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近年來，冠狀動脈介入治療技術(shù)發(fā)展迅速，治療的復雜病變?nèi)找嬖黾?，客觀上對術(shù)者的操作技巧和器械提出了更高的要求。延長導管和子母導管的問世對經(jīng)橈動脈途徑處理復雜病變和慢性閉塞病變有極大的幫助。我們先來了解一下什么是子母導管和延長導管。

子母導管以日本泰爾茂公司的5F ST 01指引導管為代表，它是長120cm的直頭指引導管（圖一），其頭端極其柔軟，可以配合所有的6F或7F指引導管使用。

圖一 5F ST 01指引導管

子母導管的連接方法：如果術(shù)前已經(jīng)決定需要使用5F ST 01導管，可以在體外連接完畢子母導管系統(tǒng)后再送入并達到冠狀動脈開口；但實踐中更常見的情況是在送入球囊或支架過程中才決定使用5F ST 01導管，此時需要在保持指引導管及指引導絲在冠狀動脈內(nèi)不脫出的前提下送入5F ST 01導管。

在體外連接子母導管系統(tǒng)相對簡單，如圖二所示，用造影導絲導引5F ST 01導管從6F指引導管尾端進入，Y閥連接在5F ST 01導管的尾端（注意6F指引導管尾端不要再連接另外一個Y閥，否則導管過長，球囊和支架難以送到冠脈遠端病變部位），連接好的子母導管系統(tǒng)如圖三所示。

如果在手術(shù)過程中臨時決定使用子母導管，一般6F指引導管和指引導絲已經(jīng)到位，此時擰下Y閥（部分術(shù)者推薦在6F指引導管尾端使用止血閥，但使用止血閥會增加導管長度，給后續(xù)送入球囊及支架至遠端病變增加難度，而且5F導管和6F導管間縫隙極小，幾乎沒有出血，因此筆者不推薦使用止血閥），然后沿指引導絲送5F ST 01導管至6F指引導管頭端但不要伸出其頭端，連接Y閥。

圖二 5F ST 01導管在導絲導引下從尾端進入6F指引導管

圖三 連接完畢的子母導管系統(tǒng)

目前國內(nèi)使用的延長導管均為波士頓科學公司的Guidezilla延長導管，它是一種能與6F或以上指引導管兼容的單腔快速交換導管（圖四），由推送桿（A）和導引導管段（F）組成。Guidezilla延長導管總長度145cm，推送桿長120cm，由不銹鋼海波管構(gòu)成；導引導管段長25cm，由特殊的鋼絲編織網(wǎng)和聚合物結(jié)構(gòu)構(gòu)成。導引導管段（B）內(nèi)徑0.057 英寸 (1.45 mm)，外徑0.066 英寸 (1.68 mm)， 外表面為親水涂層（G），推送桿與導引導管段呈內(nèi)嵌式聚合物包裹結(jié)構(gòu)連接。器械上有兩個鉑-銥標記帶，使用X線透視時可清晰觀察判斷導管位置。遠端標記帶位于導管末端2mm處。近端標記帶位于引導節(jié)段的開口以遠3mm處。延長導管是和球囊、支架類似的快速交換系統(tǒng)，需要時可以經(jīng)指引導絲尾端快速、方便的送入指引導管內(nèi)。

A.120 cm近端海波管；B.0.057英寸 (1.45 mm) 內(nèi)徑；C.海波管內(nèi)嵌式連接；D.近端標記帶；E.1:1鋼絲編織層；F. 25cm 導引導管段；G. 親水涂層；H.遠端標記帶；I.無創(chuàng)頭端。

圖四 Guidezilla延長導管的結(jié)構(gòu)

3.1 子母導管和延長導管為介入治療提供了額外的支撐力和通路，和單獨使用6F指引導管相比，子母導管系統(tǒng)或使用延長導管可使指引導管的支撐力顯著提高。

以子母導管為例，將5F導管伸出6F指引導管頭端并進入冠狀動脈內(nèi)5mm，其整體支撐力已超過單獨使用7F指引導管，伸出10mm則相當于8F指引導管的支撐力，隨著進入冠狀動脈的長度增加，整體支撐力也越強。

另外，對于迂曲、成角的遠端血管病變，即使使用強支撐力的指引導管，支架往往難以通過成角或顯著迂曲部位，深插子母導管或延長導管后可以為支架或其它器械的通過提供柔順且光滑的通路，提高了鈣化病變、血管迂曲-成角病變、遠端病變介入治療的手術(shù)成功率（圖五）。

圖五 深插5F導管至冠脈內(nèi)提供超強支撐力及光滑的輸送通道

3.2 克服因各種異常導致的指引導管難以到位、指引導管不同軸或指引導管操作時容易脫出冠脈開口等情況。

當冠狀動脈起源異常、鎖骨下動脈顯著迂曲或升主動脈顯著擴張時，常用的指引導管往往難以和冠脈開口保持同軸甚至難以到位，這時可以考慮先把指引導管調(diào)整到接近冠脈開口的位置，送入指引導絲至冠狀動脈遠端，在沿指引導絲送入子母導管或延長導管伸出6F指引導管頭端至冠狀動脈開口，通過調(diào)整后可以使指引導管適應升主動脈的形狀并達到良好的同軸（圖六）。

圖六 5F導管伸出6F指引導管頭端幫助改善指引導管同軸

3.3 主動迎客技術(shù)（active greeting technique，AGT）。

當實施逆向技術(shù)開通慢性閉塞病變時，如何把通過閉塞段的逆向?qū)Ыz送入正向指引導管內(nèi)并順利實現(xiàn)逆向?qū)Ыz體外化是逆向技術(shù)的一個關(guān)鍵點。利用深插延長導管或5F導管至閉塞近段以便于逆向?qū)Ыz進入正向指引導管（AGT）是我國著名心血管介入專家葛均波教授首先在文獻上提出的技術(shù)，該技術(shù)不僅進一步拓展了延長導管或5F導管的使用領域，也明顯提高了逆向?qū)Ыz體外化的效率。

4.1 首先按前述方法連接子母導管系統(tǒng)（延長導管無需連接），并將5F導管或延長導管沿指引導絲送入6F導管。

與基本PCI 操作相似，推送器械使其通過指導導管和延長導管，到達需治療的血管病變段。完成介入治療后，可由助手或術(shù)者固定指引鋼絲，先將延長導管或5F導管撤出冠脈血管到冠脈開口或指引導管內(nèi)，完成最后的造影確認冠脈近段及開口沒有損傷后撤出指引鋼絲及指引導管。

4.2 延長導管及子母導管使用中的注意事項

4.2.1 避免導管嵌頓。當延長導管或5F導管深插時經(jīng)常會出現(xiàn)導管嵌頓引起顯著的心肌缺血，尤其當冠脈直徑較小或插入很深時。筆者在實際工作中曾遇到過因延長導管深插導致導管嵌頓最終誘發(fā)心室顫動的病例，因此在整個操作過程中需要密切觀察導管頭端的壓力及患者的心電監(jiān)護，防止5F指引導管深插后缺血時間過長出現(xiàn)各種并發(fā)癥。一旦器械通過，應當及時將延長導管或5F ST 01導管撤至冠脈開口附近，盡量縮短深插延長導管的時間。

4.2.2 延長導管深插時避免冠脈損傷。和5F ST 01導管相比，Guidezilla延長導管的頭端更硬，深插時造成冠脈損傷的可能性更大，因此在深插導管時應當先沿指引導絲送入一球囊導管至冠脈遠端，如此可使延長導管的頭端離開血管壁，深插時減少對冠脈壁損傷的可能性（圖七）。當冠脈迂曲、成角明顯，延長導管或5F ST 01導管難以送入時，可以用球囊做遠端錨定（即在血管遠端擴張球囊）增強支撐力，再沿球囊導管送入延長導管。

圖七  在球囊導管導引下送入延長導管

4.2.3 使用延長導管時注意對器械的損傷。在送入支架、球囊和另一根指引導絲時，這些器械的頭端常常在延長導管的推送桿及導引導管段的連接部位（圖四的B部位）遇到阻力，引起支架和球囊損壞者常有報道。因此，使用延長導管時，如果再送入包括支架、球囊及導絲在內(nèi)的器械時，務必小心體會器械遇到的阻力，推薦在透視下推送器械通過延長導管的推送桿及導引導管段的連接部位以盡量避免損傷器械的可能（5F ST 01導管是整體交換系統(tǒng)，不存在這個問題）。

4.2.4 使用5F ST 01導管的特殊問題。5F ST 01導管是整體交換系統(tǒng)，其優(yōu)點是內(nèi)壁光滑，整體支撐力較好；其不便之處有以下幾點：

（1）子母導管系統(tǒng)多數(shù)在指引導管到位后才送入，當鎖骨下動脈極度迂曲時，送入5F ST 01導管可能會遇到極大的阻力甚至無法送入。

（2）送入5F ST 01導管時需注意指引導絲頭端的位置，尤其使用超滑導絲或頭端硬度較高的導絲時，應全程透視以盡量避免導絲導致冠脈穿孔的可能。為避免這種風險，建議在送入5F ST 01導管時使用延長導絲（Extension）以確保導絲頭端位置固定。

（3）由于5F ST 01導管是整體交換系統(tǒng)，當靶病變位于血管遠端時，必須深插5F ST 01導管才能把支架和球囊送到遠端病變部位，有時會給術(shù)者帶來不必要的麻煩。

5.1 病例1：延長導管改變指引導管同軸性和增加支撐力完成治療

患者女性，68歲，因“不穩(wěn)定心絞痛入院”。經(jīng)右橈動脈冠狀動脈造影示右冠中段90%狹窄（圖八-1），前降支中段90%節(jié)段性狹窄（圖八-2），擬干預右冠及前降支病變。送入指引導管時在肘部處遇到明顯阻力，造影示肱動脈嚴重迂曲（圖八-3）。送入TR4.0指引導管至右冠開口，右冠近中段置入一枚支架，結(jié)果滿意（圖八-4）。為避免橈動脈及肱動脈痙攣，用TR4.0指引導管繼續(xù)干預前降支病變，導管到位后發(fā)現(xiàn)同軸欠佳（圖八-5）。

先送入指引導絲至前降支及回旋支遠端防止指引導管從左冠口脫出（圖八-6），沿導絲送入延長導管至左冠開口，調(diào)整后使指引導管與前降支同軸，并獲得較好的支撐力（圖八-7），置入支架后的最終結(jié)果（圖八-8）。

 圖八-1

圖八-2

圖八-3

圖八-4

圖八-5

圖八-6

 圖八-7

 圖八-8

5.2 病例2：延長導管深插幫助支架通過迂曲成角病變

患者男性，55歲，因“不穩(wěn)定心絞痛”入院，冠脈造影示前降支近段成角、迂曲，中段85%狹窄（圖九-1），選用6F EBU3.5指引導管，導絲順利通過，球囊預擴張（圖九-2），預擴張后嘗試送入支架無法通過前降支近段迂曲處，送入延長導管通過前降支近段迂曲成角處，形成一光滑通道，支架順利到位（圖九-3），最終結(jié)果滿意（圖九-4）。

5.3 病例3：利用延長導管完成起源異常的右冠造影

患者男性，65歲，主因“不穩(wěn)定心絞痛”入院，冠脈造影示左冠多處嚴重狹窄，但更換多根造影導管為找到右冠開口，在升主動脈內(nèi)行非選擇性造影提示右冠起源于左冠竇（圖十-1），但造影導管始終無法進入右冠開口。最終使用6F EBU3.5指引導管到達右冠起源附近，但未能使右冠充分顯影（圖十-2）。先送入指引導絲至右冠遠端，沿指引導絲送入延長導管進入右冠開口，完成右冠狀動脈造影（圖十-3及圖十-4）。