整理：王詩煜
指導(dǎo)：劉愛民
一般情況：
患者男，16歲，鄭州人，2018年10月18日來診。
主訴：
腰腹、四肢密集丘疹、結(jié)節(jié)伴癢3年余。
治療前照片：
現(xiàn)病史：
患者3年前無明顯誘因全身泛發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)，癢劇，于鄭州某醫(yī)院診治，診斷為“結(jié)節(jié)性癢疹”，給予中藥口服（具體不詳），外用曲安奈德擦劑治療，癥狀稍減輕，但時常加重，現(xiàn)癥見：腰腹、四肢密集褐色結(jié)節(jié)，黃豆大小。舌淡胖，苔薄黃膩，脈弦細。
診斷：
西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性癢疹
中醫(yī)診斷：馬疥
證型：陽虛肝郁，濕熱瘀阻
治法：益氣溫陽，清熱利濕，化瘀散結(jié)
首次方藥：
二診 ：
藥后小腿結(jié)節(jié)大部分消退，癢減。舌淡，苔薄黃膩，脈弦細。中藥原方加三棱10g，莪術(shù)10g，連翹10g， 21付，水煎服。
?三診 ：
腰髖部密集結(jié)節(jié)，癢，舌淡，苔薄黃膩，脈弱。
四診：
皮損全部消退，癢止，舌紅，苔薄白，脈可。擬三診方去桂枝 、烏梢蛇。 21付，鞏固療效。
治療后照片：
按語：
結(jié)節(jié)性癢疹中醫(yī)稱為“馬疥”，為疣狀結(jié)節(jié)性損害，是一種好發(fā)于小腿伸側(cè)的神經(jīng)精神障礙性皮膚病。本例患者病程長，證候復(fù)雜，舌淡胖，脈弦細，為素體陽氣虛弱，肝氣郁結(jié)；皮損以結(jié)節(jié)為主，瘙癢劇烈，舌苔薄黃膩，為肌膚濕熱瘀阻之征；陽虛則水濕不化，釀生濕熱，濕熱蘊久，煎灼津液而成瘀，加之肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣血不暢，故發(fā)為褐色結(jié)節(jié)。本例病機復(fù)雜，陽虛與濕熱并存，兼有肝郁。只有寒溫并用，補清兼施，方能切中病機。故治當益氣溫陽，清熱利濕，化瘀散結(jié)。首方用黃芪、桂枝溫通陽氣，溫陽而化濕，扶正而祛邪。正如《本草思辨錄》云：“桂枝所優(yōu)，在溫經(jīng)通脈，內(nèi)外證咸宜?！辈窈?、陳皮疏肝理氣，防風(fēng)、炒白術(shù)、生薏苡仁、白鮮皮祛風(fēng)除濕止癢，患者皮損以結(jié)節(jié)為主，用當歸、蜈蚣、全蝎化瘀通絡(luò)散結(jié)，《醫(yī)林纂要》曰蜈蚣可“入肝祛風(fēng)，入心散瘀，旁達經(jīng)絡(luò)，去毒殺蟲”，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認為“全蝎，其性雖毒，專善解毒，消除一切瘡瘍，與蜈蚣為伍藥，其力相得益彰也”。二診小腿皮損大部分消退，首診方加三棱、莪術(shù)加大活血逐瘀功效，加連翹解毒散結(jié)；三診時僅腰髖部密集結(jié)節(jié)，仍以益氣溫陽為主，加黃柏清熱祛濕，易全蝎為烏梢蛇通絡(luò)散結(jié)；四診皮損全部消退，舌紅，去桂枝、烏梢蛇，鞏固療效。
劉愛民教授用寒溫并用法治療結(jié)節(jié)性癢疹經(jīng)驗
結(jié)節(jié)性癢疹在臨床上又稱為結(jié)節(jié)性苔蘚，是一種以結(jié)節(jié)性損害并伴有瘙癢癥狀的慢性皮膚病。該病多以成年女性為主，發(fā)病部位則集中于四肢伸側(cè)與腰背等部位，尤其是雙小腿伸側(cè)最為多發(fā)。患者在發(fā)病后，主要表現(xiàn)出劇烈瘙癢，病情遷延難愈。西醫(yī)認為本病與神經(jīng)因素和免疫因素密切相關(guān)，精神心理因素、感染因素及某些系統(tǒng)性疾病也與本病的發(fā)病有一定關(guān)系。西醫(yī)目前治療方法多，療效不一，如系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、免疫抑制劑、沙利度胺等，局部使用激素軟膏、維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，窄譜UVB光療和PUVA治療等。本病頑固難愈，患者多為沉疴舊疾，是皮膚病臨床治療中的一大難題。
《諸病源候論》中的“馬疥”類似本病，并提出“凡瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，認為本病為風(fēng)入膜理，氣血相搏，正邪相爭，導(dǎo)致瘙癢?！蹲C治準繩》曰“ 夫疥癬者，皆由脾經(jīng)濕熱，及肺氣風(fēng)毒，客于肌膚所致也...二曰馬疥，隱起帶根，搔不知痛...”，認為本病與脾經(jīng)濕熱及肺經(jīng)風(fēng)毒有關(guān)。《醫(yī)宗金鑒》中提到“血疳形如紫疥瘡...證因風(fēng)熱閉腠理...”，認為本病為風(fēng)熱襲于腠理，化燥生風(fēng)而致?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為本病多由脾虛濕蘊，復(fù)感外邪風(fēng)毒；或由蚊蟲叮咬，毒邪內(nèi)侵，濕邪風(fēng)毒凝聚，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而致；或由情志失調(diào)，氣血不暢，脈絡(luò)阻滯，氣滯血瘀而致。
劉愛民教授在治療結(jié)節(jié)性癢疹時積累了豐富的經(jīng)驗，他認為本病除了神經(jīng)功能障礙以外，蚊蟲叮咬導(dǎo)致者也很多。在臨床辨治疾病時善于審證求機，透過疾病的表象來探究深層的病因病機，并結(jié)合個體差異進行治療，從而達到調(diào)節(jié)整體、改善相應(yīng)癥狀以及減少復(fù)發(fā)率的目的。劉愛民教授認為本病發(fā)生的核心病機為“濕熱瘀組”。 常分為“風(fēng)濕熱蘊結(jié)”、“濕熱瘀阻，衛(wèi)陽虛弱”、“濕熱瘀阻，陰津耗傷”、“濕熱搏結(jié)，肝氣亢旺”四型論治。本例患者屬于第二型和第四型的合證。結(jié)節(jié)性癢疹病機復(fù)雜，易于復(fù)發(fā)。治療相對困難。在臨床治療中，醫(yī)生多用苦寒清利之品，純實證者療效較好。而病程久者多屬虛實夾雜 ，其中陽虛與本病的發(fā)病密切相關(guān)?；颊呋蛩伢w陽氣虛衰，或過度服用苦寒之藥損傷其陽氣，或疾病遷延日久，損耗陽氣。陽氣虛衰，則濕熱難以清除，必須溫陽通陽與苦寒并用。導(dǎo)師時常告誡我們，對于久治不愈的頑固性疾病，辨證時不可拘泥于課本，應(yīng)詳審細查，精細辨證，洞悉病機，貼切用藥，則皆可愈也。
劉愛民
醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師
個人簡介：
劉愛民
二級教授
主任中醫(yī)師
醫(yī)學(xué)博士
博士研究生導(dǎo)師
河南省名中醫(yī)
國家自然基金評審專家
河南省干部保健局特聘專家
河南省中醫(yī)院皮膚科名譽主任
河南中醫(yī)藥大學(xué)皮膚性病研究所所長
中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會常委
中國民族醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會副會長
中國整形美容協(xié)會中醫(yī)美容分會副會長
中國中醫(yī)藥研究促進會皮膚性病分會副會長
河南省中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會主任委員
世中聯(lián)中藥養(yǎng)顏分會副理事長
日本九州大學(xué)皮膚科訪問學(xué)者
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