醫(yī)務(wù)部
浙江省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部以“組織協(xié)調(diào)全院臨床醫(yī)技工作，推進(jìn)醫(yī)療工作的開展與改進(jìn)”為己任。醫(yī)務(wù)部公眾號主要宣傳醫(yī)療法律法規(guī)及管理政策、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)、重要通知發(fā)布、醫(yī)務(wù)管理前沿信息等，歡迎大家在此平臺(tái)溝通交流。 醫(yī)務(wù)部小伙伴們將立足于質(zhì)量和安全、秉持求精和務(wù)實(shí)的作風(fēng)，與大家一起同心協(xié)力、攜手并肩，胸懷理想、堅(jiān)定信念，艱苦奮斗、敢于勝利，共同打造浙人醫(yī)醫(yī)務(wù)管理的“金名片”！
第二篇 三級查房制度
(一)三級查房制度是什么？
三級查房指一、二、三級醫(yī)師以及科主任按時(shí)間要求和規(guī)范要求進(jìn)行查房。對患者實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。
下面讓我們具體了解一下它內(nèi)容吧
（二）查房頻次時(shí)限
①一級醫(yī)師查房：工作日每日至少兩次，非工作日每天至少一次，危重患者隨時(shí)觀察及時(shí)處理。必要時(shí)及時(shí)向上級醫(yī)師請示匯報(bào)。
②二級醫(yī)師（含主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）查房：新入院患者的首次查房需在入院48小時(shí)內(nèi)完成；每日至少1次查房；對危重患者隨時(shí)查房，每日不少于兩次。
③三級醫(yī)師（醫(yī)療組長）查房：新入院患者的首次查房在其入院72小時(shí)內(nèi)完成；每周至少2次；對危重患者，及時(shí)完成查房。
④科主任查房 ：每月至少一次，由全科人員參加。
（三）查房基本規(guī)范
①查房前，一級醫(yī)生了解本次查房的患者數(shù)量及病情。
②一級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。
③查房時(shí)衣著整潔、佩戴胸卡，站姿正確不得斜倚亂靠。
④查房時(shí)各級醫(yī)師站位規(guī)范。
⑤下級醫(yī)師隨時(shí)記錄各上級醫(yī)師查房指示，并負(fù)責(zé)落實(shí)診療計(jì)劃。
（四）查房內(nèi)容要求
01
一級醫(yī)師查房要求
?重點(diǎn)巡視危重、疑難新入院診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。
?審查各種檢查報(bào)告單,分析檢查結(jié)果。提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。
?檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。
?聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。
?負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。
?住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見。認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。
?負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。
02
二級醫(yī)師查房內(nèi)容要求
?對新入院危重、診斷未明分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查。
?聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、候聽患者陳述。
?對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。
?對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。
?檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。
03
三級醫(yī)師查房內(nèi)容要求
?負(fù)責(zé)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。
?審查對新入院疑難病癥或危重串者的診斷、治療計(jì)劃。
?審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前難備情況。
?進(jìn)行必要的教學(xué)工作。包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)。重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。
?抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。
案例解讀
某年某月某日，某市中級人民法院就劉某等與某三甲醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案作出終審判決:由醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失******.**元。
(一)診治概要
某年某月某日，患者吳某(43歲)因“發(fā)現(xiàn)雙乳腫物2月”入住被告醫(yī)院乳腺科病區(qū)。初診為:”雙乳腫物(良性?)”。當(dāng)日局麻下行雙乳腺腫物切除活檢術(shù)。
入院十一日后行“1.左乳腺腫物切除活檢術(shù) 左腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 左乳房單純切除術(shù) 左腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；2. 右乳房單純切除術(shù) 右腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)”?；颊咝”愫笤V頭暈，血壓偏低。
入院十二日后22:50左右，患者訴小便后出現(xiàn)頭暈，全身乏力，心率104次1分，血壓為84/54 mmHg，給予吸氧及平衡液、萬汶、葡萄糖氯化鈉及氯化鉀靜脈滴注。
入院十三日后03:00，患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)，血壓90/54mmHg，心率94次/分。11:00時(shí)左右時(shí)左右，患者心率100次/分，呼吸24次/分，血壓80/55mmHg。患者如廁時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，全身乏力，主訴頭暈，神志清醒，報(bào)告值班醫(yī)生，即予低流量現(xiàn)吸氧。
入院十三日后11:35患者心率115次/分，呼吸36次/分。予高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，建立兩條靜脈通路、給予萬汶及10%葡萄糖快速靜滴。后經(jīng)搶救無效，患者于14:45死亡。死亡診斷:“大面積肺栓塞” 。
（二）鑒定意見
(1)入院第十二日，患者小便后出現(xiàn)頭暈乏力、持續(xù)性低血壓且輸液2000 ml后不能矯正，強(qiáng)烈提示已發(fā)生急性大塊肺栓塞。但值班醫(yī)生僅查了血常規(guī)和電解質(zhì)，未圍繞低血壓進(jìn)行相關(guān)的檢查(如血?dú)夥治?、D二聚體、心電圖等)，未記錄呼吸情況。患者呈持續(xù)低血壓狀態(tài)，值班醫(yī)生未向上級醫(yī)生報(bào)告，未請他科醫(yī)生會(huì)診，甚至沒有值班病程記錄。
(2)入院第十三日上午，患者血壓仍偏低，但未見有上級醫(yī)生查房記錄，也未進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和鑒別診斷。
(3)醫(yī)方的診療行為違背了三級醫(yī)生查房制度、 請示報(bào)告制度、 臨床診治常視、病歷書寫規(guī)范等相關(guān)規(guī)定。
結(jié)論:醫(yī)方的過錯(cuò)患者的死亡之間有一定的因果關(guān)系， 醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任。
（三）法院觀點(diǎn)
(1)自第十二日22：50開始至第十三日11:00患者血壓一直偏低，也未見值班醫(yī)生向上級醫(yī)生報(bào)告，亦未見上級醫(yī)生的直房記錄或進(jìn)步的診斷。
(2)根據(jù)醫(yī)方提供的視頻監(jiān)控資料以及患方的談話錄音等證據(jù)顯示，第十三日二線醫(yī)生趕到病房前有一個(gè)多小時(shí)的時(shí)間僅有值班醫(yī)生在場。醫(yī)方未盡到及時(shí)采取診療行為的義務(wù)。
(3)患者的死亡系急性大面積肺栓塞所致， 該病發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率較高，但醫(yī)方未盡到充分和及時(shí)的注意義務(wù)，存一定過錯(cuò)，綜合考慮雙方過錯(cuò)程度，認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)30%的責(zé)任(******.**元)。
（四）醫(yī)療安全警示
(1)三級查房制度即主任(副主任)醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、住院醫(yī)師查房，是保證醫(yī)療質(zhì)量的可靠制度,各級各類醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。
(2) 《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》(2011年版)等規(guī)范性文件，并未對三級查房制度的內(nèi)容和方式作出統(tǒng)規(guī)定， 全國各地標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。三級查房制度的方式、內(nèi)容，具體是由各地衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況各自制訂和執(zhí)行。
(3)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵守工作職責(zé)，嚴(yán)格按照診療規(guī)范，切實(shí)開展查房、診療工作。實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)療糾紛事故是因?qū)颊卟∏?檢查結(jié)果未予重視、匯報(bào)、處理引起的。因此，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。
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