處理該類疾病的致殘率和致死率較以往大幅度降低，患者的臨床預(yù)后及長期隨訪結(jié)果更為理想。
