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痔瘡出血，乏力，腹部寒涼腹瀉，腹診、方證，苓桂術(shù)甘湯，真武湯，小柴胡湯，經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀（包括腹診所得的腹證）反應(yīng)。

經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀（癥狀應(yīng)包含客觀、直接、容易獲得的腹診內(nèi)容）反應(yīng)。經(jīng)方辨證有其獨(dú)特的理論體系，先辨六經(jīng)、八綱，繼辨方證。

辨方證是辨證論治的尖端。現(xiàn)在出現(xiàn)了經(jīng)方熱，那么什么是經(jīng)方，諸說不一。

馮世綸馮老結(jié)合考古發(fā)現(xiàn)（古人的日常生活）、對(duì)文獻(xiàn)《漢書·藝文志》、仲景醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐，給出了答案：經(jīng)方是以八綱、六經(jīng)（馬培鋒注：此六經(jīng)非經(jīng)絡(luò)之六經(jīng)，乃胡希恕醫(yī)學(xué)體系的病位病性所得六經(jīng)，其實(shí)很難學(xué)）、方證理論治病的醫(yī)學(xué)體系。強(qiáng)調(diào)辨方證必須用八綱六經(jīng)。

背景介紹：患者為同事妻子，以前早搏心悸，經(jīng)用經(jīng)方治療后痊愈，現(xiàn)痔瘡每次大便（稀便）后出血，前來調(diào)治。

簡要醫(yī)案：

張某：女，31歲。

體重：51公斤；身高：165cm。

初診日期：2019年7月30日。

癥狀：內(nèi)痔出血，每次隨大便（腹瀉）而出血2月，納可，大便每日2-3次，不成形，自覺乏力，脈沉細(xì)弱，舌淡白水色。

初診辨為甘草瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散加蒼術(shù)方證。

處方

甘草15克，炙甘草10克，黃連6克

黃芩10克，半夏10克，干姜10克

黨參10克，大棗12克，赤小豆30克

當(dāng)歸10克，蒼術(shù)10克

7劑顆粒劑

用方依據(jù)：甘草瀉心湯治療消化系統(tǒng)病變，中間痞滿（胃虛為本）、上吐下瀉（水、熱為患）。

一般痔瘡出血多發(fā)生于便秘時(shí)，本患者腹瀉時(shí)發(fā)生，平時(shí)也無出血，所以初診將腹瀉作為核心治療，赤小豆當(dāng)歸散為胡老治療痔瘡出血的經(jīng)驗(yàn)方，加蒼術(shù)是患者舌苔水色。

2019年8月14日復(fù)診：服藥后大便成形，仍在大便時(shí)出血。腰涼，腹部受涼后易腹瀉，納可，大便偏綠，日2次，出汗少，口膩，口渴，多飲。脈弦細(xì)舌淡，苔白滑。

腹診方證圖

備注：

1 患者自覺不適是腹診按壓時(shí)的感覺，平日并無任何癥狀，這就是腹診的意義（在本患者這一腹診所得是“胸脅苦滿”的陽性再現(xiàn)，這是脈診、平日患者自覺癥狀所不能得到的），發(fā)現(xiàn)臨床患者無所苦的“癥狀學(xué)內(nèi)容”。

2 腹診的搏動(dòng)感，患者無不適，是腹診時(shí)患者也無不適，部分患者腹診有搏動(dòng)感時(shí)患者可感覺到悸動(dòng)，但平日無臨床癥狀，再有一種情況就是，患者平日可查覺局部的跳動(dòng)感即悸動(dòng)的自覺癥狀。即悸動(dòng)可由腹診他覺患者不自覺到腹診他覺加患者自覺（平日無癥狀）再到患者平日即有明顯的搏動(dòng)感三個(gè)階段。

依據(jù)腹診結(jié)果結(jié)合癥狀，處兩個(gè)方劑。

處方1

小柴胡湯和苓桂術(shù)甘湯

柴胡20克，炙甘草6克，

黃芩10克，黨參10克，

大棗12克，干姜10克

茯苓15克，桂枝12克，

蒼術(shù)10克。

5劑，顆粒劑

處方2

真武湯合苓桂術(shù)甘湯

附子10克，茯苓15克，

白芍12克，蒼術(shù)10克，

生姜10克，桂枝10克，

炙甘草6克，肉桂5克。

4劑顆粒劑

兩方交替服用。

2019年8月23日下午復(fù)診，從本次服藥至今未再出血，精神明顯好轉(zhuǎn)（以前上午到單位感覺疲乏無力，現(xiàn)在沒有了），乏力好轉(zhuǎn)，受涼后腹痛、腹瀉、口黏膩、口渴、多飲、腰涼均好轉(zhuǎn)。大便兩日一次，成形，顏色漸至淡黃色，還有粘馬桶的情況?，F(xiàn)癥狀：月經(jīng)量少，色暗有瘀塊，現(xiàn)正在經(jīng)期，脈沉有力，舌淡苔膩底蒼瘀。

腹診用方圖

依據(jù)腹診處兩方：

處方1

桂枝茯苓丸

桂枝15克，茯苓20克，

桃仁10克，赤芍10克，

牡丹皮10克。

3劑顆粒劑

處方2

苓桂術(shù)甘湯

茯苓30克，桂枝15克，

蒼術(shù)10克，炙甘草10克。

繼續(xù)調(diào)理

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備注:

1 腹診中的傷寒派腹診，能作為仲景醫(yī)學(xué)癥狀學(xué)發(fā)現(xiàn)的一種診察手段，指導(dǎo)經(jīng)方應(yīng)用，但對(duì)腹診的應(yīng)用，還得將其還原到仲景原文。

2 胡希恕胡老被稱為研究傷寒論中“謹(jǐn)守病機(jī)派”的代表，那么胡老的病機(jī)其實(shí)就是“邪正斗爭(zhēng)”，是機(jī)體在受到外來刺激或自身改變后出現(xiàn)一系列癥狀，機(jī)體在某個(gè)部位出現(xiàn)抗?fàn)幏磻?yīng)（出現(xiàn)癥狀）。機(jī)體欲借助體表（表證）或消化道（里證）或胸腹腔間諸多臟器（半表半里）驅(qū)除邪氣的一種良能。

3 過去說桂枝動(dòng)血，我們將桂枝用于出血性疾病，反倒止血，可見其論偏頗。

4 兩方交替服用法，已經(jīng)在上一期提及，最大作用是保持了經(jīng)方配伍的嚴(yán)謹(jǐn)性。其實(shí)真正治病、急救的方劑，都是小方子，藥專力宏效彰。比如：頓服的桂枝甘草湯、干姜附子湯。

5 整體辯證的重要性。經(jīng)方治病無專方，胡老不寫一個(gè)病用一個(gè)方有效率的文章，常說咱們得辨方證，馮世綸馮老總說：“經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)”。這即是經(jīng)方的魅力也是難學(xué)的地方。

6 經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，胡老說赤小豆當(dāng)歸散可以治療痔瘡出血，我們用了，無效，看來還得辨方證，在方證學(xué)上下功夫。

7 患者2月的出血，查脈不數(shù)，可以說出血量并不多，但服藥后全身癥狀的改善，相信不是血止的結(jié)果，是對(duì)全身整體狀態(tài)調(diào)理后的結(jié)果。

8 關(guān)于腹診，通過實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)太重要了，尤其是近期對(duì)悸動(dòng)（水、氣所致）苓桂劑的應(yīng)用，胸脅苦滿柴胡劑的應(yīng)用，越發(fā)覺得其可信，本患者不做腹診，不會(huì)想到小柴胡湯，不會(huì)想到苓桂術(shù)甘湯。重視腹診，還原仲景，促進(jìn)經(jīng)方應(yīng)用。

讓我們共同努力，做一代經(jīng)方傳人。

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