關(guān)鍵詞： 胃疾病；診斷；辨證分型；@ 胃食管反流病
摘要 在中醫(yī)理論指導下，通過對97例經(jīng)食管24小時pH值動態(tài)監(jiān)測確診為異常酸反流所致的胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)全面、詳細地收集病史資料，進行臨床辨證研究，探索出既符合中醫(yī)理論又切合臨床實際的幾個主要證型及其辨證標準。這對加深中醫(yī)對本病的認識，更好地指導GERD的臨床辨證論治，提高其診治水平具有現(xiàn)實意義。
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胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)是臨床上十分常見的消化道動力障礙性疾病，它是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導致食管炎和口、咽、喉、氣管等食管以外的組織損害［1］。GERD包括：反流性食管炎(Reflux Esophagitis,RE)；癥狀性反流(Reflux Disorder)；由異常反流或反流性食管炎引起的并發(fā)癥。中醫(yī)學中無胃食管反流病(GERD)這一病名，其診斷和辨證論治僅可參照相關(guān)疾病如“吞酸”、“嘈雜”、“胸痹”、“噎膈”、“梅核氣”等進行，目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范、公認的中醫(yī)辨證分型標準。有關(guān)本病的文獻報道亦大多為單方、驗方治療RE的臨床觀察。迄今仍缺乏在嚴格的科研設計下大宗病例的觀察，提出符合中醫(yī)辨證理論、切合臨床實際的辨證分型和分型標準。因此，本文對本病97例患者的中醫(yī)辨證分型的特點進行了分析,介紹如下。
1 臨床資料
1.1 病例選擇：經(jīng)24小時食管pH動態(tài)監(jiān)測明確證實有異常酸反流［2］的患者具有下列任意一項或多項者均可作為研究對象：(1)胃食管反流病的典型癥狀或不典型癥狀。(2)胃鏡檢查有Ⅰ～Ⅳ級食管炎癥狀表現(xiàn)。(3)排除妊娠、賁門切除術(shù)后、賁門失弛緩癥、幽門梗阻、胃全切除術(shù)后、滑動型食管裂孔疝、食管癌。
1.2 一般資料：97例GERD酸反流型病例，來源于瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院脾胃內(nèi)科，男性55例，女性42例;年齡18～60歲，平均36.50歲;病程1月～20年;其中RE46例，癥狀性反流44例，并發(fā)上食管反流所致的咽炎、喉炎、吸入性支氣管炎、肺炎、哮喘7例。
2 方法
2.1 24小時食管pH值動態(tài)監(jiān)測：使用瑞典CTD-Synectics公司生產(chǎn)的Digitrapper MKⅢ型便攜式24小時食管pH動態(tài)監(jiān)測記錄儀和單通道單晶體玻璃電極及配套的附屬設備進行酸反流監(jiān)測，監(jiān)測前將pH電極定標后采用pH值梯度回拉法準確地將pH電極感應端頭固定在食管下括約肌(LES)上緣5cm處，背掛記錄儀，持續(xù)監(jiān)測24小時。監(jiān)測前3天至當日避免進食酸性、堿性的食物和飲料，禁服制酸劑和影響LES功能的藥物。
2.2 中醫(yī)辨證分型研究的方法和步驟：廣泛查閱現(xiàn)代醫(yī)學有關(guān)GERD的研究和臨床觀察的文獻資料，綜合、歸納、羅列出本病在西醫(yī)方面的各種臨床癥狀。以這些癥狀為基礎找出各自相對應的中醫(yī)癥狀，列出這些病證的主癥、癥狀特點、兼伴癥，再加上中醫(yī)的心、肝、脾、腎、胃等臟腑的常見癥，以《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》之住院病歷的體例制成表式病歷。在食管pH監(jiān)測前，按表式病歷項目逐項詳細收集病史資料。
運用中醫(yī)學臟腑辨證、八綱辨證的理論和方法對每份病例的各個主癥及其癥狀特點，兼伴癥狀，全身癥狀及舌象、脈象、體征進行逐一辨析、鑒別，辨出每份病例的病位、病性。同時參考中醫(yī)學相似病證，如吞酸、嘈雜、胸痹、梅核氣、噎膈等，運用中醫(yī)診斷學病因、病機辨析方法，結(jié)合近年來有關(guān)本病的中醫(yī)文獻報道，對每份病例的病史資料進行病因、病機分析，最后綜合，確定本病的主要病因、病機。
以本病的病位、病性、病因、病機為基礎，將病位和病性，病因和病機相互聯(lián)系，相互結(jié)合，參考本病相關(guān)病證的辨證分型和近年來中醫(yī)文獻關(guān)于反流性食管炎證型的觀察報道，對本病進行全面綜合分析，列出本病可能出現(xiàn)的證型。再結(jié)合本病的臨床特點，參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語*證候部分》對有關(guān)證型的定義，篩選出本病的主要證型。
3 結(jié)果
3.1 本病的癥狀：97例GERD患者出現(xiàn)的癥狀多種多樣，按其發(fā)生率高低依次為：情緒障礙諸癥69例(71.1%)，燒心59例(60.8%)，胸痛55例(56.7%)，吞酸53例(54.6%)，噯氣51例(52.6%)，胃脘痞滿49例(50.5%)，梅核氣40例(41.2%)，惡心34例(35.1%)，咳嗽24例(24.7%)，吞咽梗噎23例(23.7%)，嘔吐19例(19.6%)，胃痛14例(14.4%)，呃逆11例(11.3%)，短氣、不能平臥2例(2.1%)，哮喘1例(1.0%)。
3.2 本病的病位、病性、病因、病機：本組GERD的病位在胃者18例(18.6%)，在肝與胃者52例(53.6%)，在脾與胃者20例(20.6%)，在脾、肺、胃者7例(7.2%)。本組病性屬實證者77例(79.4%)，屬虛證者20例(20.6%)，屬熱證者59例(60.8%)。以上資料可以看出，本病病位在胃，涉及肝、脾、肺，與肝的關(guān)系最為密切?？蔀槲父瓎为毎l(fā)病，也可與其他臟腑同病。病性以實證較多，虛證較少，熱證較多，未見寒證。
病因主要有3方面：(1)飲食傷胃，包括過食辛辣，喜酸嗜酒，恣食肥甘厚味、燥熱之品，復餐寒涼生冷。(2)肝氣犯胃，包括抑郁，惱怒，所欲不遂，煩躁易怒，情志不暢。(3)脾胃本虛，包括素體虛弱，久病脾虛、脾胃稟賦不足等。
病機主要有兩個方面：(1)胃失和降，濁氣上逆。飲食傷胃，或肝氣犯胃或脾胃虛弱致胃失和降，濁氣上逆，發(fā)為本病。表現(xiàn)為胃脘脹滿、疼痛，胃中嘈雜，嘔惡吞酸，噯氣呃逆，吞咽困難，嘔吐食物、痰涎。若食濁、氣滯、痰濕日久化熱隨胃中濁氣上逆于膻中，則胸骨后灼熱或灼痛，上逆至廉泉咽喉，則咽中不適、疼痛。(2)痰氣郁阻胸膈。癥見胸悶氣緊、胸痛、胸骨后灼熱、嘔吐痰涎、吞咽梗塞、痰鳴哮喘、咳嗽咯痰，甚至呼吸困難。痰氣郁阻于咽喉則癥見咽部不適，或咽中有痰或似有梗塞，吞之不下，吐之不出，甚至咽部灼熱疼痛。
3.3 本病的主要證型：本組97例GERD病例按國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》中對上述證型的定義，篩選出以下5個主要證型：肝胃郁熱41例(42.3%)，肝胃不和11例(11.3％),脾胃虛弱20例(20.6%)，胃熱氣逆18例(18.6%)，痰氣郁阻7例(7.2%)。
4 討論
本研究借助食管24小時pH動態(tài)監(jiān)測等西醫(yī)診斷手段，在確診為GERD酸反流型的前提下，采用傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證思維方式和內(nèi)容，參考歷代醫(yī)家關(guān)于本病類似疾病的辨證經(jīng)驗和觀點，通過對此97例病例的臨床觀察和癥狀分析、鑒別歸納、統(tǒng)計綜合，研究了這一西醫(yī)疾病的中醫(yī)辨證，并提出了5個主要證型，這對指導本病的中醫(yī)辨證論治具有理論和實踐意義，也體現(xiàn)了當前中西醫(yī)結(jié)合臨床工作中“西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證”的法則［3］。
本病目前尚無相對應的中醫(yī)病名，臨床可參照嘈雜、吐酸、胸痹、梅核氣等相關(guān)病證進行辨證，但在臨床觀察與研究中發(fā)現(xiàn)，在癥狀方面，即使是輕微的燒心也難以與嘈雜等同。在病位、病性、病因、病機方面，本病的胸痛與中醫(yī)學之胸痹有很大的差異。筆者認為，對于燒心、胸痹的辨證必須根據(jù)其特點及其兼伴癥、舌脈征象，運用中醫(yī)理論“病證結(jié)合”進行辨證，并且本病無論在病位還是在病機方面均有其特點。GERD的病變在食管，食管屬胃［4］，為胃氣所主，因此脾胃升降失調(diào)，胃中濁氣上逆，為其主要病機。但在研究中發(fā)現(xiàn)本病與肝的關(guān)系密切，還涉及于肺，故肝升肺降的功能失調(diào)作為本病的病機之一也不容忽視。
參考文獻
1，潘國宗，曹世植主編.現(xiàn)代胃腸病學.北京：科學出版社，1996：729.
2，高萍，許國銘，鄒多武.50名正常中國成人食管24小時pH值監(jiān)測結(jié)果分析.中華消化雜志，1996,16(1)：32-34.
3，陳可冀.實用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學.蘭州：甘肅科技出版社，1995：5.
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收稿日期：1999-09-03；修回日期：1999-11-07
