近日，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心臟外科林雷主任團(tuán)隊在胸痛中心、麻醉科、手術(shù)室、放射科、超聲診斷科、輸血科等部門的通力協(xié)作下，首次開展“分支型主動脈覆膜支架”治療胸主動脈夾層，也是上海全市第六例。
近年來，胸主動脈夾層（也被稱為胸主動脈夾層動脈瘤）在臨床的發(fā)病率顯著上升，由于這類疾病有致命危險，因此及早識別、及時治療才能挽救生命。
（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心臟外科主任、主任醫(yī)師林雷）
什么是胸主動脈夾層
胸主動脈夾層是怎么回事？復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心臟外科主任、主任醫(yī)師林雷介紹，這還要從主動脈的解剖結(jié)構(gòu)說起。主動脈是人體內(nèi)最粗大的動脈管，這條大血管就像河流一樣，主流段從心臟的左心室發(fā)出，向上、向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱向下行，在胸腔和腹腔內(nèi)分出很多較小的動脈。其中，從左心室發(fā)出后向上段，被稱為升主動脈。弓形彎曲的部分被稱為主動脈弓，向下部分被稱為降主動脈。在主動脈弓凸側(cè)，又發(fā)出3條動脈分支，分別為頭臂干（再分支為右頸總動脈、右鎖骨下動脈）、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。（示意圖如下）
主動脈這條生命的河流向我們?nèi)砀鞑课惠斔椭骸Ｈ欢?，由于各種原因，“河道”可能變得十分脆弱，甚至擋不住“河水”，發(fā)生決堤，一潰千里，體內(nèi)也就亂了套，直接威脅到生命安全。
林主任介紹說，胸主動脈夾層就是由于胸主動脈壁在受到某些病理因素的破壞（如高血壓、外傷等）后，動脈血管中高速、高壓的血流將血管內(nèi)膜撕裂，使主動脈的內(nèi)膜和外膜分離，形成夾層，并導(dǎo)致破裂口附近胸主動脈的外膜擴(kuò)張而形成動脈瘤。一旦主動脈壁的外膜破裂，即可導(dǎo)致大出血甚至死亡，因此主動脈夾層是一種十分兇險的疾病。
根據(jù)胸主動脈夾層發(fā)生的不同部位，臨床常把其分為I型、II型、III型。
其中I型是指主動脈夾層內(nèi)膜裂口在升主動脈，夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈；
II型是指主動脈夾層內(nèi)膜裂口在升主動脈，夾層累及范圍限于升主動脈；
III型是指主動脈夾層內(nèi)膜裂口在降主動脈，夾層累及降主動脈。
高血壓、肥胖者是高危人群
近年來，胸主動脈夾層的發(fā)病率明顯增多，值得引起警惕。林主任介紹，高血壓、主動脈粥樣硬化、外傷導(dǎo)致主動脈受損、遺傳因素如馬凡氏綜合征等因素是導(dǎo)致主動脈夾層的常見原因。特別是長期的高血壓或者血壓頻繁波動，不僅可導(dǎo)致主動脈形成夾層，也更易誘發(fā)破裂。另外，肥胖、嗜好煙酒等不良生活習(xí)慣容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化、妨害血管健康，有這些不良習(xí)慣的中年男性是胸主動脈夾層的高危人群。
遺憾的是，胸主動脈夾層較難被早期識別及預(yù)防。林主任提醒，如果在主動脈CTA檢查中發(fā)現(xiàn)主動脈潰瘍/血腫，應(yīng)高度警惕，請心外科醫(yī)生進(jìn)一步評估，決定是否需要馬上手術(shù)處理或微創(chuàng)安裝支架。
由于高血壓是本病重要誘因，因此，預(yù)防胸主動脈夾層最好的辦法就是管理好血壓，讓血管盡量保持健康。如果已經(jīng)確診為高血壓，應(yīng)該遵醫(yī)囑用藥，把血壓控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。特別是生活習(xí)慣不良的中青年人，不要盲目認(rèn)為自己“血壓不可能有問題”，而忽略了日常檢查。平時也要管理好日常生活，平衡心態(tài)，避免情緒劇烈波動、緊張刺激而誘發(fā)主動脈夾層破裂。
劇烈胸痛，不一定是心梗
一旦胸主動脈夾層破裂，最典型的癥狀就是劇烈的疼痛。一般出現(xiàn)胸痛癥狀時，人們多會聯(lián)想到心絞痛、心肌梗死，其實，胸主動脈夾層破裂也是不容忽視的一個重要原因。
林主任介紹，一般心絞痛的疼痛為悶痛、隱痛，而胸主動脈夾層破裂的疼痛非常強烈，往往難以忍受，臨床上常?？梢钥吹竭@類患者痛到在地上打滾。疼痛常在驟然發(fā)生，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。
胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延?；颊咂渌殡S癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。夾層累及主動脈根部，可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞。倘若夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎衰竭。一旦出現(xiàn)這種劇烈的胸痛，迅速送醫(yī)急救是獲得及時救治的關(guān)鍵。
另外，林主任也提醒市民，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的胸痛時，不要自行先服用阿司匹林。因為雖然大劑量阿司匹林對于心梗患者急救會有一定的作用，但如果胸痛并非心梗引起，而是主動脈夾層破裂，那么此時服用阿司匹林無異于“雪上加霜”，將會使出血難以控制。他強調(diào)，由于主動脈夾層破裂“來勢洶洶”，最好的應(yīng)對方法就是出現(xiàn)疼痛時第一時間就醫(yī)，盡快讓專業(yè)醫(yī)師確診病情、專業(yè)救治。
應(yīng)對胸主動脈夾層，微創(chuàng)治療一展身手
胸主動脈夾層是風(fēng)險極高、死亡率極高、病情進(jìn)展多變、迅速的疾病。臨床上，不少主動脈夾層破裂的患者還來不及到醫(yī)院就已猝死，那些幸運得到救治的患者，也需經(jīng)歷長時間高風(fēng)險的開胸手術(shù)治療。對患者而言，“撿回一條命”實屬不易，更不用提巨大的創(chuàng)傷和可能伴隨的后遺癥了。
不過，林主任介紹，自從主動脈覆膜支架誕生后，胸主動脈夾層病人能在明確診斷后，通過創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式進(jìn)行治療，將原有開胸手術(shù)由介入微創(chuàng)的方式替代。目前，對III型主動脈夾層，通過微創(chuàng)植入支架，已是一種成熟的治療模式。
不過，他也指出，微創(chuàng)手術(shù)有一定的局限性。因為每個患者主動脈夾層發(fā)生的部位不盡相同。如果破口位于降主動脈起始部，距離左鎖骨下動脈較近或者累及左鎖骨下動脈，通過微創(chuàng)介入治療往往需要覆蓋并犧牲左鎖骨下動脈。如果單純覆蓋左鎖骨下動脈會對患者左上肢肢體的肌力、感覺等收到影響，嚴(yán)重會發(fā)生肢體缺血甚至壞死，也可能對左椎動脈供血影響，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。因此，對于左鎖骨下動脈缺血嚴(yán)重以及左椎動脈優(yōu)勢的病人，往往需要通過手術(shù)搭橋的方式，將人工血管連接左頸內(nèi)動脈及左鎖骨下動脈，此微創(chuàng)手術(shù)降低了創(chuàng)傷，但并沒做到完全微創(chuàng)。
對于胸降主動脈夾層中最常見的類型要做到完全微創(chuàng)，目前較新的方式有煙囪技術(shù)，但煙囪技術(shù)由于操作精確度不足，支架連續(xù)性較差等局限性，該項技術(shù)使用日漸減少，且不是國際主流的治療手段。
林主任介紹，他團(tuán)隊近日開展的“分支型主動脈覆膜支架”是一種治療胸主動脈夾層的新嘗試，這項技術(shù)革新很大程度上解決了微創(chuàng)治療胸降主動脈夾層及其他病變的難題，用徹底微創(chuàng)介入的方式解決了累及部分主動脈弓的主動脈夾層患者的難題。
分支型主動脈覆膜支架是一種一體化帶分支的支架系統(tǒng)。手術(shù)時，通過股動脈介入導(dǎo)絲將支架放到降主動脈段，同時通過肱動脈介入分支導(dǎo)絲，經(jīng)左鎖骨下動脈，從股動脈穿出，然后釋放主體支架和分支支架。這樣做的好處是可以有效確保密封性，減少了內(nèi)漏發(fā)生率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險。（示意圖如下）
林主任提醒，無論選擇什么樣的手術(shù)方法，術(shù)后的主動脈夾層患者，都并非一勞永逸。由于本身的動脈血管異常狀況已經(jīng)存在，支架未覆蓋的部位仍有可能再次發(fā)病，因此仍需要遵醫(yī)囑定期復(fù)查。一旦主動脈再次出現(xiàn)“異?！?，可及時“補救”。同時仍需要終身注意健康的生活方式，特別是控制好自己的血壓，這樣才能盡量不讓意外發(fā)生。
專家簡介
林雷 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心臟外科主任、主任醫(yī)師。曾赴北京中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院、新加坡國立大學(xué)醫(yī)院、英國劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院Papworth醫(yī)院研修。擅長冠狀動脈、瓣膜、大動脈、心包及先天性心臟疾病的診斷和手術(shù)治療。從事心臟大血管外科工作27年。榮獲院十佳醫(yī)生、先進(jìn)工作者、優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、上海市抗震救災(zāi)先進(jìn)個人、國家南極科考隊優(yōu)秀隊員等光榮稱號。
專家門診：周二上午（總院）；周二下午（閔行門診部）。
