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一個(gè)案例的討論

編輯/擱淺

Q,我的好朋友家的寶寶，男，10歲。

孩子感冒發(fā)燒，腹瀉的很厲害，咳嗽。

鼻塞流黃鼻涕，舌苔黃厚膩，口渴，問我可以不可以吃水果，老想吃涼的。因?yàn)榘l(fā)燒，一點(diǎn)精神都沒有。

這個(gè)小朋友的病基本都是我看，每次感冒發(fā)燒從來沒有一副藥就好利索過，總是會轉(zhuǎn)成咳嗽，持續(xù)幾天才會好，我對他媽媽說：這服藥下去會燒退，腹瀉就停止了，很有可能會轉(zhuǎn)成咳嗽，如果轉(zhuǎn)成了咳嗽就到時(shí)候再說。

大概3小時(shí)吃藥一次，連吃兩次后高燒一點(diǎn)不退燒，媽媽有點(diǎn)著急了，我說再接著吃第3包藥，感冒期間用藥和平時(shí)的不同，不是按照每天2次的常規(guī)用量吃。

第3次吃了10分鐘后燒就退到了正常水平，媽媽說這樣太快了吧，比西藥退燒藥還快，會不會反復(fù)?。?/span>

一般的中藥退燒是逐漸的，比如39→38.5→.38→。。。。。

如此退燒之快也是出乎我的意料。

孩子的腹瀉好了，舌苔變薄白了，咳嗽基本也好了。

我預(yù)計(jì)會轉(zhuǎn)成的咳嗽也沒有發(fā)生，所以覺得有必要分析一下這個(gè)病例，因?yàn)樗坏┛人云饋砭蜁掷m(xù)好幾天，沒有想到這個(gè)處方會連咳嗽一起治療好。

我整理的時(shí)候突然重新發(fā)現(xiàn)“喘而汗出” --------汗-----------

我差點(diǎn)出汗了：因?yàn)樾∨笥寻l(fā)燒一點(diǎn)汗都沒有，我明顯的看到孩子當(dāng)時(shí)嘴唇干裂，我摸脈的時(shí)候身上是燙的，根本沒有汗的。

傷寒論中有汗和無汗是截然不同的，用藥差的很多，盡管很多癥狀和這個(gè)條辨相符，但是最關(guān)鍵的一點(diǎn)不同，所以嚇我一跳，我居然把這個(gè)最基本的信息忽略掉了。

我就咨詢李大夫：

我用這個(gè)處方覺得有問題，我當(dāng)時(shí)忽略了這個(gè)條辨的應(yīng)用是用汗的，可是小朋友確實(shí)好了，這怎么解釋呢?

李大夫說:  無汗，一定又表證，需要解表的，他的舌頭黃厚膩，可能是體內(nèi)有濕。孩子平時(shí)肥甘厚味，必定生濕熱，所以才每次咳嗽都會很纏綿，因?yàn)榧恿税仔g(shù)茯苓所以把濕去掉，加上清里熱的，就好了吧。

我：我覺得他的發(fā)燒不是表證的發(fā)燒，也不是因?yàn)槭艿搅孙L(fēng)寒，盡管那個(gè)孩子有鼻塞的癥狀，可是鼻涕是黃色的，因?yàn)辄S連黃芩把腸胃中的熱去掉了，所以燒就退了。

李：但是發(fā)燒沒有汗，這明顯是有表證?。吭趺粗苍摻獗戆?？這個(gè)處方基本以清里熱為主，我覺得是應(yīng)該加上解表的藥。

我：加麻黃嗎？這樣就變成了葛根黃芩黃連炙甘草+麻黃。這樣的話我應(yīng)該用葛根湯才對。

太陽與陽明合并病，必自下利，葛根湯主之。

李：對，應(yīng)該用葛根湯更合適一點(diǎn)。

我：可是這個(gè)孩子有咳嗽，是不是還有加上杏仁等止咳的藥呢？因?yàn)轶w內(nèi)濕熱造成的咳嗽，所以應(yīng)該葛根湯+黃芩黃連會跟好一點(diǎn)。

（其實(shí)這個(gè)問題需要找到孩子的發(fā)燒究竟是表證引起的發(fā)燒還是體內(nèi)濕熱引起的發(fā)燒）

李：我覺得體內(nèi)濕熱很明顯，可以用葛根黃芩黃連炙甘草+麻黃會更好一點(diǎn)，這樣的話孩子可能一下就好了，尤其是退燒，就不用吃3包才能退下去。

我：我覺得用葛根湯+黃芩黃連，在加點(diǎn)杏仁止咳的是不是更好一點(diǎn)呢？孩子很口渴，再加點(diǎn)石膏。

李：你這又回到了大青龍上面去了，因?yàn)橛欣亲?，所以肯定就是葛根系列。是不是可以配上藿香正氣水呢？因?yàn)樯眢w那么厚膩，可以幫助化濕。

我：我覺得有道理，如果濕氣比較重，比較纏綿的話可以配上藿香，但是我用到了白術(shù)和茯苓，這個(gè)去濕的力度不是更大嗎？并且，吃了幾次后舌苔明顯變淡了啊。

我又重新看了一個(gè)葛根黃芩黃連炙甘草湯的條辨，最后一句：表未解也。所以有表癥有里癥，里癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于表癥的時(shí)候，或者即便是沒有表癥，都是可以用的，我想和葛根湯的區(qū)別，應(yīng)該是一個(gè)里外的比例的問題吧。

我通過我們的討論明確了一下這個(gè)孩子的體質(zhì)，也知道了為什么他會吃好久的藥才能好，下次的時(shí)候會把體內(nèi)的濕熱特別注意清理一下。

“

太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。

（這個(gè)口渴代表著體內(nèi)津液已經(jīng)喪失掉了，喪失的原因可能是嘔吐，出汗，腹瀉。。。。。。。所以只要有口渴，一定要在藥中加上一些補(bǔ)充津液的藥物，或者根據(jù)口渴的程度，來判斷是不是已經(jīng)進(jìn)入了陽明，以及進(jìn)入的比例。）

若自汗出，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。

這個(gè)條辨是明顯的脫水了，需要立即補(bǔ)充津液，否則就比較棘手了。

太陽傷寒，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱者，汗出，惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋悌肉潤，此為逆也。

傷寒，脈浮緩，身疼痛，但重，乍有輕時(shí)，無少陰癥者，大青龍湯主之。（這個(gè)條辨表示表癥不明顯，但是濕比較重，需要通過汗解病才能走，或者通過脈象反應(yīng)出來的需要解表。）

太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。

發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主主。（我覺得這個(gè)條辨和葛根黃芩黃連湯是并列的：如果發(fā)汗以后，熱進(jìn)入了肺部表現(xiàn)出來一些口渴或者還沒有來得及渴但是咳嗽的癥狀；而另一個(gè)處方是熱進(jìn)入了陽明癥，則會表現(xiàn)出一些諸如下利，牙痛，耳朵痛或者眼睛長厥眼等的癥狀。）

”

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