脾胃病是臨床中極其常見的多發(fā)病，脾胃與肝在生理和病理上密切聯(lián)系。在脾胃病的治療中，“治肝”已為臨床醫(yī)家所共識。今天我們就學(xué)習(xí)，臨證時從肝治脾胃的5種治法和5類藥。
治療肝郁氣滯當(dāng)以疏達(dá)肝氣為要，根據(jù)“肝欲散，急食辛以散之”的基本原則，選用辛香而苦的疏肝理氣類藥物，因辛能散能行，苦能降能泄，以恢復(fù)肝條達(dá)之性，達(dá)到疏肝理氣的目的，常用柴胡、郁金、香附、青皮、佛手等藥物。
柴胡為疏肝要藥，臨床中郭教授常用柴胡10g左右以疏肝。郁金有疏肝清熱化瘀的作用。香附理氣解郁，止痛調(diào)經(jīng)，《本草綱目》載：“香附……乃足厥陰肝經(jīng)、手少陽三焦氣分主藥?！毕愀健半m善走而亦能守，不燥不散，皆其特異之性，故可頻用而無流弊”（《本草正義》）。佛手疏肝解郁，理氣和中，燥濕化痰。青皮疏肝破氣，散結(jié)消滯。朱丹溪說：“青皮乃肝、膽二經(jīng)氣分藥。”
治療肝之疏泄太過，肝氣橫逆時，應(yīng)對疏泄太過之肝氣加以收斂，且肝為剛臟，非柔不克，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和，故對肝氣橫逆者，宜以酸甘之品如生白芍、烏梅、木瓜等以斂之。
白芍味苦酸，性涼，有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗之效，實(shí)為斂肝之要品?！侗静菡x》載“芍能助脾土而克肝木”。木瓜與烏梅同為酸收之品，《本草再新》言烏梅“斂肝和脾胃，活血通經(jīng)”，故二者同用常能起到酸收斂肝之效。
柔肝藥常與斂肝藥或養(yǎng)肝藥同用，藥如玉竹、女貞子等。女貞子味苦甘、性平，功效補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，臨床上郭教授常柔肝與斂肝并用，以增強(qiáng)療效。
肝血不足常出現(xiàn)不能濡養(yǎng)臟腑組織的證候，對于肝陰虧虛、肝血不足證，治療上當(dāng)以滋養(yǎng)肝血為要，藥用熟地黃、炒白芍、當(dāng)歸、枸杞子、桑椹、阿膠等。
熟地黃滋陰補(bǔ)血，入手足少陰、厥陰經(jīng)，為養(yǎng)陰補(bǔ)血要藥。炒白芍較生白芍而言藥性稍緩，以養(yǎng)血斂陰為主，長于養(yǎng)血斂肝，多用于肝旺脾虛的脘腹痛患者。當(dāng)歸有補(bǔ)血和血、調(diào)經(jīng)止痛、潤燥滑腸之效，《本草正》載“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”，故用其滋養(yǎng)肝血而不留瘀。枸杞子味甘性平，滋腎潤肺，補(bǔ)肝明目。桑椹滋陰補(bǔ)血。阿膠補(bǔ)血止血，用于血虛且有出血者。
臨證中，對于肝陰虛者，郭教授常用白芍、烏梅、甘草等以酸甘化陰、滋陰養(yǎng)肝。此外，對于治療血虛證，郭教授還常輔以適量補(bǔ)氣藥，取氣能生血之意。
肝經(jīng)之熱有肝經(jīng)實(shí)熱、肝經(jīng)郁熱與肝經(jīng)濕熱之分，肝經(jīng)實(shí)熱當(dāng)以清瀉為用，肝經(jīng)郁熱治以清散并舉，肝經(jīng)濕熱當(dāng)以清化（清利）為要。
1.肝經(jīng)郁熱，治以清散并舉
所謂清肝者，即清肝之熱也，主要用于肝氣郁而化熱之證。臨證常用夏枯草、薄荷、蟬蛻、菊花、桑葉、蔓荊子、垂盆草、敗醬草等，并常與辛散的藥物并用，因辛散之品有發(fā)散、行氣之效，氣散則郁熱易解，如柴胡、香附、薄荷、菊花等，以發(fā)揮更好的清解肝熱作用。
夏枯草味苦辛，性寒，入肝、膽經(jīng)，功善清肝火、散瘀結(jié)，為清肝經(jīng)郁熱之品。薄荷味辛性涼，入肺、肝經(jīng)，功能疏散風(fēng)熱、清利頭目、疏肝行氣，為疏肝清熱之要藥。蟬蛻味甘性寒，入肺、肝經(jīng)，功能疏風(fēng)清熱、利咽透疹解痙，既能疏散風(fēng)熱，又能涼肝息風(fēng)，可用于風(fēng)熱驚厥。菊花味苦辛，性微寒，入肺、肝、心經(jīng)，功能清熱解毒、瀉火平肝，可用于肝火上炎，頭痛、眩暈。桑葉味苦，性甘、寒，功效疏散風(fēng)熱、清肝明目。桑葉、菊花均為辛涼解表常用藥，均能疏散風(fēng)熱、平肝明目。故對肝經(jīng)郁熱引起的病癥，非此類藥物不為功。
2.肝經(jīng)濕熱，當(dāng)以清化（清利）為要
肝經(jīng)濕熱主要為濕熱之邪蘊(yùn)于肝經(jīng)，若循經(jīng)下注，亦可出現(xiàn)下焦?jié)駸岬淖C候；或波及膽，形成肝膽濕熱；或乘于脾土則濕熱蘊(yùn)于中焦脾胃，致使肝膽脾胃濕熱為患。常用龍膽草、蒲公英、黃連、苦參等治療。龍膽草性味苦寒，入肝、膽經(jīng)，功效清熱燥濕、瀉肝膽火，因其過于苦寒，用量不宜過大，常以10～15g為宜。蒲公英入肝、胃經(jīng)，有清熱解毒之效，郭教授善用蒲公英，對于肝經(jīng)郁熱或胃火較盛者常用20～30g以清其濕熱。
濕熱蘊(yùn)于中焦脾胃則以清化為要，藥用黃連、梔子、金銀花、蒲公英、厚樸、白豆蔻等。黃連苦寒，善瀉三焦之火。梔子苦寒，入心、肺、三焦經(jīng)，功用瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒，既能清肝膽濕熱而退黃疸，又能利膀胱之熱而利小便。
濕熱蘊(yùn)于肝經(jīng)或肝膽者，當(dāng)以清利為要，常用龍膽草、梔子、黃芩。黃芩味苦性寒，入肺、胃、膽、大腸經(jīng)，功用清熱燥濕、瀉火解毒，能清肺、胃、膽及大腸經(jīng)濕熱，尤善清中上二焦?jié)駸幔缬糜跐駵赜糇柚S芩滑石湯、濕熱中阻之半夏瀉心湯；同時本品又入少陽膽經(jīng)而清泄少陽半表半里之郁熱，如和解少陽之小柴胡湯、少陽膽經(jīng)熱盛兼有濕熱痰濁中阻之蒿芩清膽湯。
如濕熱較甚，出現(xiàn)身、目、小便黃染，又當(dāng)加用清熱利濕退黃之品如茵陳、金錢草、大黃等，取茵陳蒿湯之義。故對于肝經(jīng)濕熱者，必用苦寒之類，以清化（清利）為要。
瀉肝常用于肝火亢盛、上炎的證候。治療上常以清肝瀉火為主，藥如大黃、龍膽草、黃連、青葙子等。龍膽草清熱燥濕，瀉肝膽火。黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒。大黃味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，功能瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃，郭教授常用之以瀉肝經(jīng)實(shí)火。同時，肝火過盛每易傷陰，臨床可酌加生地黃、知母、天花粉等養(yǎng)陰清熱之品。
