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這些特征心電圖改變,都是猝死的前兆!丨OCC 2019

正確的識別高危心電圖能為預防猝死留下足夠的時間,改善猝死患者的生存率。

心源性猝死(SCD)是由于心臟功能的突然喪失導致的死亡,是猝死發(fā)生的最主要的原因。保守估計,中國每年SCD超過50萬例。SCD發(fā)生突然,搶救難度大,因此,其早期識別和預防非常重要。在十三屆東方心臟病學會議中,安貞醫(yī)院吳永全教授為我們介紹了通過體表心電圖在SCD預測過程中的應(yīng)用。

SCD的最主要的機制是惡性心律失常,約占總數(shù)的80%,其中83%為快速性心律失常,如室速、室顫,其余17%為緩慢性心律失常。引發(fā)這些惡性事件的最主要病因是冠心病,約占80%,此外,心肌病、遺傳性原發(fā)性心電異常也是引起SCD的重要原因。

SCD的預測是其治療的關(guān)鍵,預測的方式包括評估患者的基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)、動態(tài)心電圖、植入式動態(tài)心電圖、信號平均心電圖、心內(nèi)電生理檢查等。體表心電圖是應(yīng)用最廣泛,操作最廣泛的預測方式。在一些疾病中,體表心電圖具有很高的預測價值。

Brugada綜合征

Brugada綜合征由Brugada兄弟在1991年報道,其主要特點是V1-V3導聯(lián)J波的改變,ST段抬高和T波倒置。在體表心電圖中,主要有三種表現(xiàn)形式(圖1)。

圖1 Brugada綜合征的3種類型

  • 1型表現(xiàn)為ST段穹窿形抬高(頂點抬高>2 mm),T波倒置,ST段和T波之間很少或無等電位線;

  • 2型表現(xiàn)J波引起ST段下斜形抬高,緊隨直立或雙向T波,形成馬鞍形抬高;

  • 3型表現(xiàn)為ST段抬高<1 mm,可以表現(xiàn)為馬鞍形或穹窿形。

目前認為,其機制主要是心室內(nèi)膜和外模復極離散度顯著增加形成,是一種遺傳性離子通道病,由于基因編碼SCN5A的鈉通道異常,引起心外膜下動作電位時程縮短,誘發(fā)快速性心律失常。

長QT綜合征(LQTS)

目前已有11種基因、數(shù)百個位點突變被證實與原發(fā)性LQTS有關(guān),受累的離子通道包括鈉通道、鉀通道。此外,由于電解質(zhì)紊亂、服用抗心律失常藥物、三環(huán)類抑郁藥也可能與LQTS有關(guān)。

目前已確立了13個常染色體顯性遺傳基因型和2個常染色體隱性遺傳基因型,臨床最為常見的是LQT1、LQT2和LQT3。亞型不同惡性室性心律失常誘發(fā)因素不同,心電圖表現(xiàn)不同,但均表現(xiàn)為QT間期的延長,容易誘發(fā)室顫、尖端扭轉(zhuǎn)室速等惡性心律失常。

短QT綜合征(SQTS)

短QT綜合征常見于無器質(zhì)性心臟病的年輕患者,其心電圖特征表現(xiàn)為QT間期顯著縮短(≤330 ms),胸導聯(lián)T波高尖,雙支對稱或不對稱,降支陡峭。??梢鸱款?,也可出現(xiàn)室速、室顫導致猝死。

SQTS也是遺傳性離子通道病,目前已知幾個個基因突變(KCNH2、KCNQ1、KCNJ2等)與其有關(guān)。由于鉀通道蛋白異常,復極時鉀離子外流增強,動作電位時程顯著縮短,使QT間期縮短和心臟有效不應(yīng)期的縮短。目前有效的治療方法是植入ICD。

致心律失常右室心肌?。ˋRVD)

ARVD也是一種遺傳性心肌病,主要表現(xiàn)為右室壁組織被脂肪組織、纖維組織浸潤引起的右室壁壞死

圖2 SQTS的基因突變、離子通道改變和心電圖改變

ARVD也是一種遺傳性心肌病,主要表現(xiàn)為右室壁組織被脂肪組織、纖維組織浸潤引起的心肌變性疾病。ARVD時,右室心肌細胞退化,纖維組織和脂肪組織包繞形成島狀心肌細胞,形成了折返的解剖學基礎(chǔ),容易引起室速。Epsilon波是ARVD的特征性波形,由右室部分心肌細胞延遲去極形成,因此主要出現(xiàn)在V1-2導聯(lián)QRS波后到ST段起始部。又稱為后激波、右室晚電位,在體表心電圖上表現(xiàn)為QRS終末段的碎裂。

圖3 Epsilon波表現(xiàn)為V1導聯(lián)QRS終末段碎裂波形。

Lambda波

Lambda波表現(xiàn)為下壁導聯(lián)(II,III,aVF)出現(xiàn)ST段下斜形抬高,與ST段融合,形成QRS-ST復合波。ST段下降緩慢,其后T波倒置。QRS-ST復合博上升支的終末不和降支均有切跡。其可能源自離子通道異常,容易倒置心臟停搏。有些Lambda波患者在極短時間內(nèi)各級心臟電活動消失,死于原發(fā)性心臟停搏。因此,Lambda波可能成為識別SCD高?;颊叩闹匾笜?。

圖4 Lamda波在II、III、aVF導聯(lián)形似字母λ。

特發(fā)性J波

J點是心電圖QRS波與T波的交點,標志著心室去極化的結(jié)束和復極的開始。正常情況下,心外膜最晚去極,最早復極,在某些區(qū)域內(nèi)可同時發(fā)生,稱為重疊區(qū)。重疊區(qū)越大,J點越明顯,甚至形成J波。大多數(shù)J波都是良性改變。

特發(fā)性J波多出現(xiàn)在胸前導聯(lián),起始于R波降支部分,R波與相連的、圓鈍的J波形成尖峰-圓頂狀(圖5)。J波的出現(xiàn)意味著早期復極和心肌細胞不應(yīng)期離散度增加,也有引起惡性心律失常的可能。因此,并不是所有的J波都是良性改變。

圖5 J波多在胸前導聯(lián)R波降支出現(xiàn),與R波形成尖峰-圓頂狀。

急性心肌梗死的高危心電改變

急性心肌梗死可以SCD為首發(fā)癥狀,急性心梗的高危心電圖表現(xiàn)包括廣泛前壁心梗 新出現(xiàn)的RBBB、胸前導聯(lián)ST段持續(xù)抬高、墓碑樣ST段抬高、T波電交替。這些情況都預示著SCD的危險度迅速上升。

在以上這些情況中,體表心電圖可以在第一時間提供高危預警,正確的識別高危心電圖能為預防SCD留下足夠的時間,改善SCD患者的生存率。

本文首發(fā):醫(yī)學界心血管頻道

本文整理:武德崴

本文排版:阿峰

責任編輯:匡小輝

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